單、雙極電凝在宮頸錐形切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

苗欣欣，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng)110004）

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單、雙極電凝在宮頸錐形切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

苗欣欣，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng)110004）

摘要目的探討單、雙極電凝在宮頸錐形切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2009年6月至2013年10月期間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受改良法普通單、雙極電凝行宮頸錐形切除術(shù)的105例患者（電刀組）的臨床資料，隨機(jī)選取同期92例冷刀宮頸錐切患者（冷刀組）進(jìn)行比較。結(jié)果電刀組手術(shù)時(shí)間短于冷刀組［（14.3±7.4）min和（45.0±11.2）min，P＜0.01］，術(shù)中出血量少于冷刀組［（6.0±4.2）mL和（62.0±16.2）mL，P＜0.01］，錐高及手術(shù)前后的病理符合率與冷刀組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［（23.2±3.1）mm和（21.2±4.1）mm，P＞0.05；66.7%和66.3%，P＞0.05］。電刀組無(wú)術(shù)后發(fā)熱、出血及宮頸粘連病例（冷刀組不詳），切緣熱損傷范圍較小，不影響病理診斷，術(shù)后宮頸成型效果好，術(shù)后12個(gè)月治愈率為92.4%。結(jié)論經(jīng)過(guò)操作技巧改良后，普通電刀宮頸錐形切除不影響病理結(jié)果，應(yīng)用單、雙極電凝行宮頸錐形切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、切除深度足夠及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能獲得很好的宮頸成型效果及治療效果。

關(guān)鍵詞宮頸上皮內(nèi)瘤變；普通電刀；雙極電凝；宮頸錐形切除術(shù)

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目前，高頻電波刀電圈切除術(shù)（1oop e1ectrosurgica1 excision procedure，LEEP）和宮頸冷刀錐形切除術(shù)（co1d-knife conization，CKC）已廣泛應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervica1 intraepithe1ia1 neop1asia，CIN）的診治［1-2］。CKC療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥較多；LEEP術(shù)后并發(fā)癥較少，但因其線(xiàn)圈深度一般為1.5～2.0 cm，有學(xué)者對(duì)其切除范圍提出質(zhì)疑［3-4］。本研究擬探討應(yīng)用普通單、雙極電凝進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)的可行性、技術(shù)要點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2009年6月至2013年10月間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二微創(chuàng)婦科病房收治的105例接受改良法普通單、雙極電凝進(jìn)行宮頸錐形切除術(shù)患者（電刀組）的臨床資料。全部手術(shù)均由趙福杰教授完成，全部病例術(shù)前均行宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytot1ogic test，TCT）、人乳頭瘤病毒（human papi11oma virus，HPV）DNA基因分型檢測(cè)及陰道鏡下多點(diǎn)活檢，其中包括CINⅢ91例（包括CINⅡ～Ⅲ和原位癌）及可疑早期浸潤(rùn)癌14例。隨機(jī)選取我院同期冷刀宮頸錐切患者（冷刀組）92例。術(shù)前2組患者的病理結(jié)果無(wú)明顯差異，手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備一致，年齡、月經(jīng)、生育情況無(wú)明顯差異（P＞0.05）?；颊咂骄挲g39. 6歲（23～66歲），其中≤30 歲32例，＞30～40歲65例，＞40～50歲80例，＞50歲20例。

1.2手術(shù)指征

陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢結(jié)果為CINⅢ或可疑鏡下早期浸潤(rùn)癌要求保留子宮或保留生育功能者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1器械：高頻電刀采用Force FX（美國(guó)Va11ey1ab公司），頻率0.5 MHz，電凝功率設(shè)定為45 W，工作模式為噴凝，雙極電凝鉗電凝功率設(shè)定為60 W。

1.3.2手術(shù)方法：電刀組患者暴露宮頸，宮頸表面涂碘，將單極電刀頭端0.5 cm人為彎曲30°以便于錐形切割，將碘不著色區(qū)外≥0.5 cm處設(shè)為切緣，宮頸鉗固定宮頸后以噴凝輸出環(huán)形切開(kāi)宮頸表面，并以宮頸內(nèi)口為中心環(huán)形錐形切入，確保切除組織錐體深達(dá)2～2.5 cm，于標(biāo)本3點(diǎn)鐘方位處切開(kāi)做病理方位標(biāo)記。宮頸管內(nèi)留置Fo1ey尿管48 h以免宮頸管斷端粘連。冷刀組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)面用0號(hào)可吸收線(xiàn)連續(xù)折疊縫合止血。

