網(wǎng)絡(luò)銷售模式中 保險人合同條款交付義務(wù)的認(rèn)定

周士鈞葉聰穎上海市浦東新區(qū)人民法院

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網(wǎng)絡(luò)銷售模式中 保險人合同條款交付義務(wù)的認(rèn)定

周士鈞葉聰穎上海市浦東新區(qū)人民法院

案情概述

2013年6月16日，原告李某在網(wǎng)上購買了被告甲保險公司的保險產(chǎn)品，投保人及被保險人均為李某，投保險種為意外身故/殘疾/燒燙傷保險金（保險金額20萬元）、附加意外醫(yī)療保險金（保險金額5萬元，按80%賠付）、附加意外住院津貼保險金100元/天，保險期間自2013年6月17日起至2014年6月16日止。后原告李某因摔傷，于2013年7月12日入院治療，經(jīng)診斷為左尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，并經(jīng)鑒定為傷殘十級。原告在住院治療期間合計發(fā)生醫(yī)療費72707.09元。但被告僅同意給付附加意外傷害住院津貼300元。原告認(rèn)為其已構(gòu)成十級傷殘，符合人身意外傷害保險理賠規(guī)定，被告應(yīng)該按照保險金額的10%賠付意外傷殘保險金2萬元，并全額賠付附加意外醫(yī)療保險金5萬元，故請求判令被告支付保險金7萬元。

審理中，經(jīng)原告申請，法院委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心作出鑒定意見書，認(rèn)定原告左上肢外傷，后遺功能障礙，相當(dāng)于道路交通事故十級傷殘。

原告訴稱，原告所持有的醫(yī)療費原始發(fā)票不慎丟失，事后即刻向派出所報案，并去補(bǔ)開了發(fā)票；原告的保險是在網(wǎng)上購買，未收到過被告所稱的保單條款，被告也未向原告告知過上述內(nèi)容，現(xiàn)有保單是原告在申請理賠時被告提供的。

被告甲保險公司辯稱，因原告無法提供醫(yī)療費用原始單據(jù)，不符合《附加意外傷害醫(yī)療保險條款》的約定，傷殘鑒定報告適用的傷殘標(biāo)準(zhǔn)也不符合合同約定的傷殘鑒定評定標(biāo)準(zhǔn)，因此不予給付意外傷害醫(yī)療保險金；上述內(nèi)容，原告在投保時，被告均已告知原告，原告的保險是網(wǎng)上購買的，在網(wǎng)上已經(jīng)公示條款，保單上已經(jīng)明確了說明義務(wù)，投保人也予以確認(rèn)。

爭議焦點

本案是網(wǎng)絡(luò)銷售模式下的保險合同糾紛，主要包括如下三個爭議焦點：一是如何認(rèn)定保險人履行保險條款的交付義務(wù)；二是如何分配條款交付義務(wù)的舉證責(zé)任；三是保險條款未交付的情形下如何確認(rèn)保險人的保險責(zé)任。

一審后，原、被告雙方均未提起上訴，本案現(xiàn)已生效。

案例評析

一、如何認(rèn)定保險人的條款交付義務(wù)

保險條款是保險合同的核心內(nèi)容，是認(rèn)定合同雙方權(quán)利義務(wù)的依據(jù)。保險條款的交付，是保險人履行對合同一般條款的普通說明義務(wù)、對免責(zé)條款提示與明確說明義務(wù)的前提，“未作提示或者明確說明的，該條款不發(fā)生效力”。據(jù)此，保險條款未交付的，自然也不發(fā)生效力。因此保險條款的交付與否，直接影響著整個合同條款的適用，也影響著其中免責(zé)條款法律效力的認(rèn)定。

