MRI鑒別交界性與惡性上皮性卵巢腫瘤

李勇愛，強金偉，馬風華，李海明，趙書會.復旦大學附屬金山醫(yī)院影像科，上海 0508；.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 000；.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 0009

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MRI鑒別交界性與惡性上皮性卵巢腫瘤

李勇愛1，強金偉1，馬風華2，李海明1，趙書會3
1.復旦大學附屬金山醫(yī)院影像科，上海 201508；2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科，上海 200011；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院放射科，上海 200092

【摘要】目的：探討交界性上皮性卵巢腫瘤（borderline epithelial ovarian tumor，BEOT）的常規(guī)MRI表現(xiàn)，明確MRI鑒別BEOT與惡性上皮性卵巢腫瘤（malignant epithelial ovarian tumor，MEOT）的價值。方法：回顧性分析經(jīng)手術和病理證實的67例BEOT患者的臨床及MRI資料，觀察腫瘤雙側(cè)性、大小、形態(tài)、邊界、囊實性分界、構型、乳頭或結(jié)節(jié)、信號、強化程度、同側(cè)卵巢顯示、腹膜種植灶及腹腔積液，并與69例MEOT的征象比較。結(jié)果：67例BEOT共86個腫瘤，平均大?。?3.0±6.7） cm，其中19例（28%）累及雙側(cè)卵巢；69例MEOT共98個病灶，平均大?。?.3±4.2） cm，其中29例（42%）累及雙側(cè)卵巢。兩組腫瘤大小和雙側(cè)性差異無統(tǒng)計學意義（P=0.864，P=0.095）。兩組腫瘤在形態(tài)、邊界和囊實性分界方面差異有顯著統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。BEOT多呈（類）圓形、邊界和囊實性分界清；而MEOT多呈分葉或不規(guī)則，邊界和囊實性分界不清。純囊性［9/86 （10%） vs. 1/98 （1%），P=0.007］、囊性為主伴贅生物［31/86 （36%） vs. 11/98 （11%），P＜0.001］、外生型乳頭或結(jié)節(jié)［23/86 （27%） vs. 7/98 （7%），P＜0.001）、分支乳頭［28/86 （33%） vs. 0/98 （0%），P＜0.001）、同側(cè)卵巢顯示［29/86 （34%） vs. 0/98 （0%），P＜0.001）5個征象在BEOT較MEOT多見，五者聯(lián)合診斷BEOT的靈敏度、特異度和準確率分別為84%、81%和82%。結(jié)論：MRI可顯示BEOT和MEOT不同的征象，有助于兩者鑒別。

【關鍵詞】卵巢癌；交界性卵巢腫瘤；磁共振成像；鑒別診斷

交界性上皮性卵巢腫瘤（borderline epithelial ovarian tumor，BEOT）是一種無間質(zhì)浸潤，但有細胞核增生與核異型性的低度惡性腫瘤，占上皮性卵巢腫瘤的15%～20%［1］。與惡性上皮性卵巢腫瘤（malignant epithelial ovarian tumor，MEOT）相比，BEOT發(fā)病年齡較低，預后較好，5年生存率達92%，明顯高于MEOT的35%［2-3］。對于有生育要求或希望保留卵巢功能的BEOT患者，可行保留生育能力的保守手術；而MEOT患者須行全面分期手術，并輔以術后化療。故術前準確的鑒別診斷將有助于制訂恰當?shù)闹委煼桨?，并可避免不必要的卵巢和子宮切除及再次手術，提高患者術后生活質(zhì)量。

由于腫瘤巨大，超聲和CT對鑒別BEOT與MEOT價值有限［4-5］。MRI具有非常好的組織分辨能力，可較好顯示BEOT的形態(tài)學特征［6-9］。但目前常規(guī)MRI用于鑒別BEOT與MEOT的研究較少，個別小樣本研究僅顯示了MRI有限的鑒別診斷價值［5］。本研究通過回顧性分析67例 BEOT和69例MEOT患者的臨床及MRI資料，旨在探討MRI鑒別BEOT與MEOT的價值，提高術前診斷準確率。

