不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

劉傳國(guó)　徐芬蘭

[摘 要] 目的：探討全身麻醉不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法：選擇2014年1月至2015年12月在我院擬行全麻手術(shù)的患者155例，60～91歲，ASAⅠ～Ⅳ 級(jí)，隨機(jī)分為淺麻醉組（A組，n=78）和深麻醉組（B組，n=77）。淺麻醉患者維持麻醉深度指數(shù)在47～64，深麻醉患者維持麻醉深度在35～45之間。比較2組患者術(shù)后認(rèn)知功能以及血清中炎癥因子和S100蛋白表達(dá)水平的差異。結(jié)果：B組患者術(shù)后1d、7d的認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且B組患者術(shù)后1d、7d的血清中TNF-α、IL-10和S100β明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：全身麻醉過(guò)程中維持BIS值在35～45的深麻醉狀態(tài)能夠降低患者全身炎癥反應(yīng)及S100β的水平，減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的損傷。

[關(guān)鍵詞] 麻醉深度；老年；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；全身麻醉

中圖分類(lèi)號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-052-03

[Abstract] Objective： To investigate the effects of different depth of anesthesia general anesthesia on postoperative cognitive function in the elderly. Methods： 155 cases of patients who underwent surgery under general anesthesia from January 2014 to December 2015 in our hospital， 60-91 years old， grade ASAⅠ-Ⅳ， were randomly divided into light anesthesia group （group A， n=78） and deep anesthesia group （group B， n=77）. The depth index of anesthesia was maintained to be 47-64 in light anesthesia group， 35-45 in deep anesthesia group. The differences in postoperative cognitive function as well as in serum inflammatory cytokines and S100 protein levels between two groups were compared. Results： Cognitive function score of group B at 1 d， 7 d after surgery were significantly higher than those of group A， the difference was statistically significant， and serum TNF-α， IL-10 and S100β of group B at 1 d， 7 d after surgery were significantly lower than those of group A， the difference was statistically significant. Conclusions： To maintain BIS values on 35-45 of deep anesthesia during general anesthesia can reduce the patients systemic inflammatory response and S100β levels， decrease the damage of postoperative cognitive function in elderly patients.

[Key words] the depth of anesthesia； elderly； postoperative cognitive dysfunction； general anesthesia

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后早期較常見(jiàn)并發(fā)癥之一，老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可高達(dá)47%，因其發(fā)生率高且增加了老年患者術(shù)后病死率而備受關(guān)注。術(shù)后認(rèn)知功能障礙機(jī)制復(fù)雜，麻醉是導(dǎo)致其發(fā)生因素之一。本研究將分析全身麻醉不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響，為老年患者麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除有嚴(yán)重心、肺疾病、肝腎功能異常、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期服用神經(jīng)精神系統(tǒng)功能類(lèi)藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁類(lèi)藥物等），聽(tīng)力視力以及肢體活動(dòng)異常無(wú)法進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)試患者。選擇2014年1月至2015年12月在我院擬行全麻手術(shù)患者155例，60～91歲，ASAⅠ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為淺麻醉組（A組，n=78）和深麻醉組（B組，n=77）。淺麻醉患者維持麻醉深度指數(shù)在47～64，深麻醉患者維持麻醉深度在35～45之間。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，完善血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片，必要時(shí)行心臟彩超檢查?；颊咔逍讶胧液笪?L/min，開(kāi)放上肢外周靜脈，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，并在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0. 4μg/kg以及順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，3min后氣管插管，接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)：VT8～10mL/kg，RR12次/分，維持PETCO2于35～45mmHg。術(shù)中麻醉維持采用七氟烷（1%～3%）吸入、丙泊酚（4～12mg/kg.h）以及瑞芬太尼（0.05～0.2ug/kg.min）泵注，2組患者分別調(diào)整七氟烷和丙泊酚用量而使BIS值維持在A組47～64，B組35～45，根據(jù)術(shù)中情況間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨，圍術(shù)期合理補(bǔ)充復(fù)方氯化鈉注射液和聚明膠肽注射液，必要時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿等血液制品以及使用血管活性藥物來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后7d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE量表）評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，主要包括定向力、記憶力、注意力、語(yǔ)言能力等，當(dāng)總分低于23分則認(rèn)為認(rèn)知功能有損害，評(píng)分越高則認(rèn)知功能越好。并分別于術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后7d抽取患者外周靜脈血液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA實(shí)驗(yàn)）檢測(cè)患者血清中TNF-α、IL-10和S100β表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況

