CPM結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練在兒童肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)療效

陳　玲，蔣林峻

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶 400014)

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CPM結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練在兒童肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)療效

陳玲，蔣林峻

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶 400014)

[摘要]目的探討持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練在兒童肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)療效。方法選擇2006年1月至2012年12月該院收治的兒童肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒65例，采用不同的訓(xùn)練方法,物理療法、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和CPM相結(jié)合，根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定治療前、后的臨床效果。結(jié)果治療后隨訪2.50～4.50年，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善，按照Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)良率可達(dá)84.62%，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論兒童肘部骨折術(shù)后功能訓(xùn)練至關(guān)重要，CPM結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善肘關(guān)節(jié)功能障礙，并縮短訓(xùn)練時(shí)間，可獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞]兒童；肘部骨折；肘關(guān)節(jié)功能障礙；早期康復(fù)訓(xùn)練；持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)

兒童肘部是最常見(jiàn)的骨折部位，其發(fā)生率明顯高于成人，在兒童肘部損傷中發(fā)生率約7%～9%[1]，術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥是肘關(guān)節(jié)功能障礙[2]，因內(nèi)固定或外固定固定時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)尺B及肌肉萎縮，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬，屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患兒生活、學(xué)習(xí)及心理健康[3]，目前持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive movement，CPM)多用于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，在小兒骨科的應(yīng)用日益增多，通過(guò)肘關(guān)節(jié)功能障礙患兒的肌肉進(jìn)行鍛煉，使其肌肉力量得到加強(qiáng)或者恢復(fù)，作為康復(fù)輔助治療或鍛煉，其療效令人滿意[4]，作者對(duì)本院2006年1月至2012年12月治療的65例肘部骨折術(shù)后出現(xiàn)不同程度肘關(guān)節(jié)功能障礙的患兒，采用CPM結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院自2006年1月至2012年12月收治的肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的患兒65例，男43例，女22例；年齡4.50～11.80歲，平均8.50歲；左側(cè)24例，右側(cè)41例；均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后均有不同程度的肘關(guān)節(jié)功能障礙，于術(shù)后2～4個(gè)月入院行功能訓(xùn)練。肘部骨折類(lèi)型：橈骨小頭骨折3例，尺骨鷹嘴骨折7例，髁上骨折30例，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離5例，肱骨外髁骨折8例，肱骨內(nèi)髁骨折4例，陳舊性孟氏骨折5例，肱骨髁間骨折3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)隨訪X線片示骨折骨性愈合，對(duì)位對(duì)線好，無(wú)骨化性肌炎；排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折延長(zhǎng)愈合、骨不連及肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎。

1.2方法

1.2.1健康教育入院后積極向患兒家屬進(jìn)行健康教育，做好心理輔導(dǎo)，告知患兒及家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性及使用 CPM 器械行關(guān)節(jié)功能鍛煉的必要性,使家長(zhǎng)對(duì)康復(fù)有充分的認(rèn)識(shí)，接受使用CPM器械，增加患兒及家屬康復(fù)的信心，主動(dòng)配合康復(fù)治療。