根據(jù)《保險法》第十三條的規(guī)定，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，即向投保人交付保險條款是保險人的法定義務(wù)，且該義務(wù)是要保險人主動履行的，而不是應(yīng)投保人的要求去交付條款。通常意義上理解的保險條款的交付，是指保險人將保險條款隨保險單一并送達(dá)投保人，實踐中是以投保人確實收到保險條款視為保險人履行完畢相應(yīng)的交付義務(wù)。傳統(tǒng)保險模式下，保險條款均是以紙質(zhì)文件為載體，交付的認(rèn)定多以保單、保險條款的簽收為主；而在網(wǎng)絡(luò)銷售模式中保險條款通常都是以電子數(shù)據(jù)形式存在，如何認(rèn)定“交付”？當(dāng)然，網(wǎng)銷模式下，保險人可以寄送紙質(zhì)條款，投保人簽收，這是最易認(rèn)定的交付方式。但是網(wǎng)上銷售的保險產(chǎn)品基本上是承保手續(xù)比較簡單、保費不高、條款比較簡單的險種，大多數(shù)是短期保險，要求保險人寄送紙質(zhì)條款，與網(wǎng)銷模式的效率優(yōu)勢相悖。故保險人通常是按照網(wǎng)頁的操作程序來完成其合同條款交付的義務(wù)，即在投保人網(wǎng)上投保的過程中，向投保人履行了保險條款的交付義務(wù)。

對此，可以參照上海保監(jiān)局2012年頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保險合同條款交付工作的通知》相關(guān)規(guī)定，對保險公司是否履行該項義務(wù)進(jìn)行判斷：1.投保業(yè)務(wù)流程中網(wǎng)頁必須設(shè)置“已閱讀并理解保險條款全部內(nèi)容”的勾選環(huán)節(jié)，并將該產(chǎn)品的條款內(nèi)容內(nèi)嵌在該頁面中，即要求保險人主動履行保險條款交付義務(wù)；2.司法雖然認(rèn)可保險人以網(wǎng)頁形式履行交付義務(wù)，但是也給予投保人獲得紙質(zhì)條款的選擇，以便查閱，故要求投保完成后，必須設(shè)置“打印或下載保險條款”的選項；3.對一年期以上的產(chǎn)品應(yīng)寄送紙質(zhì)保險條款并保留回執(zhí)，這是出于對長期保險較為復(fù)雜的考慮，便于投保人更加明晰自身權(quán)利義務(wù)。通過上述途徑，可以基本認(rèn)定保險人已經(jīng)完成了保險條款的交付義務(wù)。

本案中，保險公司向投保人寄送的紙質(zhì)保單上“特別約定”部分載明“保險人已將保險條款及附加險條款提供給投保人，并就條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款、責(zé)任減輕及投保人和被保險人的義務(wù)內(nèi)容，向投保人作了明確說明。保險條款可登陸（錄）保險公司網(wǎng)站查詢”。該部分特別約定同樣也是保險合同的格式內(nèi)容，保單也未附有保險條款，在沒有其他證據(jù)佐證的情形下，不宜作為直接認(rèn)定保險人已經(jīng)交付保險條款的證據(jù)?！氨ｋU條款可登陸（錄）保險公司網(wǎng)站查詢”的說明僅是向投保人提供了查詢的路徑，并未確保投保人已經(jīng)獲得保險合同條款，也不能認(rèn)定保險人已經(jīng)完成交付。此外，投保人只有輸入點擊相應(yīng)網(wǎng)址，才能獲知保險條款，實際上類似于保險人根據(jù)投保人的請求提供格式條款，不符合保險人條款交付義務(wù)的主動性要求。因此，僅依據(jù)保單無法認(rèn)定保險人已經(jīng)履行了條款交付義務(wù)。

二、如何分配條款交付義務(wù)的舉證責(zé)任

根據(jù)《最高人民法院民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》第五條第二款之規(guī)定：對合同是否履行發(fā)生爭議的，由負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任。由于保險人負(fù)有交付保險條款的義務(wù)，故其應(yīng)當(dāng)對是否履行該義務(wù)承擔(dān)舉證責(zé)任。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明保險人交付保險條款的事實主張的，由保險人承擔(dān)不利后果。

