阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷及拜阿司匹林對進展性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的療效評價

夏永梅，于　玲，李蘭君，劉春艷，葉紅暉

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阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷及拜阿司匹林對進展性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的療效評價

夏永梅，于玲，李蘭君，劉春艷，葉紅暉

[摘要]目的：探討阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林對進展性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的療效。方法：選取進展性腦梗死合并頸動脈粥樣硬化患者56例，隨機分為對照組和觀察組各28例。對照組給予辛伐他汀20 mg+拜阿司匹林300 mg，1次/天，睡前口服；觀察組給予阿托伐他汀40 mg+氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100 mg，1次/天，睡前口服。2組療程均為6個月。分別于治療前后應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測2組頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)和粥樣硬化斑塊最大厚度，并計算斑塊面積及數(shù)目。結(jié)果：2組治療后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積均較治療前明顯減小(P<0.01)；且2組治療后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)。在穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊方面,對照組治療后不穩(wěn)定斑塊數(shù)目與穩(wěn)定斑塊數(shù)目基本不變；觀察組治療后不穩(wěn)定斑塊數(shù)減少15處，穩(wěn)定斑塊增加9處，斑塊減少6處，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。結(jié)論：阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林對進展性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化具有減少頸動脈IMT、斑塊最大厚度、斑塊面積及穩(wěn)定斑塊的積極作用。

[關(guān)鍵詞]腦梗死，進展性；頸動脈粥樣硬化；阿托伐他??；氯吡格雷

進展性腦梗死是急性腦梗死中常見而嚴重的臨床亞型，占全部腦梗死的13%～20%，病死率、致殘率高。降低進展性腦梗死的發(fā)病率、促進卒中后神經(jīng)功能的恢復是廣受關(guān)注的研究熱點[1-2]。有研究[3]表明,進展性腦梗死的發(fā)生主要與頸動脈粥樣硬化(CAS)有關(guān)。而研究[4]表明,在一定條件下，動脈粥樣硬化可延緩或停止發(fā)展甚至逐漸消退。因而對CAS斑塊的有效治療是預防進展性腦梗死等缺血性腦血管病的重要措施。本研究探討阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對進展性腦梗死患者CAS斑塊的消退及穩(wěn)定作用，以期為臨床用藥提供參考，現(xiàn)作報道。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年1-12月進展性腦梗死合并CAS患者56例。納入標準：(1)均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議確定的腦梗死的診斷標準；(2)急性腦梗死發(fā)病6～48 h內(nèi)，癥狀發(fā)生后96 h神經(jīng)功能癥狀進行性加重，意識評分降低2分、運動或語言評分降低3分的進展性腦梗死患者；(3)均在發(fā)病后經(jīng)彩色多普勒超聲診斷有不同程度CAS。隨機分為對照組和觀察組各28例。對照組男15例，女13例；年齡56～84歲；伴高脂血癥15例，伴高血壓18例，伴糖尿病10例。觀察組男17例，女11例；年齡57～85歲；伴高脂血癥17例，伴高血壓15例，伴糖尿病11例。2組患者性別、年齡和血壓、血脂、血糖均具有可比性。

1.2治療方法對照組患者采用辛伐他汀20 mg+拜阿司匹林300 mg，1次/天，睡前口服；觀察組患者采用阿托伐他汀40 mg +氯吡格雷75 mg+拜阿司匹林100 mg，1次/天，睡前口服。2組療程均為6個月。治療期間2組生活及飲食習慣與治療前保持一致，治療原發(fā)病繼續(xù)應(yīng)用治療前藥物。2組患者均使血糖控制在<7 mmol/L，血壓控制在<140/90 mmHg范圍。

1.3評價方法56例患者分別于治療前后應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的LOGIQ9 彩色多普勒超聲診斷儀做頸動脈超聲檢查，探頭頻率7 MHz。受檢者取仰臥位，頭頸略向后仰伸，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(矮胖者雙肩墊枕)，檢查者依次觀察頸總動脈主干、頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈和頸外動脈縱、橫切面，檢測管徑、流速、內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊性質(zhì)、最大厚度、數(shù)目，并計算斑塊面積等。評價指標：(1)頸動脈IMT、斑塊最大厚度和面積。(2)頸動脈斑塊數(shù)目。(3)斑塊性質(zhì)，根據(jù)超聲下斑塊形態(tài)、內(nèi)部回聲、表面特征將頸動脈斑塊分成7型 ，其中Ⅱ型(斑塊呈無回聲或極低回聲)、Ⅲ型(斑塊50%以上為透聲型、有薄的纖維帽)、Ⅶ型(潰瘍型斑塊)歸為不穩(wěn)定斑塊；Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型歸為穩(wěn)定斑塊。

1.4統(tǒng)計學方法采用t檢驗和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.12組患者頸動脈IMT、斑塊最大厚度和面積比較2組患者治療后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和面積均較治療前明顯減小(P<0.01)，且2組治療后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和面積差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05～P< 0.01)(見表1)。

2.22組患者治療前后頸動脈斑塊數(shù)目和性質(zhì)比較對照組治療后不穩(wěn)定斑塊減少1處,穩(wěn)定斑塊增加1處；觀察組不穩(wěn)定斑塊減少15處，穩(wěn)定斑塊增加9處，斑塊總數(shù)減少6處。2組患者治療前頸動脈斑塊數(shù)目和性質(zhì)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后頸動脈斑塊數(shù)目和性質(zhì)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表2)。觀察組患者不穩(wěn)定斑塊減少數(shù)明顯多于對照組(P<0.01)(見表3)。

表12組患者治療前后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和面積比較(ni=28)

配對t檢驗：**P<0.01

表22組患者治療前后頸動脈粥樣硬化斑塊數(shù)目、性質(zhì)的變化比較(處)