1 資料和方法

1.1 病例資料

收集2010—2014年于復旦大學附屬金山醫(yī)院和復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行MRI檢查，且經(jīng)手術和病理證實的 BEOT和MEOT患者136例。其中BEOT患者67例，年齡16～82歲，平均（38±14.6）歲；MEOT患者69例，年齡36～75歲，平均（56±8.4）歲。兩組患者年齡差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

1.2 檢查方法

使用1.5 T或3.0 T MR超導掃描儀（SIEMENS公司Symphony Avanto或Verio）和體部相控陣線圈。掃描前取出帶金屬的節(jié)育環(huán)，患者仰臥位，平靜呼吸。采用自旋回波序列，橫斷面T1WI及抑脂，T2WI及抑脂（TIRM法），矢狀面T2WI序列掃描。增強掃描包括橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI抑脂序列，動脈期和靜脈期雙期掃描。對比劑為釓噴酸葡胺（馬根維顯），劑量20 mL，注射速率2～3 mL/s。掃描層厚4～5 mm，層間距1.5 mm，矩陣256×256，視野340 mm，激勵次數(shù)4。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣至髂動脈分叉處，病灶巨大時擴大范圍掃描。

1.3 圖像分析

由2名從事體部影像的醫(yī)師共同閱片，意見不同時討論達成一致。觀察內(nèi)容：① 腫瘤的部位、大?。ㄗ畲髲剑?、形態(tài)、邊界、囊實性分界。② 腫瘤構型：分為完全囊性、囊性為主伴贅生物、囊實性和實性4類。③ 乳頭或結(jié)節(jié)的生長方式：分為內(nèi)生型、外生型和混合型；分支狀乳頭顯示。④ 信號：以鄰近子宮肌層為參照，分為低、等及高信號。⑤ 實性成分強化程度：測量增強動脈期、靜脈期病灶與髂腰肌信號強度，并計算其比值，腫瘤強化不均時選擇強化明顯區(qū)域進行測量，重復3次取平均值。BEOT和MEOT組分別獲61和85個腫瘤/髂腰肌強化比值（排除缺少標準動脈期或靜脈期掃描病例、純囊性和壁結(jié)節(jié)＜0.5 cm難以測量者，各25個和13個）。⑥ 腹腔積液：根據(jù)Bent等［6］標準分3級：腹腔積液僅限于子宮直腸窩為少量，上限高于子宮底部為大量，介于兩者之間為中等量。⑦ 同側(cè)卵巢是否顯示。⑧ 腹膜種植灶。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗比較兩組間患者年齡、病變最大徑、強化程度比值，采用Pearson Chi-square χ2檢驗比較兩組腫瘤雙側(cè)性、形態(tài)、邊界、囊實性分界、乳頭或結(jié)節(jié)的生長方式、信號、腹膜種植灶、腹腔積液，采用Fisher精確檢驗比較兩組腫瘤純囊性、分支乳頭結(jié)構和同側(cè)卵巢顯示的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 BEOT與MEOT的MRI形態(tài)學征象比較

67例BEOT患者共86個腫瘤，累及雙側(cè)卵巢19例（28%），最大徑1.5～36.0 cm，平均（13.0±6.7） cm。69例MEOT患者共98個腫瘤，累及雙側(cè)卵巢29例（42%），最大徑2.4～21.8 cm，平均（9.3±4.2） cm。兩組腫瘤雙側(cè)性和大小差異無統(tǒng)計學意義（P=0.095，P=0.846）。BEOT與MEOT的MRI形態(tài)學征象比較見表1，圖1～4。

2.2 BEOT與MEOT在形態(tài)、邊界和囊實性分界等方面的比較

兩組腫瘤在形態(tài)、邊界和囊實性分界方面差異有顯著統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。BEOT多呈（類）圓形、邊界清、囊實性分界清；而MEOT多分葉或不規(guī)則，邊界和囊實性分界不清明顯較BEOT多。BEOT表現(xiàn)為純囊性（10%）或囊性伴乳頭或結(jié)節(jié)（36%）明顯高于MEOT （分別為1%和11%）（P=0.007，P＜0.001）；BEOT表現(xiàn)為囊實性或?qū)嵭哉咻^MEOT略少見，差異無統(tǒng)計學意義。BEOT和MEOT的乳頭或結(jié)節(jié)均以內(nèi)生型為主，發(fā)生率相仿；外生型以BEOT多見（27% vs. 7%）；混合型以MEOT多見（42% vs. 7%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；分支乳頭僅見于BEOT （33%，P＜0.001）。同側(cè)卵巢顯示僅見于BEOT （34%，P＜0.001）。腹膜種植灶及大量腹腔積液多見于MEOT，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 BEOT與MEOT的MRI征象比較

