胃腸道間質(zhì)瘤病理及轉(zhuǎn)移灶免疫組織化學(xué)表達(dá)

徐志強(qiáng)　唐大榮

[摘 要] 目的：利用免疫組化檢測CD117、CD34、DOG-1、SMA、S-100、p53、Ki-67、PCNA等蛋白在胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）中的表達(dá)及臨床意義。方法：對89例確診為GIST的石蠟標(biāo)本，運(yùn)用免疫組織化學(xué)方法檢測CD117、CD34、DOG-1、SMA等蛋白表達(dá)，對出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病例，對比原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的p53、Ki-67、PCNA蛋白的表達(dá)。結(jié)果：89例 GST中 CD117、CD 34 、DOG-1、SMA 、S-100 的陽性率分別是 95.5% （85/89）、 91.01% （81/89 ）、 37.1%（33/89）、23.5%（21/89）、 14.6% （13/89）。轉(zhuǎn)移灶中的Ki-67、PCNA、p53蛋白表達(dá)量明顯增加（P<0.05）。結(jié)論：CD117、CD34、DOG-1、SMA對GIST具有診斷和鑒別意義；p53、Ki-67、PCNA對GIST判斷預(yù)后有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 胃腸道間質(zhì)瘤；病理

中圖分類號：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-073-03

[Abstract] Objective： Using immunohistochemical technique to to detect CD117、CD34、Dog-1、SMA、S-100、p53、Ki-67、PCNA in gastric stromal tumor （GIST）. Methods： Detected 89 cases.To compare the expression of p53、Ki-67、 PCNA of primary foci and metastatic foci. Results： The positive expression rate of CD117， CD 34， Dog - 1， SMA， S-100 was 95.5% （85/89）， 91.01% （81/89）， 37.1% （33/89）， 23.5% （21/89）， 14.6% （13/89）.In the metastatic foci，the expression of Ki-67/PCNA/p53 protein was significantly increased （P<0.05）. Conclusion：CD117， CD34， Dog-1， SMA have diagnostic of GIST.p53， Ki - 67， PCNA reflect the prognosis of GIST.

[Key words] gastric stromal tumor； pathological

胃腸道間質(zhì)瘤是起源于中胚層的間質(zhì)腫瘤。1983年，Mazurt等[1]運(yùn)用電鏡技術(shù)發(fā)現(xiàn)胃腸道間葉腫瘤無平滑肌等超微結(jié)構(gòu)，運(yùn)用免疫組織化學(xué)法進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)這組腫瘤無肌性或神經(jīng)分化特征，而是一種非定向分化的間質(zhì)細(xì)胞，于是將其命名為胃腸間質(zhì)瘤（GIST）。1998年，Hirota等[2]發(fā)現(xiàn)GIST能特異性表達(dá)標(biāo)記物KIT蛋白（CD117 ），而KIT蛋白表達(dá)來源于c-kit原癌基因突變。2003年，Heinrich等[3]發(fā)現(xiàn)部分GIST有血小板衍生生長因子受體α（plate let derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因突變。本文利用免疫組織化學(xué)法檢測我院89例組織病理明確的胃腸道間質(zhì)瘤病例的CD117、CD34、DOG-1、SMA、S-100表達(dá)情況，分析上述指標(biāo)對GIST的診斷價(jià)值。

大量報(bào)道指出[4-6]，GIST預(yù)后極差，40%～90%的手術(shù)病人出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的癥狀。而腫瘤抑制因子（53）、細(xì)胞增殖核抗原（PCNA）及細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）這三個蛋白指標(biāo)與GIST的預(yù)后密切相關(guān)。在收集的89例病例中，5例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，運(yùn)用免疫組織化學(xué)方法對比5例原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的p53、Ki-67、PCNA蛋白的表達(dá)，了解這些指標(biāo)對GIST預(yù)后判斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源

收集我院從2013年1月至2015年6月期間臨床資料完整、經(jīng)手術(shù)和病理檢查診斷明確的GIST 病例89例。記錄患者年齡、性別、腫瘤部位、 腫瘤大小、 腫瘤有無轉(zhuǎn)移等基本資料，GIST病理診斷由兩位病理醫(yī)師復(fù)閱切片，不一致病例由第三名高年資醫(yī)師評估，討論達(dá)成共識。

1.2 材料及免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)方法

CD117、CD34、DOG-1、SMA、S-100、p53、Ki-67等抗體及檸檬酸鹽修復(fù)液購自福州邁新生物技術(shù)有限公司；DAB顯色試劑盒購自北京中杉金橋生物公司。