網(wǎng)絡(luò)保險具有明顯的虛擬性，所有的交易只在網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行，沒有現(xiàn)實中的紙質(zhì)文件，一切信息往來都是在網(wǎng)絡(luò)上以數(shù)字化形式進(jìn)行。若保險人沒有寄送過紙質(zhì)的保險條款，那么保險人必須運用數(shù)字證據(jù)來證明其履行了交付義務(wù)。網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)字化信息必須依附于一定的信息載體，否則無法將這些數(shù)字化信息提交，以用作證明待證事實的根據(jù)，但數(shù)字證據(jù)的數(shù)字性、脆弱性,在某種程度上降低了其作為合法證據(jù)的證明能力。當(dāng)事人對其證明能力的懷疑,主要表現(xiàn)在其數(shù)字載體上。若公證機(jī)關(guān)對數(shù)字證據(jù)所認(rèn)定的事實進(jìn)行公證,這實際上也是對數(shù)字證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性進(jìn)行審查并證實,因此,該證據(jù)可以直接作為認(rèn)定法律事實的根據(jù),有最高的證明效力。當(dāng)公證機(jī)關(guān)對保險產(chǎn)品網(wǎng)上購買流程等進(jìn)行公證時，這也是對保險人是否履行交付義務(wù)進(jìn)行審查并證實，有較高的證明效力，也更為當(dāng)事人信服。

就本案而言，原告堅持認(rèn)為沒有收到過保險條款，而被告認(rèn)為其在網(wǎng)上投保過程中已經(jīng)了解到保險條款，但是未提交證據(jù)加以證明。法院要求被告在一個月內(nèi)提供被告網(wǎng)上銷售保險產(chǎn)品步驟及可以從網(wǎng)上流程知道哪些保險條款內(nèi)容的相關(guān)網(wǎng)頁進(jìn)行公證的文書，逾期不提供視為被告未予送交保單及未告知條款內(nèi)容。被告甲保險公司在限期內(nèi)仍未提交公證書也未提交其他證據(jù)，故應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果，視為其未向原告交付保險條款。故本案中，保險條款不能作為保險合同的組成部分，被告不能依據(jù)保險條款的內(nèi)容拒絕理賠。

三、保險條款未交付時保險責(zé)任的認(rèn)定

保險條款主要是對保險責(zé)任、保險期限、除外責(zé)任、違約責(zé)任和爭議處理等內(nèi)容的詳細(xì)規(guī)定，而這些內(nèi)容也是保險案件審理過程中確認(rèn)雙方權(quán)利義務(wù)的重要依據(jù)。在保險條款不適用的情形下，如何認(rèn)定保險人的保險責(zé)任：首先應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險合同的其他組成部分來認(rèn)定保險人的保險責(zé)任，除保險條款外，保險合同還包括投保單、保險單或其他保險憑證及批注、批單以及有關(guān)的投保文件、聲明等，這些文件均可以成為認(rèn)定的依據(jù)。在網(wǎng)絡(luò)銷售模式下，交易多是無紙化模式，若保險人寄送紙質(zhì)投保單，保單自然是確認(rèn)保險責(zé)任的重要依據(jù)；而在投保人網(wǎng)上投保的過程中，保險人或者保險中介機(jī)構(gòu)會對購買的險種的保費交付、保險金額、保險險種進(jìn)行簡要介紹，也都是可以作為投保人主張理賠的依據(jù)，但是投保人應(yīng)當(dāng)對其主張理賠的依據(jù)負(fù)舉證責(zé)任。其次，對于保險合同中仍未有明確約定的部分或者對雙方均有爭議的保險項目，因保險合同也是合同的一種，故應(yīng)結(jié)合《合同法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行認(rèn)定和解釋。

本案中，被告甲保險寄送的投保單上載明，原告投保險種為意外身故/殘疾/燒燙傷保險金（保險金額20萬元）、附加意外醫(yī)療保險金（保險金額5萬元，按80%賠付），對原告的主張應(yīng)當(dāng)依據(jù)保單上的內(nèi)容來認(rèn)定。對于保單約定的保險項目可否在本案中適用，需要結(jié)合合同解釋的一般規(guī)則和格式合同解釋的特殊規(guī)則進(jìn)行解釋。

