原發(fā)高血壓老年患者低舒張壓對(duì)心臟舒張功能的影響

張?zhí)硖?，張瀟怡，趙紫薇，孫光，牛一蒙，林杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院老年心血管科，沈陽(yáng)110001；2.第96期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽(yáng)110122）

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原發(fā)高血壓老年患者低舒張壓對(duì)心臟舒張功能的影響

張?zhí)硖?，張瀟怡2，趙紫薇1，孫光1，牛一蒙1，林杰1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院老年心血管科，沈陽(yáng)110001；2.第96期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽(yáng)110122）

摘要目的探討原發(fā)高血壓老年患者低舒張壓現(xiàn)象的相關(guān)因素及其與左心舒張功能的相關(guān)關(guān)系。方法選取2014年7月至2015年7月我院就診的原發(fā)性高血壓老年患者84例，以24 h平均舒張壓（24 h DBP）＜60 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)分為舒張壓正常組（NDBP組，51例）、低舒張壓組（L-DBP組，33例），比較2組患者一般資料及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心臟超聲及組織多普勒檢查指標(biāo)。結(jié)果L-DBP組患者平均年齡，高血壓病程，高血壓Ⅲ級(jí)發(fā)生率，糖尿病、冠心病、缺血性腦血管病、舒張性心功能不全發(fā)生率均高于N-DBP組（均P＜0.05）；L-DBP脈壓較N-DBP組顯著增大（P＜0.01），非杓型血壓比例增加（P＜0.05）；L-DBP組左心房?jī)?nèi)徑、室間隔厚度、左心室質(zhì)量指數(shù)、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張晚期二尖瓣血流速度比值，舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的比值及E峰減速時(shí)間均高于N-DBP組（均P＜0.05），而二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)鋒速較N-DBP組降低（P＜0.01）；1ogistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、冠心病是低舒張壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）；年齡、24 h平均收縮壓、低舒張壓、脈壓、非杓型血壓是舒張性心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。結(jié)論老年高血壓患者合并多種基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)低舒張壓；低舒張壓與心臟功能結(jié)構(gòu)相關(guān)，特別與心臟舒張功能損害密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞老年；原發(fā)性高血壓；低舒張壓；舒張功能；相關(guān)分析

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我國(guó)60歲以上老年人的高血壓患病率約50%，高血壓成為我國(guó)老年人群心腦血管病發(fā)病死亡最重要的危險(xiǎn)因素。根據(jù)《2010版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［1］，收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg定義為單純收縮期高血壓（iso1atedsysto1ic hypertension，ISH）。老年高血壓患者ISH發(fā)生率較高，達(dá)60%以上，隨年齡的增加而增加［2］，并與卒中、心血管疾病的發(fā)病率及死亡率相關(guān)［3］。舒張性心力衰竭（diasto1ic heart fai1ure，DHF）是一組具有心力衰竭癥狀和體征，以心室射血分?jǐn)?shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究［4］證實(shí)老年舒張壓＜60 mmHg增加心腦血管不良事件發(fā)生。本研究通過(guò)分析老年原發(fā)高血壓低舒張壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓及舒張功能指標(biāo)，探討老年高血壓患者低舒張壓對(duì)心臟舒張功能的影響及臨床意義。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月至2015年7月因冠心病、糖尿病、缺血性腦血管病等原因在我院老年心血管內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓患者84例。均符合《2010版老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，舒張壓正常（N-DBP組）患者51例，低舒張壓（L-DBP組）患者33例。并根據(jù)2014年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》［5］判斷患者是否存在舒張性心功能不全。排除患有繼發(fā)性高血壓病，心律失常，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，風(fēng)濕性心臟病，瓣膜病，心肌病、肺心病、重度貧血、痛風(fēng)，甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重肝腎疾病等患者。

1.2方法

1.2.124 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法：患者入院后第2天接受監(jiān)測(cè)，采用美國(guó)SunTech Oscar2型動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)包括24 h平均收縮壓（24 h mean systo1ic b1ood pressure，24 h SBP）及24 h平均舒張壓（24 h mean diasto1ic b1ood pressure，24 h DBP）、晝間平均收縮壓（day mean systo1ic b1ood pressure，dSBP）及晝間平均舒張壓（day mean diasto1ic b1ood pressure，dDBP）、夜間平均收縮壓（night mean diasto1ic b1ood pressure，nSBP）及夜間平均舒張壓（night mean diasto1ic b1ood pressure，nDBP）。以24 h舒張壓＜60 mmHg為低舒張壓。根據(jù)所得數(shù)據(jù)計(jì)算24 h血壓負(fù)荷（b1ood pressure 1oad，BPL）、脈壓（pu1se pressure，PP），判定血壓晝夜節(jié)律。計(jì)算夜間血壓下降率（night time b1ood pressure decrease rate，NBPRR）：NBPRR=（晝間血壓均值-夜間血壓均值）/晝間血壓均值×100%。以NBPRR＞10%為杓型高血壓［1］。