免疫組化步驟為1）脫蠟和水化；2）抗原修復(fù)；3）免疫組織化學(xué)染色， 3%H2O2滴加在組織上，室溫靜置10min；PBS洗3次各5min；滴加正常山羊血清封閉液，室溫20min；滴加Ⅰ抗50μL， 4℃過夜；PBS洗3次各5min；滴加Ⅱ抗50μL，37℃20min；PBS洗3次各5min；DAB顯色2～3min，在顯微鏡下掌握染色程度；自來水沖洗5min；蘇木精復(fù)染3min，鹽酸酒精分化3s；自來水沖洗10min；脫水、透明、封片、鏡檢。4）結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)為CD117、CD34、SMA、S-100、p53、Ki-67、PCNA以細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)黃色或棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞；DOG-1以胞漿出現(xiàn)黃色或棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞。陽性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)按照染色程度和顯色細(xì)胞的數(shù)量結(jié)合進(jìn)行歸類：細(xì)胞顯色比例 < 5%（-）；細(xì)胞顯色的比例在 5%～25%之間，呈現(xiàn)為淡黃色（+）；細(xì)胞顯色的比例在25%～50%之間，呈現(xiàn)為黃色（++）；細(xì)胞顯色的比例 > 50% ，呈現(xiàn)棕黃色（+++）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS11.0軟件系統(tǒng)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher`s確切概率法檢驗(yàn)，相關(guān)比較采用Spearman等級相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶中CD117、CD 34 、DOG-1、SMA 、S-100

表達(dá)

免疫組織化學(xué)結(jié)果（圖1）顯示，在89例 GIST中 CD117、CD 34、DOG-1、SMA、S-100 的陽性率分別是 95.5% （85/89）、 91.01% （81/89 ）、 37.1%（33/89）、23.5%（21/89）、 14.6% （13/89）。可見CD 117和CD 34 在GIST組織中陽性表達(dá)較高，而肌源性 SMA 或者神經(jīng)源性腫瘤標(biāo)記物S-100 在GST中表達(dá)較低。

2.2 原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶中p53、PCNA、Ki-67表達(dá)

免疫組織化學(xué)結(jié)果（圖2）顯示，p53、PCNA蛋白在原發(fā)部位中不表達(dá)，在轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)量明顯增加（P<0.05）；在原發(fā)部位Ki-67增殖指數(shù)約13%，在轉(zhuǎn)移灶中增加到約89%（P<0.05）。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤最常見發(fā)生部位為胃（60%），其次為小腸（30%）、十二指腸（5%）、大腸（4%）[7]。臨床特征以消化道出血、腹痛、腫瘤阻塞為主。GIST組織病理學(xué)分型可以分為3種[8]：梭形細(xì)胞型、上皮細(xì)胞型、混合型。梭形細(xì)胞型約占70%，上皮細(xì)胞型約占20%，混合型約占10%。

目前認(rèn)為GIST很大程度是由于C-kit基因發(fā)生突變引起。C-kit基因是酪氨酸激酶受體，編碼CD117蛋白。GIST患者C-kit基因外顯子突變，導(dǎo)致基因過表達(dá)，從而使CD117蛋白表達(dá)增加。CD34 蛋白是骨髓造血前體細(xì)胞的特殊性抗原，在原始造血干細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞都可以看到陽性表達(dá)。本組實(shí)驗(yàn)，89例GIST患者中CD117、CD34的陽性表達(dá)率高，而肌源性的SMA和神經(jīng)源性腫瘤標(biāo)記物S-100陽性表達(dá)率低。CD117陽性、CD34陽性可以作為GIST診斷依據(jù)[9]，而SMA和S-100低表達(dá)可以用來排除平滑肌源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤。

然而在實(shí)驗(yàn)中我們觀察到，C-kit仍有5%左右的陰性表達(dá)率。C-kit陰性通常與PDGFRA相關(guān)基因突變相關(guān)。Rizzardi C等[10]提出C-kit陰性的GIST，存在PDGFRA基因14外顯子缺失，導(dǎo)致疾病發(fā)生。但是膜通道蛋白DOG-1蛋白[11-12]在C-kit陰性GIST中可以表達(dá)[13]。DOG-1的免疫組織化學(xué)在瘤細(xì)胞的胞漿和胞膜均有表達(dá)，因?yàn)槊舾行院吞禺愋院芨?，DOG-1在GIST診斷中越來越受重視。本研究表明，DOG-1可以作為C-kit陰性的胃腸道間質(zhì)瘤的一個重要診斷指標(biāo)。

胃腸道間質(zhì)腫瘤的預(yù)后差，易發(fā)生轉(zhuǎn)移[14-15]，P53與PCNA在轉(zhuǎn)移灶的表達(dá)量明顯增加預(yù)示著GIST預(yù)后差。原因可能是p53調(diào)控cyclin依賴激酶抑制因子（p21），而p21與PCNA結(jié)合抑制PCNA的活性。當(dāng)GIST發(fā)生惡性轉(zhuǎn)移時，p53表達(dá)增加，打亂這條通路，同時直接激活PCNA，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖。