1.3.3術(shù)后處理：靜脈使用抗生素3 d；術(shù)后48 h拔除宮頸管內(nèi)留置的Fo1ey尿管。如錐切組織石蠟病理結(jié)果未超過(guò)鏡下早期浸潤(rùn)，則結(jié)束治療進(jìn)入隨訪。如病理結(jié)果超過(guò)早期浸潤(rùn)，則根據(jù)具體情況再次手術(shù)，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍。

1.4術(shù)后隨訪

術(shù)后1～3個(gè)月每個(gè)月隨訪宮頸創(chuàng)面愈合情況，建議3個(gè)月內(nèi)禁止性生活。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮頸TCT，6個(gè)月后第2次復(fù)查，以后每半年復(fù)查宮頸TCT，必要時(shí)行陰道鏡檢查并活檢，異常者為病變持續(xù)存在。

1.5記錄指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間以手術(shù)室麻醉師記錄為準(zhǔn)；由于出血很少，有些病例幾乎無(wú)出血，因而出血量按紗布所蘸的少量血液面積進(jìn)行估算（失血量≈血濕面積，即1 cm2折合1 mL血量）；切除錐體高度為標(biāo)本的實(shí)測(cè)值；術(shù)后出現(xiàn)體溫≥38.5℃為術(shù)后發(fā)熱；術(shù)后創(chuàng)面脫痂出血超過(guò)月經(jīng)量需處理止血者為術(shù)后出血病例；術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)血排出困難致痛經(jīng)或?qū)m頸外口有粘連變形為宮頸粘連狹窄；記錄術(shù)后1、2及3個(gè)月宮頸愈合情況；手術(shù)前、后病理學(xué)診斷最高級(jí)別作為最后診斷；隨機(jī)選取記錄13例病例12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)鐘處切面及其深部組織的改變及熱損傷范圍，出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)改變、細(xì)胞質(zhì)拉長(zhǎng)及核流出、胞質(zhì)間融合、核染色質(zhì)模糊、核膨脹、胞質(zhì)起泡、核皺縮中任何一種情況則認(rèn)為組織受到熱損傷［5］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組間計(jì)量資料均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥

電刀組和冷刀組的手術(shù)時(shí)間分別為（14.3±7.4）min和（45.0±11.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；電刀組和冷刀組的術(shù)中出血量分別為（6.0± 4.2）mL和（62.0±16.2）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；電刀組和冷刀組的錐高分別為（23.2±3.1）mm和（21.2±4.1）mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；電刀組無(wú)術(shù)后發(fā)熱病例，無(wú)術(shù)后出血及宮頸粘連狹窄病例，冷刀組術(shù)后隨訪結(jié)果不詳。

2.2錐形切除術(shù)后病理情況及組織熱損傷情況

電刀組105例患者中，手術(shù)前后的病理符合率為66.7%（表1），無(wú)切緣陽(yáng)性病例，其中2例因術(shù)后病理結(jié)果為ⅠA2期行根治性子宮切除術(shù)，其余患者因年齡、生育要求、隨診條件等選擇密切隨診。冷刀組92例患者中，手術(shù)前后的病理符合率為66.3%，與電刀組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)行切緣及周?chē)M織熱損傷觀察的病例中，所有組織切緣均可見(jiàn)熱損傷改變，但熱損傷程度較輕，除其中1 例12點(diǎn)鐘方向熱損傷范圍達(dá)錐寬的1/4（表現(xiàn)為上皮缺失，此病例患者宮頸萎縮，錐寬15 mm），其余無(wú)大面積上皮缺失及組織解剖結(jié)構(gòu)破壞，不影響對(duì)組織的病理診斷，在13例患者的52塊組織中，平均熱損傷范圍為0.7 mm，除12點(diǎn)鐘方向外，平均熱損傷范圍為0.5 mm，12點(diǎn)鐘方向平均熱損傷范圍1.2 mm（表2）。

