單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨壞死的短期隨訪研究

徐希晨，姚魯田，張杭州

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科與關(guān)節(jié)外科，沈陽(yáng)110001）

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單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨壞死的短期隨訪研究

徐希晨，姚魯田，張杭州

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科與關(guān)節(jié)外科，沈陽(yáng)110001）

摘要回顧分析2012年1月至2014年12月我科收治的36例因單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙軟骨下骨壞死而接受膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)的病例資料。隨訪16～44個(gè)月，所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成等并發(fā)癥。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯恢復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分降低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨壞死的有效方法。

關(guān)鍵詞膝關(guān)節(jié)單髁置換；骨壞死；膝關(guān)節(jié)

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軟骨下骨壞死常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的軟骨繼發(fā)性病變、膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙［1］，治療方式主要包括鉆孔減壓、順行鉆孔、膝關(guān)節(jié)單室置換（即單髁置換術(shù)）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［2-8］。目前，對(duì)于軟骨下骨壞死的治療方式仍存在爭(zhēng)議，較多的學(xué)者建議首選軟骨下鉆孔減壓，但也有學(xué)者認(rèn)為鉆孔減壓的療效不確切而推崇單髁置換術(shù)［9-13］。本研究回顧性研究了2012年1月至2014年12月我科收治的36例因單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙軟骨下骨壞死接受膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)的病例資料，旨在評(píng)估單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨下骨壞死的療效。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月至2014年12月我科收治的因單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙軟骨下骨壞死而接受膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)的病例資料36例。男15例，女21例；年齡56～76歲，平均（65.75±6.29）歲。所有患者均為單純內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨壞死，均采用Biomet公司的第3代Oxford假體進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線及MRI診斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)股骨髁軟骨下骨壞死（圖1）；MRI示病變局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)完好；膝關(guān)節(jié)交叉韌帶功能完好；年齡＞60歲；膝關(guān)節(jié)畸形不嚴(yán)重（屈曲＞90°，內(nèi)翻畸形＜10°，外翻畸形＞15°）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前后交叉韌帶損傷、外側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷；存在心肺功能并發(fā)癥等手術(shù)禁忌癥；髕股關(guān)節(jié)炎，髕骨外側(cè)疼痛；髕骨外側(cè)半脫位或脫位。

對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、主觀功能評(píng)分（HSS評(píng)分）、疼痛視覺模擬評(píng)分（visua1 ana-1ogue sca1e，VAS）、膝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能（48.06±8.19）分，膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分（6.13±1.96）分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度110.69°±8.38°。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理

全身麻醉后，患者采用逍遙體位（圖2A）。髕骨內(nèi)側(cè)旁入路（圖2B），探查并清理膝關(guān)節(jié)腔。脛骨定位及截骨，沿前交叉韌帶邊緣內(nèi)側(cè)垂直截骨，擺鋸于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)成7°后傾截骨。股骨放置股骨髓內(nèi)定位桿，安放股骨截骨模具，沿模具下緣切除股骨后髁，研磨鉆研磨至合適大?。▓D2C）。測(cè)量屈伸間隙后安放脛骨及股骨試模。在脛骨表面及股骨表面涂抹骨水泥，打入脛骨及股骨假體，骨水泥硬化后放入半月板襯墊（圖2D），逐層縫合術(shù)區(qū)。

圖1　骨壞死患者術(shù)前X線及MRI檢查

圖2　單髁置換術(shù)的術(shù)中操作

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管。預(yù)防性抗血栓治療（口服利伐沙班100 mg/d）。術(shù)后6 h后開始直腿抬高試驗(yàn)、踝泵試驗(yàn)及股四頭肌主動(dòng)伸縮試驗(yàn)。拔除引流管后下地行走。術(shù)后1年復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線（圖3）。

1.2隨訪及療效觀察

術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)門診及電話隨訪，其后每年隨訪1次。對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評(píng)分、VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分分級(jí)：0分，無痛；≤3分，有輕微的疼痛，患者能忍受，睡眠基本不受影響；4～6分，中度疼痛，尚能忍受，但影響睡眠，需要應(yīng)用止痛藥；7～10分，重度疼痛，患者難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠，需要用止痛藥物止痛。HSS評(píng)分：＜60分為差，60～69分為一般，70～84分為良，85～100分為優(yōu)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后患者的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3　術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)X線檢查示假體位置良好

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間平均（62.31±8.19）min；術(shù)后平均引流量（123.56±28.84）mL。術(shù)后平均住院時(shí)間（8.89±2.63）d。

所有患者均得到隨訪，時(shí)間8～44個(gè)月，平均（29.13±7.49）個(gè)月。隨訪期間無關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成等并發(fā)癥。

術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分［（91.56±5.02）分］較術(shù)前［（48.06±8.19）分］明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 18.109，P＜0.01）。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分［（1.94±0.77）分］較術(shù)前［（6.13±1.96）分］顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 7.944，P = 0.001）。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（115.88°±7.54°）較術(shù)前（110.69°±8.38°）增大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.840，P= 0.076）。

3　討論

目前，骨壞死的非手術(shù)治療方法包括定期觀察、非甾體抗炎對(duì)癥治療、保護(hù)性負(fù)重等，手術(shù)治療方法包括關(guān)節(jié)鏡治療、髓芯減壓、自體骨軟骨移植、植骨等，而一旦發(fā)生膝關(guān)節(jié)面的實(shí)質(zhì)性塌陷或有退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，上述治療往往效果不佳，關(guān)節(jié)置換才是最有效的治療方法。

Hopper等［14］研究發(fā)現(xiàn)，接受單髁置換術(shù)的患者中，能夠參加低接觸運(yùn)動(dòng)者的比例及每周的運(yùn)動(dòng)頻率均高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；單髁置換患者中，參加運(yùn)動(dòng)后主訴有膝關(guān)節(jié)痛者（24.1%）少于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。因此，認(rèn)為采用單髁置換的患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)水平要優(yōu)于采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。Amin等［9］對(duì)采用全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（54例）及單髁置換手術(shù)（54例）的患者進(jìn)行平行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6、18、36、60個(gè)月時(shí)，單髁置換手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更佳，但2組膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分并無明顯差異；單髁關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換患者的5年假體生存率分別為88%和100%；中期隨訪臨床評(píng)分兩者之間并無明顯差異，但是單髁置換的并發(fā)癥發(fā)生率可能高于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此，Amin等更傾向于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

本研究中，所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間平均（29.13±7.49）個(gè)月，隨訪期間無關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成等并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩南リP(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分術(shù)后較術(shù)前明顯恢復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著降低，單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大。

但本研究中單髁置換的病例數(shù)量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，且本研究為回顧性病例研究，存在一定的回顧性偏倚，而且并未設(shè)置對(duì)照組，今后有待進(jìn)行大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。

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（編輯王又冬）

Applicationof Unicompartmental Knee Arthroplastyin Medial Knee Subchondral Bone Osteonecrosis Treatment：AShort-term Follow-up Study

中圖分類號(hào)R684.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)0258-4646（2016）06-0560-04

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.021

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81501857）

作者簡(jiǎn)介：徐希晨（1985 -），男，醫(yī)師，碩士.

通信作者：張杭州，E-mai1：zhanghz1000@163.com

收稿日期：2016-03-03