1.2.2康復(fù)訓(xùn)練(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。在主管醫(yī)生、護(hù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、助力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練3個(gè)方面進(jìn)行，囑患兒每日進(jìn)行患側(cè)上肢從肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)到指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，除患側(cè)肘關(guān)節(jié)外，其余關(guān)節(jié)均應(yīng)達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)行摸高、旋轉(zhuǎn)門(mén)手柄、擰毛巾、拎物等日常生活能力訓(xùn)練，年齡較大兒童可結(jié)合啞鈴等健身器材進(jìn)行訓(xùn)練，鼓勵(lì)患兒盡量使用患側(cè)上肢,以增加肌肉力量,促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。每次30 min，每天2次。若患兒感肘部不適，需休息12 h待疲勞程度減輕后進(jìn)行下一次訓(xùn)練,以不引起關(guān)節(jié)腫脹和疼痛為宜，達(dá)到逐步減少纖維組織攣縮和粘連的目的。(2)CPM機(jī)訓(xùn)練?？祻?fù)器主要主題機(jī)、肢體支架(固定支架和活動(dòng)支架)、皮墊組成。CPM機(jī)的具體使用方法如下：①使用前先排除機(jī)械故障，按訓(xùn)練需要，要先根據(jù)患兒上肢的長(zhǎng)度選擇適合的機(jī)器,可通過(guò)支架組合等變化，使其可對(duì)上肢關(guān)節(jié)中的指、腕、肘和肩進(jìn)行鍛煉；②安裝調(diào)節(jié)好后,接通電源,打開(kāi)開(kāi)關(guān),根據(jù)醫(yī)生檢查患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)調(diào)節(jié)參數(shù)，主要參數(shù)有伸展角度、屈曲角度、運(yùn)行速度及運(yùn)行時(shí)間等；③患兒取坐位或站位，將患肢放在CPM機(jī)上，皮墊保護(hù)肢體后用固定帶固定，使肘關(guān)節(jié)緩慢而有規(guī)律地進(jìn)行被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，觀察患兒有無(wú)不適；④每次訓(xùn)練30 min，每天3次，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整伸展、屈曲角度，訓(xùn)練的起始角度應(yīng)小于測(cè)量時(shí)屈的度數(shù)、大于測(cè)量時(shí)伸的度數(shù),角度的調(diào)節(jié)要控制在患兒對(duì)疼痛能耐受的程度為佳，隨著關(guān)節(jié)屈曲功能的改善再?gòu)男〉酱笾饾u增加活動(dòng)角度，一般1 d不超過(guò)10°～15°，漸漸增大肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。(3)理療。 ① 神燈治療儀(TDP)：TDP理療燈照射距離要適宜，距離過(guò)近容易發(fā)生皮膚灼傷，距離過(guò)遠(yuǎn)影響療效，視患兒自身情況調(diào)整高度，一般高度為25～30 cm，皮膚表面溫度保持在40°左右，每次照射時(shí)間為20～30 min，每天1次，7 d為1個(gè)療程； ②微波：將探頭置于患兒肘關(guān)節(jié)位置，使患兒感皮溫稍增高，一般探頭離皮膚上5～10 cm，每次10～15 min，每天1次；③按摩：對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸、擠壓、滑動(dòng)和擺動(dòng)，手法要輕柔，每次10～15 min，每天1次。理療后及時(shí)進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，以關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)為主。

1.2.3出院指導(dǎo)一般行康復(fù)訓(xùn)練7 d后，肘關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，但需告知患兒家屬，康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)、持之于恒的過(guò)程，出院后仍需關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，定期門(mén)診隨訪。

1.2.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]分別對(duì)治療前、后患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，測(cè)量其屈伸、旋前、旋后活動(dòng)度(range of motion,ROM)，分為優(yōu)、良、可、差，其中滿分為100分，優(yōu)：95～100分，良：80～<95分;可：60～<80分；差：0～<60分。

2結(jié)果

65例患兒均獲得隨訪，經(jīng)2.50～4.50年隨訪，治療后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著改善。與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。按照Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，治療后肘關(guān)節(jié)功能明顯改善，其中優(yōu)38例，良17例，可7例，差3例，優(yōu)良率84.62%，見(jiàn)表2。

表1　65例患兒治療前、后肘關(guān)節(jié)ROM值比較

a:P<0.01,與治療后比較。

表2　65例患兒治療前、后Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能

a:P<0.05，與治療后比較。

3討論

兒童肘部骨折治療需要考慮骨骺，因此手術(shù)大多數(shù)采用克氏針固定骨折斷段[6]，往往固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后需有效地結(jié)合石膏外固定3～4周，然后再行肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，患肢可能因較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為5%[7]。分析其原因，主要與骨折創(chuàng)傷本身、早期治療不當(dāng)及未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。較長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)后,由于骨質(zhì)逐漸疏松,肘關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織攣縮粘連，其組織的強(qiáng)度極可能大于肘部疏松的骨骼,家長(zhǎng)若強(qiáng)力被動(dòng)功能訓(xùn)練，可造成再次骨折或并發(fā)骨化性肌炎[8]，因此安全有效的康復(fù)方法是臨床醫(yī)護(hù)工作者關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。