表1　電刀組術(shù)前病理與術(shù)后病理結(jié)果比較（n）Tab.1 Comparison of histopathological results of general electrosurgical knife group（n）

2.3手術(shù)效果

術(shù)后1個(gè)月宮頸愈合面30%～80%，中位愈合面60%；術(shù)后2個(gè)月宮頸愈合面50%～90%，中位愈合面80%；術(shù)后3個(gè)月宮頸愈合面80%～100%，中位愈合面100%，所有病例均達(dá)到良好的宮頸成型效果（圖1～3）。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查T(mén)CT，正常者占97例，治愈率為92.4%。

表2　電刀組13例病例切緣熱損傷情況Tab.2 Conditions of the 13 observed cases in general electrosurgical knife group

3　討論

CKC是診斷及治療宮頸病變的傳統(tǒng)術(shù)式。該術(shù)式對(duì)標(biāo)本切緣無(wú)影響、切除范圍足夠，保證了病理診斷的準(zhǔn)確性，優(yōu)勢(shì)無(wú)可替代，但術(shù)后感染、術(shù)中、術(shù)后出血及宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率較高［6］。90年代出現(xiàn)的LEEP術(shù)操作簡(jiǎn)便且并發(fā)癥少，但有學(xué)者對(duì)其切除范圍提出質(zhì)疑。

圖1　術(shù)后1個(gè)月宮頸創(chuàng)面愈合情況Fig.1 The healing condition of cervix at 1 month after conization

圖2　術(shù)后2個(gè)月宮頸創(chuàng)面愈合情況Fig.2 The healing condition of cervix at 2 months after conization

圖3　術(shù)后3個(gè)月宮頸創(chuàng)面愈合情況Fig.3 The healing condition of cervix at 3 months after conization

由于電流及熱輻射對(duì)組織可產(chǎn)生熱損傷，宮頸錐切術(shù)中使用普通電刀被認(rèn)為會(huì)影響病理診斷。本研究改良了普通電刀應(yīng)用于宮頸錐切時(shí)的技巧，要點(diǎn)如下：進(jìn)行滑動(dòng)錐形切割，每次切割組織深度不超過(guò)1 mm，長(zhǎng)度控制在0.5～0.7 mm，噴凝電極在切割部位組織表面滑動(dòng)時(shí)間不超過(guò)2 s。由于噴凝的能量作用于組織的表面，以及每次滑動(dòng)切割時(shí)間不超過(guò)2 s，有效地避免了電凝切割時(shí)對(duì)附近組織的熱傳導(dǎo)。術(shù)后對(duì)切除標(biāo)本切緣及周?chē)M織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示切緣及周?chē)M織的熱損傷程度較輕，無(wú)大面積上皮缺失及組織解剖結(jié)構(gòu)破壞，不影響病理診斷，平均熱損傷范圍為0.7 mm，除12點(diǎn)鐘方向外，平均熱損傷范圍為0.5 mm，這可能與每次操作切入點(diǎn)均為12點(diǎn)鐘方向，致使電刀與組織接觸時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。提示操作的切入點(diǎn)應(yīng)與可疑最重病變方向相反，可減少對(duì)最終病理結(jié)果的影響。本研究中，1例12點(diǎn)鐘方向熱損傷范圍達(dá)3.2 mm，此例患者宮頸萎縮，直徑只有15 mm，提示行電刀宮頸錐切時(shí)切割的組織過(guò)小，會(huì)導(dǎo)致操作難度增加、速度減慢、熱損傷范圍增大，但只要保證足夠的切除范圍（碘不著色區(qū)外0.5 cm），就不會(huì)影響病理結(jié)果。

CKC雖然對(duì)標(biāo)本切緣無(wú)影響，但若出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后出血，則處理很棘手。本研究中，電刀組患者無(wú)因術(shù)中止血困難而需縫合止血的病例，平均出血量為6 mL，與冷刀組（62 mL）相比，大大較少。操作要點(diǎn)如下：錐切中遇到小出血點(diǎn)時(shí)采用瞬間點(diǎn)凝止血，如術(shù)后依然有個(gè)別部位出血，則采用雙極電凝局部創(chuàng)面止血。雙極電凝能使組織凝固的區(qū)域僅局限于尖銳的雙極電凝鉗之間，具有止血確切、創(chuàng)面恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，雖然在術(shù)后7～10 d會(huì)出現(xiàn)結(jié)痂脫落出血，但均為少量，無(wú)需處理而止血。