表32組患者治療后頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊斑塊數(shù)目減少比較(處)

2.3其他指標2組患者在治療期間血壓、血糖、肝功能、腎功能及血液流變性均未發(fā)生明顯變化。

3討論

進展性腦梗死病死率和致殘率比完全性卒中明顯增高[5]。CAS是進展性腦梗死的重要危險因素。其發(fā)病機制為：(1)動脈粥樣硬化斑塊不斷進展，阻塞血管，導致遠端供血不足；(2)斑塊不穩(wěn)定、破裂，且破裂的斑塊栓塞遠端血管，導致遠端缺血；(3)斑塊表面暴露的脂質(zhì)和膠原纖維可激活血小板，啟動凝血系統(tǒng)形成血栓；(4)狹窄的頸動脈遠端血流灌注壓下降，導致遠端腦供血不足[6-7]。動脈粥樣硬化斑塊是由致密的結(jié)締組織纖維帽和覆蓋于其下的脂質(zhì)核心和壞死碎片組成。斑塊的不穩(wěn)定性是引起腦梗死等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損害的危險因素。因此，將不穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定斑塊以及降低動脈粥樣硬化程度是治療CAS的關(guān)鍵，更是降低進展性腦梗死等嚴重腦血管病發(fā)生率、病死率、致殘率的關(guān)鍵。

阿托伐他汀是新一代的HMG-CoA還原酶抑制劑，通過抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶來阻斷內(nèi)源性膽固醇的合成，降低細胞內(nèi)的膽固醇含量，反饋性地使細胞表面的低密度脂蛋白膽固醇(LDL)受體數(shù)量增加，加快了血液循環(huán)中的LDL顆粒的攝取和降解，使血漿中總膽固醇、LDL和三酰甘油減少并能升高高密度脂蛋白水平，從而改善心腦血管癥狀，預防疾病發(fā)生[8]，是臨床新型降脂藥物，具有明顯的降脂、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊及改善內(nèi)皮細胞、延緩動脈粥樣硬化作用[9]。阿司匹林是目前應(yīng)用最為廣泛的臨床抗血小板聚集藥物，它能使環(huán)氧酶活性部位的絲氨酸基團發(fā)生乙酰化，減少血栓素A2生成，從而不可逆地抑制血栓素A2誘導的血小板聚集[10]。而氯吡格雷屬于二磷酸腺苷(ADP)受體阻斷劑[11]，進入人體后可以和血小板表面ADP受體結(jié)合，從而抑制了ADP介導的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體活化，產(chǎn)生抗血小板作用；還可以通過阻斷ADP釋放效應(yīng)抑制其他激動劑引起的血小板聚集。此外，氯吡格雷可減少讓動脈粥樣斑塊破裂的巨噬細胞，增加穩(wěn)定斑塊的平滑肌細胞。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積均較治療前明顯減小(P<0.01)，且2組治療后頸動脈IMT、斑塊最大厚度和斑塊面積差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<

0.05)；觀察組治療后斑塊總數(shù)和不穩(wěn)定斑塊數(shù)目減少，穩(wěn)定斑塊數(shù)目增加，與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。提示阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林三聯(lián)療法具有減少頸動脈IMT厚度、最大斑塊厚度和面積以及穩(wěn)定斑塊的作用，其效果優(yōu)于辛伐他汀聯(lián)合拜阿司匹林的傳統(tǒng)療法。且2組患者在治療期間血壓、血糖、肝腎功能及血液流變性均未發(fā)生明顯變化，表明阿托伐他汀三聯(lián)療法在臨床上安全有效、耐受性好，可作為進展性腦梗死伴有CAS患者的治療和預防腦血管事件的常規(guī)用藥，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯盧玉清)

Effect of the atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction

XIA Yong-mei,YU Ling,LI Lan-jun,LIU Chun-yan,YE Hong-hui

(DepartmentofNeurology,DonggangDistrictHospital,RizhaoShandong276800,China)

[Abstract]Objective:To observe the clinical efficacy of the atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin in the treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction.Methods:Fifty-five progressive cerebral infarction patients with carotid arterial sclerosis were randomly divided into the control group and observation group(28 cases each group).The control group were treated with simvastatin(20 mg/d) combined with aspirin(300 mg/d),once a day by oral before sleeping.The observation group were treated with aspirin(100 mg/d) combined with atorvastatin(40 mg/d) and clopidogrel(75 mg/d),once a day by oral before sleeping.Two groups were treated for 6 months.The carotid intima-media thickness(IMT),maximal thickness of atheromatous plaque,and area and number of plaque were observed using Doppler ultrasound before and after treatment.Results:The carotid IMT,maximal thickness of atheromatous plaque,and area of plaque in two groups decreased significantly after treatment(P<0.01),the differences of whose were statistically significant(P<0.05 to P<0.01).After treatment,the number of unstable plaque and stable plaque in control group was almost unchange.15 patches of unstable plaque and 9 patches of stable plaque in observation group decreased,and the differences of whose were statistically significant(P<0.01).Conclusions:The treatment of carotid arterial sclerosis in patients with progressive cerebral infarction with atorvastatin combined with clopidogrel and aspirin can reduce the carotid IMT,maximal thickness and area of plaque,and play a positive role in stabilizing therosclerotic plaque.

[Key words]cerebral infarction,progresseive;carotid arterial sclerosis;atorvastatin；clopidogrel

[文章編號]1000-2200(2016)03-0337-03·臨床醫(yī)學·

[收稿日期]2014-10-22

[作者簡介]夏永梅(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師.

[中圖法分類號]R 743.33

[文獻標志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.03.018

[作者單位] 山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，276800