3.1CPM機(jī)在小兒骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙的應(yīng)用1975年有學(xué)者提出骨關(guān)節(jié)術(shù)后CPM的概念，CPM的理論依據(jù)是滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)活動(dòng)理論，關(guān)節(jié)活動(dòng)能促進(jìn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)液的分泌和吸收的循環(huán)，能促進(jìn)軟骨的再生，防止粘連，減少痛苦作用，具有安全、無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn),十分適合兒童的治療要求，目前已廣泛用于臨床，取得顯著的療效[9-10]。結(jié)合兒童肘部骨折的特點(diǎn)，CPM關(guān)節(jié)功能鍛煉的前提是骨折必須基本愈合或有足夠堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，在此基礎(chǔ)上提倡盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練,考慮到兒童肘部骨折易累及骨骺，為避免骺板損傷，克氏針為常用內(nèi)固定，固定強(qiáng)度不夠，因此不能過(guò)早的進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，需密切隨訪，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，若骨折未愈合，應(yīng)延遲康復(fù)訓(xùn)練。

3.2傳統(tǒng)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和其他輔助治療的應(yīng)用盡管CPM在兒童肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練中重要作用，有學(xué)者仍強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和其他輔助治療不可或缺[11]，CPM只能使肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的進(jìn)程加快,這種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)最終必要由主動(dòng)運(yùn)動(dòng)所代替,早期的CPM僅是關(guān)節(jié)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一個(gè)過(guò)渡[12]，主動(dòng)鍛煉才是功能鍛煉的根本，功能的恢復(fù)必須通過(guò)患者的自主鍛煉得以體現(xiàn)，被動(dòng)鍛煉只能促進(jìn)或輔助主動(dòng)鍛煉，因此在進(jìn)行CPM康復(fù)前后仍需結(jié)合關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的進(jìn)一步增加。其他輔助療法主要是指TDP、微波、熱敷及按摩等，能達(dá)到改善血液循環(huán)功能，促進(jìn)微循環(huán)系統(tǒng)的通暢，能有效的緩解關(guān)節(jié)周?chē)尺B，促使組織再生，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3康復(fù)訓(xùn)練在小兒存在的問(wèn)題目前兒童康復(fù)訓(xùn)練仍存在諸多問(wèn)題[13]，首先是兒童與成人相比，對(duì)康復(fù)環(huán)境及康復(fù)器械要求更高，有年齡小，依從性差，注意力不集中，懼怕疼痛，內(nèi)心恐懼導(dǎo)致康復(fù)方案完成差；其次是患兒家長(zhǎng)對(duì)康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，有的患兒家屬因自身經(jīng)濟(jì)條件差，家住偏遠(yuǎn)地區(qū)，半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)訪隨訪，此時(shí)肘關(guān)節(jié)功能障礙不可逆轉(zhuǎn)；最后有部分醫(yī)護(hù)人員康復(fù)訓(xùn)練的觀點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠或不夠重視[14]。因此強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練是兒童肘部骨折術(shù)后的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，在臨床當(dāng)中需將CPM和主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及理療有效結(jié)合起來(lái)，做到相輔相成。另外也需注意患兒的心理康復(fù)治療，患兒對(duì)疾病缺乏深刻認(rèn)識(shí)，心理活動(dòng)多隨活動(dòng)情境而迅速變化，治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)疼痛，對(duì)陌生環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的恐懼，因此要經(jīng)常對(duì)患兒進(jìn)行心理交流，疏通感情，消除對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境及疾病的恐懼，充分調(diào)動(dòng)患兒的積極性，很好地配合治療。同時(shí)經(jīng)常與家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，向家長(zhǎng)詳細(xì)講解相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，告知家長(zhǎng)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。

綜上所述，對(duì)于兒童肘部骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙，需將理療、主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)及CPM相結(jié)合，使患兒在無(wú)不適情況下關(guān)節(jié)功能得到最大程度的訓(xùn)練和康，加之醫(yī)護(hù)人員的心理輔導(dǎo)，患者合理配合，能獲得滿意療效。

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作者簡(jiǎn)介：陳玲(1982-)，護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事小兒骨科護(hù)理研究。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.035

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)06-0823-03

(收稿日期：2015-07-12修回日期：2015-11-08)