圖1 右側(cè)卵巢交界性黏液性囊腺瘤MRI表現(xiàn)患者60歲，腹腔膨隆入院。右側(cè)卵巢交界性黏液性囊腺瘤，完全囊性。橫斷位（A）可見盆腔內(nèi)14.7 cm巨大囊性占位，邊界清（星號所示）。病灶內(nèi)一側(cè)可見蜂房（箭頭所示，B～D），諸房信號不等，囊內(nèi)未見明顯實性成分，部分分隔增厚。增強后可見蜂房囊壁明顯強化

圖2 左側(cè)卵巢交界性漿液性乳頭狀瘤MRI表現(xiàn)患者21歲，體檢發(fā)現(xiàn)，左側(cè)卵巢交界性漿液性乳頭狀瘤，囊性為主伴乳頭。橫斷位T1WI （A）、橫斷位和冠狀位T2WI （B和C）顯示左附件區(qū)囊性腫塊伴乳頭（白箭頭所示），囊液呈T1WI略高和T2WI高信號；囊內(nèi)乳頭呈T1WI和T2WI等信號，增強后（D）明顯強化（箭頭所示）；腫塊旁見正常形態(tài)卵巢（黑箭頭所示）

圖3 雙側(cè)卵巢交界性漿液性乳頭狀腫瘤MRI表現(xiàn)患者27歲，腹痛1個月，雙側(cè)卵巢交界性漿液性乳頭狀腫瘤，右側(cè)實性，左側(cè)囊實性。橫斷位 T1WI （A）、橫斷位和矢狀位T2WI抑脂（B和C）可見兩側(cè)附件區(qū)腫塊，右側(cè)呈T1WI等/T2WI高信號（白箭頭所示），中央可見正常結(jié)構卵巢（箭頭所示）；左側(cè)呈T1WI等高/T2WI高信號（黑箭頭所示）；兩側(cè)腫塊內(nèi)均可見典型分支乳頭結(jié)構，T2WI見低信號分支軸心，增強后（D）強化高于子宮（U），分支軸心呈弱強化

圖4 左側(cè)卵巢高級別漿液性腺癌MRI表現(xiàn)患者54歲，腹脹、腹痛1個月，左側(cè)卵巢高級別漿液性腺癌，實性。橫斷位T1WI （A）可見左附件區(qū)實性腫塊（白箭頭所示），形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見不規(guī)則壞死；增強后（B）可見腫塊強化低于子宮（U），其內(nèi)壞死區(qū)無明顯強化；矢狀位T2WI抑脂及T1WI抑脂增強（C和D）可見大網(wǎng)膜種植（黑箭頭所示）

2.3 BEOT與MEOT在T1WI、T2WI 序列和動脈期強化比值方面的比較

在T2WI序列，兩組腫瘤實性成分以等及低信號為主，高信號區(qū)在MEOT更常見（14% vs. 33%，P=0.019）；在T1WI抑脂序列，囊性成分高信號BEOT較MEOT多見（56% vs. 31%，P=0.006）。兩組腫瘤動脈期強化比值差異無統(tǒng)計學意義；靜脈期強化比值BEOT高于MEOT（［0.99～2.54 （1.73±0.38） vs. 0.71～3.33 （1.56±0.53）］，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。

完全囊性、囊性伴乳頭或結(jié)節(jié)、外生型乳頭或結(jié)節(jié)、分支乳頭結(jié)構、同側(cè)卵巢顯示5個征象在BEOT較MEOT多見，診斷BEOT的靈敏度、特異度和準確率分別為90%、56%和57%，74%、61%和70%，77%、59%和70%，100%、63%和69%，100%、63%和69%，五者聯(lián)合診斷BEOT的靈敏度、特異度和準確率分別為84%、81%和82%。