1.2.2超聲心動(dòng)圖：常用GE vividE9彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，探頭為M5S，頻率1.7～3.3 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)師采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行測(cè)量，每個(gè)參數(shù)連續(xù)測(cè)量3次取平均值。（1）取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（1eft atria1 diameter，LAD）、左心室后壁厚度（1eft ventricu1ar posterior wa11 thickness，LVPWd）、室間隔厚度（interventricu-1ar septa1 thickness，IVSd），左心室舒張末內(nèi)徑（1eft ventricu1ar end diasto1ic diameter，LVEDd），根據(jù)Devereux公式，左心室質(zhì)量（1eft ventricu1ar mass，LVM）= 1.04×［（LVEDd+IVSd+LVPWd）3-LVEDd3］-13.6，左心室質(zhì)量指數(shù)（1eft ventricu1ar mass index，LVMI）=左心室質(zhì)量/人體表面積。（2）在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谘麂h速（ear1y diasto1ic transmitra1 inf1ow ve1ocity，E），舒張晚期血流鋒速（1ate diasto1ic transmitra1 inf1ow ve1ocity，A），E峰減速時(shí)間（E peak dece1eration time，EDT），計(jì)算E/A值；利用改良Simpson單平面法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricu1ar ejection fraction，LVEF）。（3）組織多普勒測(cè)定，在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，將取樣容積分別置于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)壁和室間隔基底部，用心肌組織多普勒成像測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)鋒速（ear1y diasto1ic mitra1 annu1us ve1ocity，TDIe′），計(jì)算比值（E/e′）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用1ogistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者基本情況比較

L-DBP組患者年齡、高血壓病程、高血壓Ⅲ級(jí)發(fā)生率，糖尿病、冠心病、缺血性腦血管病、舒張性心功能不全發(fā)生率均顯著高于N-DBP組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2組患者24 h、日間、dSBP及收縮壓負(fù)荷均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；L-DBP組脈壓較N-DBP組增大（P＜0.01），非杓型血壓比例增加（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.32組患者心臟超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

L-DBP組LAD、IVSd、LVMI顯著高于N-DBP組，TDIe′顯著低于N-DBP組（均P＜0.01），E/A、E/e′及EDT高于N-DBP組（均P＜0.05）；而LVEF、LVPWd 及LVEDd 2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1　2組基本情況比較Tab.1 Basic conditions of clinical comparison

表2　2組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)Tab.2 24 hours ambulatory blood pressure monitoring indicators

表3　2組患者心臟超聲指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of echocardiographic indexes of the 2 groups

2.4舒張壓的相關(guān)因素分析

1ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、冠心病是低舒張壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5影響心臟舒張功能的相關(guān)因素分析

多因素1ogistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、24 h SBP、低舒張壓、脈壓、非杓型血壓是舒張性心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

3　討論

老年高血壓具有顯著特點(diǎn)：收縮壓增高舒張壓降低，脈壓增大；血壓波動(dòng)大，易出現(xiàn)體位性低血壓，晝夜節(jié)律異常；常伴發(fā)多種疾病且較嚴(yán)重，靶器官損害顯著；難治性高血壓的比例高且具有顯著的臨床危害［6］。近年來(lái)多項(xiàng)權(quán)威指南［7-8］指出舒張壓不宜過(guò)低，80～85 mmhg是合適安全的控制目標(biāo)范圍。

本研究中，L-DBP組LAD、IVSd、LVMI、E/A、E/ e′及EDT均高于N-DBP組，而EDT低于N-DBP組，提示L-DBP組患者心肌重構(gòu)更加顯著，心肌舒張功能減退更加明顯。高血壓左心室后負(fù)荷增加，可導(dǎo)致左心室肥厚，心肌順應(yīng)性下降僵硬度增加，快速充盈受限，導(dǎo)致心室充盈量減小，充盈壓增高，心搏量降低，進(jìn)而出現(xiàn)心室舒張功能減退，充盈受損［9］。心臟本身結(jié)構(gòu)改變被認(rèn)為是舒張功能不全發(fā)展的病理基礎(chǔ)，是引發(fā)心臟舒張功能不全的重要原因［10］。

1ogistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、冠心病為低舒張壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡、24 h SBP、脈壓、低舒張壓、非杓型血壓為高血壓合并心臟舒張功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年高血壓患者低舒張壓的最主要機(jī)制為大動(dòng)脈硬化及其導(dǎo)致的血管順應(yīng)性下降［11］，除此之外，還與患者健康狀況差、合并多種慢性疾病、低舒張壓導(dǎo)致舒張期冠狀動(dòng)脈的血流灌注減少、心血管事件的發(fā)生率增加相關(guān)［12］。年齡是舒張功能減退不可避免的原因，此外，舒張壓過(guò)低導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，加劇心肌缺血；高血壓左心室肥厚使心肌耗氧量增多，明顯減弱冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張能力，使其對(duì)低舒張壓更加敏感［13］；心肌缺血導(dǎo)致的慢性心肌重構(gòu)加重舒張功能不全。

綜上所述，老年高血壓患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，更易出現(xiàn)舒張壓降低、脈壓增加和非杓型高血壓；舒張壓降低均與心臟功能結(jié)構(gòu)相關(guān)，特別與心臟舒張功能損害密切相關(guān)。因此老年低舒張壓現(xiàn)象應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，防止心功能惡化及靶器官損害。

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表4　舒張壓影響因素的多因素logisitic回歸分析Tab.4 Multiple logistic regression of DBP affecting factors

表5　舒張性心功能不全影響因素的多因素logisitic回歸分析Tab.5 Multiple logistic regression of DHF affecting factors

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（編輯武玉欣）

Influenceof Low Diastolic Pressureon Diastolic Functionin Elderly Patientswith Primary Hypertension

ZHANGTiantian1，ZHANGXiaoyi2，ZHAOZiwei1，SUNGuang1，NIUYimeng1，LINJie1
（1.Departementof Geriatric Cardio1ogy，The First Hospita1，China Medica1 University，Shenyang110001，China；2.The96th C1ass，F(xiàn)acu1tyof C1inica1 Medicine，China Medica1 University，Shenyang110122，China）

AbstractObjective Toexp1orethere1atedfactorsof1owdiasto1icb1oodpressure（DBP）anddiasto1icfunctionof1eftheart.Methods Atota1of 84 cases of primary hypertension patients admitted in our hospita1 during Ju1y 2014 -Ju1y 2015 were recruited for the study. According to the 24 h mean diasto1ic b1ood pressure（24 h DBP）＜60 mmHg，the patients were divided into two groups with 51 case in norma1-DBP group and 33 case in 1ow-DBPgroup.A11patientstake24hambu1atoryb1oodpressuremonitoring，cardiacu1trasoundandtissuedopp1erimaging.Results Averageage，duration of hypertension，the incidence of hypertension 1eve1Ⅲ，coronary heart disease（CHD），diabetes me11itus（DM），ischemic cerebra1 vascu-1ar disease（ICVD）and diasto1ic heart fai1ure（DHF）in 1ow-DBP group was significant1y higher than norma1- DBP group（a11 P＜0.05）. In pu1se pressure（PP）and the incidence of non-dipper hypertension，1ow-DBP Group was higher than norma1-DBP group（a11 P＜0.05）. The 1eft atria1 diameter（LAD），interventricu1arsepta1thickness（IVSd），1eftventricu1armassindex（LVMI），ear1y diasto1ic transmitra1 inf1owve1ocityto1ate diasto1ictransmitra1inf1owve1ocity（E/A），ear1y diasto1ic transmitra1 inf1owve1ocitytoear1ydiasto1icmitra1annu1usve1ocity（E/e′）and Epeakdece1-eration time（EDT）is higher in Low-DBP Group than norma1-DBP Group.（a11 P＜0.05）. Whi1e ear1y diasto1ic mitra1 annu1us ve1ocity（TDIe′）is significant1y reduced（P＜0.01）. Logistic regression ana1ysis showed that：Age，CHD，DM were the independent risk factors to 1ow DBP（a11 P＜0.05）. Age，24 h mean systo1ic b1ood pressure（24 h SBP），1ow DBP，PP，non-dipper hypertension were the independent risk factors for DHF（a11 P＜0.05）. Conclusion Lower DBP is easy appeared in e1der1y patients with hypertension combined a variety of basic diseases. The 1ower DBP is associatedwithcardiacfunctionandstructure，especia11yc1ose1yre1atedtothecardiacdiasto1icfunctiondamage.

Keywordse1der1y；1ower diasto1ic b1ood pressure；diasto1ic function；corre1ation ana1ysis

中圖分類(lèi)號(hào)R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）06-0514-04

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.009

基金項(xiàng)目：遼寧省教育廳高?？蒲杏?jì)劃（L2010593）

作者簡(jiǎn)介：張?zhí)硖穑?985 -），女，醫(yī)師，碩士.

通信作者：林杰，E-mai1：pama1awu@sina.cn

收稿日期：2016-01-11