Ki-67[16]作為增殖指數(shù)，與細(xì)胞有絲分裂密切相關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在判定GIST預(yù)后因素中，Ki-67蛋白比PCNA更具特異性和準(zhǔn)確性。然而，Ray等[17]提出相反意見，他們認(rèn)為對于GIST預(yù)后判斷，PCNA更具優(yōu)勢。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，PCNA和Ki-67在轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)均增加，對預(yù)測疾病的復(fù)發(fā)和患者生存率均具有一定價(jià)值。但是對PCNA和Ki-67 在臨床應(yīng)用的優(yōu)先級，仍存在爭論。

總之，GIST在形態(tài)學(xué)上顯示為非定向性腫瘤，因此準(zhǔn)確診斷是一個復(fù)雜過程。借助于免疫組織化學(xué)，通過檢測CD117、CD34、DOG-1、SMA、S-100等蛋白指標(biāo)可以明確GIST診斷。p53、Ki-67、PCNA蛋白的高表達(dá)可以直接反映GIST預(yù)后，為臨床治療提供參考。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519.

[2] Hirota S， Isozaki K， Moriyama Y et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors[J]. Science， 1998，279（5350）： 577–580.

[3] Heinrich MC， Corless CL， Demetri GD， et al. Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor[J].Clin Oncol， 2003，21（23）： 4342-4349.

[4] DeMatteo RP， Lewis JJ， Leung D et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors： recurrence patterns and prognostic factors for survival[J]. Ann Surg 2000，231（1）： 51-58.

[5] RobertsP J，Eisenberg B.Clinical presentation of gastrointestinal stromal tumors and treatment of operable disease[J]. Eur J Cancer， 2002，38（5）： 37–38.

[6] STURGEON C，CHEJFEC G，ESPAT NJ. Gastrointestinal stromal tumors： a spectrum of disease[J]. Surg Oncol，2003，12（1）：21-26.

[7] Miettinen M，Lasot a J.Gastrointestinal stromal tumors-definition，clinical，histological，immunohistochemical，and molecular genetic features and differential diagnosis[J]. Virchows Arch，2001，438（1）：1-12.

[8] Liegl-AtzwangerB，F(xiàn)letcher JA，F(xiàn)letcher CD.Gastrointestina-l stromal tumors[J]. Virchows Arch， 2010，456（2）：111-127.

[9] 林海峰，徐國森，佟丹丹，等.胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組化觀察與臨床病理意義的研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21（6）：1299 -1303.

[10] Rizzardi C， Marzinotto S， Avellini C，et al. A KIT-negative， DOG1-positive epithelioid GIST of the stomach harboring a novel PDGFRA exon 14 single nucleo-tide deletion[J]. Anticancer Res， 2012，32（5）：1775-1778 .

[11] Sepe PS， Moparty B， Pitman MB， et al. EUS-guided FNA for the diagnosis of GI stromal cell tumors：sensitivity and cytologic yield[J]. Gastrointest Endosc，2009，70（2）：254-261.

[12] Liegl B， Hornick JL， Corless CL，et al. Monoclonal antibody DOG-1 shows higher sensitivity than KIT in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors， including un-usual subtypes[J]. Am J Surg Pathol，2009，33（3）： 437-446 .

[13] HUANG Z，LI Y，ZHAO H，et al. Prognositic factors and clinicopathologic characteristics of small gastrointestinal stromal tumor of the stomach： a retrospective analysis of 31 cases in one center[J]. Cancer Biol Med，2013，10（3）：165-168.

[14] KIKUCHI H，YAMASHITA K，KAWABATA T，et al. Immunohistochemical and genetic features of gastric and metastatic liver gastrointestinal stromal tumors： sequential analyses[J]. Cancer Sci，2006，97（2）：127-132.

[15] Feakins RM. The expression of p53 and bcl-2 in gastrointestinal stromal tumours is associated with anatomical site， and p53 expression is associated with grade and clinical outcome[J]. Histopathology，2005，46（3）： 270-279.

[16] 艾力·賽丁，克力木·阿不都熱依木，張成，等.CD117、CD 34、 SMA、S-100和Ki-67在胃腸道間質(zhì)瘤中的表達(dá)及意義[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（14）：2004-2008.

[17] RAY R，TAHAN SR，ANDREWS C，et al. Stromal tumors of the stomach：prognostic value of the PCNA index[J]. Mod Pathol，1994，7（1）：26-30.