3 討 論

BEOT在生長方式和組織病理學特征方面介于良性與明顯惡性的同類腫瘤之間，無間質(zhì)浸潤，預后比臨床分期相同的卵巢癌好，但可發(fā)生腹膜種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也稱為低度惡性腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的4%～14%。BEOT平均發(fā)病年齡約38歲，比MEOT平均發(fā)病年齡提前10～15歲。BEOT患者臨床癥狀與MEOT類似，以腹脹、腹痛、腹部增大、尿急或尿頻等特異性癥狀為主，也可無癥狀；血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）可升高，幅度較MEOT略低，但不可作為獨立判斷腫瘤類型和侵襲性的指標［10-11］。

本組資料表明，雖然BEOT平均直徑更大，雙側(cè)發(fā)生率較MEOT低，但差異無統(tǒng)計學意義。以往研究顯示，BEOT腫瘤的構型可分為4種［6，8-9］：完全囊性、囊性為主伴贅生物、囊實性和實性。本研究顯示，純囊性和囊性伴乳頭或結(jié)節(jié)表現(xiàn)主要見于BEOT （46%），囊實性和實性表現(xiàn)在BEOT與MEOT間無顯著差異。BEOT多呈（類）圓形，邊界和囊實性間分界清。MEOT多呈分葉狀或不規(guī)則，邊界和囊實性分界不清。

乳頭或結(jié)節(jié)生長方式不一，可為單純內(nèi)生或外生型，也可為內(nèi)生和外生混合型生長。BEOT 和MEOT的乳頭或結(jié)節(jié)均以內(nèi)生型為主，分別為56%及50%，但單純外生型以BEOT多見，而混合型以MEOT多見。研究顯示［4-5，12-13］，乳頭或結(jié)節(jié)數(shù)目越多，實性成分越小，則BEOT的可能性越大。本研究未計數(shù)乳頭和測量實性成分的大小。有文獻報道［8］實性成分內(nèi)樹枝狀T2WI低信號為漿液性BEOT的特異性征象，病理上為纖維分支軸心。本研究28個（33%）病灶可見分支乳頭，病理類型均為BEOT。

兩組腫瘤實性成分T2WI上等低信號在BEOT 較MEOT多見（86% vs. 67%，P=0.019），考慮與交界性腫瘤中纖維成分較多，而惡性腫瘤中腫瘤血管較多有關［14］。囊性成分T1WI上含高信號在BEOT較MEOT多見（56% vs. 31%，P=0.006）。Bent等［6］認為，T1WI高信號對應囊內(nèi)出血及黏液，見于50%的黏液性BEOT。Zhao等［8］研究顯示，BEOT的實性成分壞死、出血較少，囊性成分內(nèi)未見出血，故推測兩組腫瘤的囊液蛋白含量差異導致了T1WI信號的不同。

注射對比劑增強后掃描，兩組腫瘤實性成分呈中度或明顯強化為主，乳頭的顯示優(yōu)于平掃序列，尤其是較小乳頭僅在增強時顯示。本研究顯示兩組腫瘤動脈期強化比值無顯著差異，而靜脈期強化比值在BEOT較MEOT高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。原因可能是MEOT新生血管豐富，管壁通透性高，強化雖較明顯，但對比劑流出較快；而BEOT纖維成分較多，對比劑流出較慢。Thomassin-Naggara等［15-16］的小樣本動態(tài)增強研究顯示，BEOT的時間-強度曲線呈Ⅱ型曲線（緩升平臺型），MEOT呈Ⅲ型曲線（速升平臺型）；BEOT的曲線強化峰值和最大斜率明顯低于MEOT，與本研究結(jié)果并不一致，需進一步行大樣本動態(tài)增強掃描研究。

29個（34%） BEOT可見同側(cè)卵巢，其中61%卵巢位于腫塊中央，其余39%位于腫瘤一側(cè)。卵巢可見正常結(jié)構，但變形扭曲，卵巢周圍為分支乳頭狀實性腫塊［1］，為腫瘤起源于卵巢表面上皮并呈外生型生長所致。MEOT均未見同側(cè)卵巢結(jié)構，考慮與惡性腫瘤呈侵襲性生長，對卵巢實質(zhì)侵犯較大有關。