2組年齡、性別、BMI、ASA、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

組別 n 年齡 男/女 BMI ASAI/II/Ⅲ/Ⅳ

A組 78 65.7±6.3 50/28 23.2±2.1 1/29/43/5

B組 77 65.8±5.9 50/27 24.3±1.8 1/31/41/4

組別 n 麻醉時(shí)間（min） 手術(shù)時(shí)間（min）

A組 78 140.7±13.6 155.3±12.3

B組 77 135.5±12.9 157.2±9.8

2.2 2組患者圍術(shù)期認(rèn)知功能評(píng)分比較

2組患者術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組患者術(shù)后1d和術(shù)后7d評(píng)分明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后7d認(rèn)知功能評(píng)分比較（分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后7d

A組 78 24.7±1.8 15.8±2.8 20.3±2.1

B組 77 24.9±1.6 21.4±2.4* 24.8±1.8*

注：*表示與A組比較，P<0.05

2.3 2組圍術(shù)期TNF-α、IL-10和S100β表達(dá)水平

比較

2組患者術(shù)前1d TNF-α、IL-10和S100β比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后1d、術(shù)后7dA組患者TNF-α、IL-10和S100β表達(dá)明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后7d TNF-α、IL-10和S100β表達(dá)水平比較

參數(shù) 組別 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后7d

TNF-α

（pg/mL） A組 15.3±4.5 45.7±6.3 32.1±5.7

B組 15.4±4.3 28.7±5.6* 22.1±4.9*

IL-10

（μg/L） A組 15.1±2.1 67.8±4.5 53.4±7.1

B組 14.9±2.2 45.6±5.4* 34.5±5.2*

S100β

（ng/L） A組 475.2±79.3 890.3±108.9 790.3±103.2

B組 478.9±75.5 604.5±98.7* 580.7±86.5*

注：*表示與A組比較，P<0.05

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是患者麻醉手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，常導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者出院后生活質(zhì)量甚至是生命安全[1-3]。大多數(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙可以恢復(fù)，但是臨床上有少數(shù)患者可以發(fā)展成為永久性認(rèn)知功能障礙[4]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素包括手術(shù)麻醉、年齡、性別、受教育程度等 [5-6]。麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間關(guān)系密切，麻醉深度過(guò)淺不僅會(huì)影響患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，增加術(shù)中知曉發(fā)生率而且會(huì)給患者術(shù)后精神帶來(lái)打擊；麻醉深度過(guò)深不僅會(huì)增加費(fèi)用而且也可能影響患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)甚至是患者遠(yuǎn)期生存率。腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index， BIS）利用計(jì)算機(jī)對(duì)腦電信號(hào)進(jìn)行數(shù)字化處理，得到范圍從0-100的量化指標(biāo)，數(shù)值越高則代表患者清醒程度越高[7]。圍術(shù)期進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者鎮(zhèn)靜水平和麻醉深度，BIS 值越低則患者麻醉深度越深，圍術(shù)期進(jìn)行腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)能夠指導(dǎo)圍術(shù)期麻醉藥物使用，避免麻醉深度過(guò)深或過(guò)淺[8-10]。