本研究中，所有患者均為高級(jí)別CIN（包括CINⅢ及原位癌）或早期浸潤(rùn)癌，術(shù)中平均錐高達(dá)23.2 mm，切緣在病灶外0.5～1.0 cm，無(wú)切緣陽(yáng)性病例，除2例因術(shù)后病理結(jié)果為宮頸癌IA2期行根治性子宮切除術(shù)外，其余患者因年齡、生育要求、隨診條件等選擇密切隨診，隨訪結(jié)果顯示術(shù)后1年的治愈率達(dá)92.4%，說(shuō)明電刀錐切雖然切緣有一定的熱損傷，但療效肯定，確定療效有待更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

總之，改良法普通單、雙極電凝行宮頸錐形切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、宮頸成型效果好及療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。只要掌握操作技巧，普通電刀宮頸錐形切除術(shù)對(duì)切緣組織的熱損傷較輕，只要切除范圍足夠，不會(huì)對(duì)病理結(jié)果產(chǎn)生影響。

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（編輯王又冬）

·短篇論著·

Applicationof Mono-polar Combinedwith Bipolar Coagulationin Clinical Treatmentof Cervical Conization

MIAOXinxin，ZHAOFujie
（Departmentof Obstetricsand Gyneco1ogy，Shengjing Hospita1，China Medica1 University，Shenyang110004，China）

AbstractObjective To eva1uate the c1inica1 va1ue of mono-po1ar combined with bipo1ar coagu1ation forceps in conization. Methods A retrospective study was carried out. A tota1 of 105 cases who undertook genera1 e1ectrosurgica1 knife combined with bipo1ar coagu1ation forceps conization （EKC group）at Shengjing Hospita1 of China Medica1 University between June 2009 and October 2013 were studied. Tota11y 92 cases of co1d knife conization（CKC group）performed during the same study interva1 were enro11ed as contro1 group. Results The operative time in EKC group was （14.3±7.4 min），which was shorter than that in CKC group（45.0±11.2 min）（P ＜ 0.01）；the amount of b1ood 1oss during operation in EKC group was（6.0±4.2）mL，which was 1ower than that in CKC group（62.0±16.2 mL）（P ＜ 0.01）. There was no significant difference in the thickness of conization（23.2±3.1 and 21.2±4.1 mm，P ＞ 0.05）and in the coincidence rate of histopatho1ogica1 diagnose of cone specimens and mu1tip1e biopsies （66.7％ and 66.3％，P ＞ 0.05）. No patient of EKC group suffered from postoperative fever，cone-bed b1eeding or cervica1 adhesion；however，the condition of CKC group were unknown. The cutting edge of a11 cases of EKC group occurred re1ative1y mi1d therma1 damage that didn’t affect the histopatho1ogica1 resu1ts. A11 patients of EKC group obtained good trache1op1astic effects. The fo11owing up curative rate was 92.4％ at the time points of twe1ve months after conization.Conclusion With some modification of the procedures，e1ectrosurgica1 knife conization doesnot affect the postoperative patho1ogica1 resu1ts. Mono-po1ar combined with bipo1ar coagu1ation forceps conization with enough excisiona1 depth cou1d be finished within a short operative time，without much b1ood 1oss and with 1ess comp1ications. The procedure a1so can obtain good cervica1 trache1op1astic effects and goodtherapeuticeffects.

Keywordscervica1 intraepithe1ia1 neop1asia；genera1 e1ectrosurgica1 knife；bipo1ar coagu1ation；conization

中圖分類(lèi)號(hào)R713.4+4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）06-0554-04

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.019

作者簡(jiǎn)介：苗欣欣（1988 -），女，醫(yī)師，碩士.

通信作者：趙福杰，E-mai1：zhaofujie63@163.com

收稿日期：2015-10-16