BEOT多為早期病變，雖可發(fā)生腹膜種植，但發(fā)生率明顯低于MEOT （10% vs. 64%）。MEOT患者就診時多為晚期，多數(shù)已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，尤其易侵犯子宮，且可形成網(wǎng)膜餅，易于兩者鑒別［17］。

是否有腹腔積液及腹腔積液量常被用作經(jīng)驗性判斷腫瘤良惡性的指標，但有文獻［5，18］認為是否存在腹腔積液難以鑒別交界性與惡性卵巢腫瘤。本研究分別有49% BEOT及64% MEOT患者合并腹腔積液，無統(tǒng)計學差異。雖然MEOT更易產(chǎn)生大量腹腔積液，但因發(fā)生率較低，無法作為有效的鑒別診斷指標。

綜上所述，BEOT有價值的征象包括患者年齡較小、腫瘤呈（類）圓形、邊界和囊實性分界清、純囊性或囊性伴乳頭或結(jié)節(jié)、外生型乳頭或結(jié)節(jié)、分支乳頭、同側(cè)卵巢可見。而傾向于MEOT的征象包括患者年齡較大、腫瘤不規(guī)則或分葉狀、邊界不清、囊實性分界不清、混合型生長乳頭或結(jié)節(jié)、腹膜種植灶、大量腹腔積液。MRI可顯示兩類腫瘤的形態(tài)學特征，有助于鑒別。

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MRI features for differentiating borderline from malignant epithelial ovarian tumors

LI Yong’ai1， QIANG Jinwei1， MA Fenghua2， LI Haiming1， ZHAO Shuhui3（1. Department of Radiology， Jinshan Hospital， Fudan University，Shanghai 201508， China； 2. Department of Radiology， Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University，Shanghai 200011， China； 3. Department of Radiology， Xinhua Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200092， China）

Correspondence to： QIANG Jinwei E-mail： dr.jinweiqiang@163.com

【Abstract】Objective： To investigate MRI features of borderline epithelial ovarian tumors （BEOTs） and to differentiate BEOT from malignant epithelial ovarian tumors （MEOTs）. Methods： The clinical and MRI data of 67 patients with BEOT and 69 patients with MEOT proven by surgery and pathology were reviewed retrospectively. MRI features including bilaterality， size， shape，margin， cystic-solid interface， configuration， papilla or nodule， signal， enhancement， presence of ipsilateral ovary， peritoneal implants and ascite were analyzed. Results： There were 67 BEOT patients with 86 tumors ［mean size of （13.0±6.7） cm］， and bilateral ovaries were involved in 19 cases. There were 69 MEOT patients with 98 tumors ［（9.3±4.2） cm］， and bilateral ovaries were involved in 29 cases. There were no significant differences in size and bilaterality between the two groups. There were significant differences in shape， margin and clear cystic-solid interface （all P＜0.00 1） between the two groups. BEOT frequently presented as round or oval shape， clear margin and cystic-solid interface. In contrast， MEOT often demonstrated the lobulated or irregular shape， unclear margin and unclear cystic-solid interface. Purely cystic papilla or nodules ［9/86 （10%） vs. 1/98 （1%）， P=0.007］， predominantly cystic papilla or nodules ［31/86 （36%） vs. 11/98 （11%）， P＜0.001］， exophytic papilla or nodules ［23/86 （27%） vs. 7/98 （7%）， P＜0.001］， branching papilla ［28/86 （33%） vs. 0/98 （0%）， P＜0.001］ and presence of ipsilateral ovary ［29/86 （34%） vs. 0/98 （0%）， P＜0.001］ were found more frequently in BEOT than in MEOT. The combination of these five features yielded a sensitivity， specificity and accuracy of 84%， 81% and 82%. Conclusion： MRI can manifest different morphological features between BEOT and MEOT， and help todistinguish BEOT from MEOT.

【Key words】Ovarian cancer； Borderline ovarian tumor； Magnetic resonance imaging； Differential diagnosis

中圖分類號：R445.2

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2016）01-0060-06

基金項目：國家自然科學基金項目（No：81471628）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術推廣項目（No：2013SY075）；上海市醫(yī)學重點建設專科（No：ZK2015A05）。

通信作者：強金偉 E-mail：dr.jinweiqiang@163.com

收稿日期：（2016-03-01）