本研究中所有患者均采用七氟烷復(fù)合丙泊酚及瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉維持麻醉，并根據(jù)調(diào)整術(shù)中用藥而達(dá)到所需麻醉深度，從而來(lái)減輕手術(shù)操作帶來(lái)應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期手術(shù)操作刺激會(huì)激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，而產(chǎn)生大量炎癥因子釋放。而炎癥是患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生重要機(jī)制之一，有研究表明，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者體內(nèi)各類(lèi)炎癥因子水平較一般患者高[11-13]。TNF-α是單核巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，可以促進(jìn)其他炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放，而IL-10是機(jī)體重要炎癥因子之一，可以促進(jìn)C反應(yīng)蛋白分泌進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)[14-15]。S100β主要存在于施萬(wàn)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，可以影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖生長(zhǎng)和分化，并且對(duì)學(xué)習(xí)記憶以及維持鈣穩(wěn)態(tài)有一定作用，是神經(jīng)系統(tǒng)損傷生化標(biāo)志物，當(dāng)中樞神經(jīng)體統(tǒng)損傷時(shí)，S100β滲出進(jìn)入腦脊液并最終導(dǎo)致血清中S100β水平增加，因此患者血清中S100β程度一定程度上可以反映中樞神經(jīng)損傷程度并且可以了解患者預(yù)后[16-17]。在本研究A組患者術(shù)后1d和術(shù)后7d評(píng)分明顯低于B組患者，且TNF-α、IL-10和S100β表達(dá)明顯高于B組。提示深麻醉患者術(shù)后血清中炎癥因子以及S100β含量低于淺麻醉組，且深麻醉組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也明顯低于淺麻醉組，說(shuō)明老年患者在深麻醉狀態(tài)時(shí)，麻醉藥物抑制炎癥反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)于淺麻醉狀態(tài)，圍術(shù)期患者神經(jīng)系統(tǒng)損害更小。對(duì)于老年患者，全身麻醉過(guò)程中維持BIS值在35～45深麻醉狀態(tài)能夠減少術(shù)后認(rèn)知功能損傷。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Deepak TS， Vadlamani S， Kumar KS， et al. Post-operative cognitive functions after general anesthesia with sevoflurane and desflurane in South Asian elderly[J]. Middle East J Anesthesiol， 2013，22（2）：143-148.

[2] Kalimeris K， Kouni S， Kostopanagiotou G， et al. Cognitive fuction and oxidative stress after carotid endarterectomy： comparison of propofol to sevoflurane anesthesia[J]. J Cardiothorac vasc Anesth， 2013，27（6）：1246-1252.

[3] An JX， Fang QW， Huang CS， et al. Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm[J]. J Neurosurg Anesthesiol， 2011，23（1）：12-17.

[4] 陳易.全麻術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)特征及其與蘇醒期躁動(dòng)的相關(guān)性分析[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2013.

[5] Henning CD. Postoperative cognitive dysfunction[J]. Br J Anaesth， 2005，95（3）：82-87.

[6] 陳生弟，樊東升，高旭光，等.中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2010，45（2）：191-192.

[7] Bloom MJ. Electroencephalography and monitoring of anesthetic depth[J]. Philadelphia： WB Saunders. 2001，23（1）：92-102.

[8] SHARMA P，JULKA A，GADIA R，et al. Evaluation of single-stage adjustable strabismus surgery under conscious sedation[J]. Indian J Ophthalmol，2009，57（2）：121-122.

[9] 紀(jì)均，黃慧敏，姜紅，等.腦電雙頻譜指數(shù)評(píng)估小兒術(shù)后鎮(zhèn)靜深度可行性[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（2）：208-209.

[10] Basar H， Ozcan S， Buyukkocaku， et al. Effect of bispectral index monitoring on sevoflurane consumption[J]. Eur J Anaesthsiol. 2003，20（5）：396-400.

[11] Guler S， Apan A， Muluk NB， et al. Sevoflurane vs TIVA in terms of middle ear pressure during laparoscopic surgery[J]. Adv Clin Exp Med， 2014，23（3）：447-454.

[12] 吳清華，耿英杰，張瑞芹.術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)生物學(xué)標(biāo)記物研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2013，33（2）：188-190.

[13] 張國(guó)梁，丁明.血清NSE、S100β和Aβ蛋白與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2013， 29（10）：979-982.

[14] Ortiz J， Chang LC， Tolpin DA， et al. Randomized， controlled trial comparing the effects of anesthesia with propofol， isoflurane， desflurane and sevoflurane on pain after laparoscopic cholecystectomy[J]. Braz J Anesthesil， 2014， 64（3）：145-151.

[15] 林蘭英，林財(cái)珠. 丙泊酚對(duì)老年術(shù)后早期認(rèn)知功能與炎性細(xì)胞因子影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：254-256.

[16] Bang SR， Lee SE， Ahn HJ， et al. Comparison of respiratory mechanics between sevoflurane and propofol remifentanil anesthesia for laparoscopic colectomy[J]. Korean J Anestheiol， 2014，66（2）：131-135.

[17] Yoo YC， Shin S， Choi EK， et al. Increase in intraocular pressure is less with propofol than with sevoflurane during laparoscopic surgery in the steep trendelenburg position[J]. Can J Anaesth， 2014，61（4）：322-329.