對意外殘疾保險金，按照通常理解，意外傷殘即為被保險人因意外事故導(dǎo)致傷殘，本案中原告因摔傷經(jīng)鑒定為相當(dāng)于道路交通事故十級傷殘，被告認(rèn)為應(yīng)當(dāng)依照保險條款中《殘疾程度與保險金給付比例表》予以認(rèn)定，但被告沒有證據(jù)證明交付了保險條款，故條款中的評定標(biāo)準(zhǔn)不予適用。此種情形下，本應(yīng)該適用中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》確定保險人的賠償責(zé)任更符合法律的公平原則，但原告已就傷情依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了鑒定，因此從訴訟經(jīng)濟(jì)角度，法院依據(jù)現(xiàn)有鑒定意見進(jìn)行評定并無不當(dāng)。原告按照該標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成十級傷殘，要求被告按照10%的比例予以賠付具有一定合理性，被告應(yīng)支付原告意外殘疾保險金2萬元。

對附加意外醫(yī)療保險金，即針對為被保險人因意外傷殘發(fā)生的治療費用，原告的住院費按80%計算后仍超過5萬元，故被告甲保險公司應(yīng)全額給付附加意外醫(yī)療保險金。

本案啟示

在保險理賠案件中，保險條款的交付與否，直接影響著整個合同條款的適用，也影響著免責(zé)條款法律效力的認(rèn)定。網(wǎng)絡(luò)銷售是保險營銷的創(chuàng)新，不同于傳統(tǒng)銷售的紙質(zhì)交易，網(wǎng)絡(luò)銷售的一切交易活動均是通過網(wǎng)絡(luò)以數(shù)字化形式進(jìn)行。因此，正確認(rèn)定保險人是否履行條款交付義務(wù)以及如何分配相應(yīng)的舉證責(zé)任是審理該類案件的關(guān)鍵?？紤]網(wǎng)絡(luò)銷售的特殊性，保險人應(yīng)完善網(wǎng)頁設(shè)置，充分履行條款交付義務(wù)，并且利用視頻音頻等豐富履行方式，再以電話回訪、寄送紙質(zhì)保單等作為補(bǔ)充，確保投保人及時有效收到條款。涉訴時，針對數(shù)字證據(jù)的數(shù)字性、脆弱性，保險人可積極采用公證方式對保險產(chǎn)品網(wǎng)上購買流程等進(jìn)行公證，以便證實數(shù)字證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性，提升證據(jù)證明效力。

（摘編自《保險經(jīng)典案例評析》

法院經(jīng)審理認(rèn)為：原、被告之間所訂立的保險合同，意思表示真實，系合法有效的保險合同，簽約雙方均應(yīng)恪守履行。在約定的保險期間內(nèi)，被保險人發(fā)生了保險合同約定的保險事故，被告應(yīng)承擔(dān)保險理賠責(zé)任?，F(xiàn)被告稱原告的理賠申請不符合保險條款的約定，故不予賠付。被告應(yīng)證明已將保險條款提供給原告或已在網(wǎng)絡(luò)投保過程中完成條款交付，并就條款內(nèi)容特別是責(zé)任免除、責(zé)任減輕及投保人和被保險人的義務(wù)內(nèi)容，向投保人作了明確說明。特別是本案中，保險合同的簽訂系通過網(wǎng)絡(luò)形式，沒有被告的工作人員與原告當(dāng)面交流的情形下，被告更應(yīng)對此予以舉證，在法院向被告釋明后果后，被告仍未在規(guī)定期限提供相應(yīng)證據(jù)，故法院視為其未履行相應(yīng)的交付與告知義務(wù)，被告所稱條款在本案中不予適用，原告訴請并無不當(dāng)，法院予以支持。據(jù)此，法院判決如下：被告甲保險公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告李某保險金7萬元。