踝關(guān)節(jié)早期骨壞死的臨床特征與治療結(jié)果

非創(chuàng)傷性骨壞死最常發(fā)生于股骨頭、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處，肘、腕關(guān)節(jié)受累亦有文獻(xiàn)報(bào)道。其病因多種多樣，可因長期使用皮質(zhì)類固醇、酗酒等導(dǎo)致，亦可由鐮狀細(xì)胞病、HIV感染、器官移植術(shù)后免疫抑制以及各種血紅蛋白病等引起。就踝關(guān)節(jié)骨壞死的治療而言，可選擇關(guān)節(jié)保留手術(shù)（髓芯減壓術(shù)、血管化和非血管化骨移植術(shù)等）和非關(guān)節(jié)保留手術(shù)（關(guān)節(jié)融合術(shù)、距骨切除術(shù)、踝關(guān)節(jié)成形術(shù)等）。有關(guān)脛骨遠(yuǎn)端和距骨早期癥狀性骨壞死的關(guān)節(jié)保留手術(shù)療效，目前鮮有報(bào)道。而作為髓芯減壓關(guān)節(jié)保留手術(shù)的一種，經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)已被成功應(yīng)用于預(yù)防并治療股骨頭、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等部位的骨壞死。該研究的目的在于描述脛骨遠(yuǎn)端及距骨骨壞死的主要臨床表現(xiàn)，明確與該病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，評估經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)治療早期癥狀性踝關(guān)節(jié)骨壞死的臨床和影像學(xué)結(jié)果。

在2000至2012年間Rubin高級(jí)矯形外科研究所（the Rubin Institute for Advanced Orthopedics）就診的1624名骨壞死患者中，篩選出脛骨遠(yuǎn)端和/或距骨早期非創(chuàng)傷性癥狀性骨壞死手術(shù)患者73例（101踝）。其中59例（81踝）為初治患者，另14例（20踝）為其他機(jī)構(gòu)髓芯減壓術(shù)失敗患者，兩隊(duì)列患者的臨床、影像和患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）等結(jié)果比較，差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遂將其合并為一組并行經(jīng)皮鉆孔術(shù)治療。評估內(nèi)容包括3個(gè)方面：①患者人口學(xué)特征，包括年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；②術(shù)前正側(cè)位踝關(guān)節(jié)X線片和/或MRI檢查，明確疾病分期，記錄雙側(cè)骨壞死的病變部位和范圍；③經(jīng)皮鉆孔術(shù)后6周、6個(gè)月和1年隨訪時(shí)美國矯形外科足踝學(xué)會(huì)（American Orthopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分，健康調(diào)查簡表-36（short-form-36，SF-36）和視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度根據(jù)加利福尼亞洛杉磯大學(xué)（the University of California Los Angeles，UCLA）活動(dòng)度評分得出，同時(shí)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨壞死的變化情況。

結(jié)果顯示，85踝為單純距骨骨壞死、5踝為單純脛骨遠(yuǎn)端骨壞死、11踝骨壞死累及脛骨遠(yuǎn)端和距骨。29例患者（40%）最初表現(xiàn)為其他關(guān)節(jié)骨壞死，膝關(guān)節(jié)（37%）、髖關(guān)節(jié)（29%）和肩關(guān)節(jié)（25%）最為常見；常見的確切危險(xiǎn)因素分別是長期使用皮質(zhì)類固醇（49.3%）、酗酒（35.6%）、吸煙（29%）和高血壓（20.5%）。術(shù)后末次隨訪時(shí)平均AOFAS踝-后足評分、平均UCLA活動(dòng)度評分和平均VAS疼痛評分均較術(shù)前有明顯改善（P=0.001，0.025，0.001）；平均SF-36軀體功能評分為44分（21～65分）、心理健康評分為52.5分（29～68分）。直至末次隨訪，83%（84/101）的踝關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)有骨壞死進(jìn)展的證據(jù)；患者合并HIV或鐮狀細(xì)胞病與骨壞死進(jìn)展至關(guān)節(jié)塌陷期有更高的相關(guān)性（OR值 =23.2，P=0.005；OR值 =7.75，P=0.10）。

結(jié)果證實(shí)，脛骨遠(yuǎn)端和距骨骨壞死多為多灶性疾病的局部表現(xiàn)，其所伴隨的膝關(guān)節(jié)壞死較髖關(guān)節(jié)壞死更為常見，經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)可成功治療早期踝關(guān)節(jié)壞死。