腫瘤并發(fā)靜脈血栓形成196例臨床分析

申麗華，張忠偉，朱 彪復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

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腫瘤并發(fā)靜脈血栓形成196例臨床分析

申麗華，張忠偉，朱 彪
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科重癥監(jiān)護室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

［摘要］背景與目的：靜脈血栓形成（venous thromboembolism，VTE）是惡性腫瘤患者的第二常見死亡原因。通過了解復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院5年間收治的患者VTE的發(fā)病情況，分析VTE的相關(guān)特點，以提高腫瘤合并VTE的診斷和防治意識，改善患者預(yù)后。方法：對復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年7月—2014年6月收治的196例腫瘤并發(fā)VTE的患者的臨床資料進行回顧性分析。分析腫瘤并發(fā)VTE的臨床特點及發(fā)病情況，了解相關(guān)因素對VTE發(fā)病的影響，了解VTE首發(fā)情況。結(jié)果：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院5年間共收治腫瘤患者207 514例，其中VTE患者196例，腫瘤并發(fā)VTE發(fā)生率為0.94‰。腺癌在婦科腫瘤（56.5%）、胃腸道腫瘤（91.7%）、肺癌（71.4%）和胰腺癌（80%）中所占比例較高。單變量Logistic回歸分析顯示，腺癌為腫瘤患者并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的高危險因素（OR=0.36，95%CI：0.146～0.885，P=0.026）。化療大于2次者明顯比化療小于等于2次者VTE的發(fā)生率更高（X2=10.976，P=0.001）。手術(shù)組VTE發(fā)生率高于非手術(shù)組。婦科腫瘤中有大量腹水者的非手術(shù)患者并發(fā)VTE者（＞2 000 mL）更多（34.1% vs 10.7%，P=0.015）。術(shù)后和放化療期間78%～88%的患者因出現(xiàn)深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）癥狀發(fā)現(xiàn)VTE，而術(shù)前檢查期間主要是在下肢靜脈加壓超聲（compression venous ultrasonography，CUS）檢查發(fā)現(xiàn)（59.1%）。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院術(shù)后進行物理性預(yù)防血栓措施者為15例（13.9%）。結(jié)論：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的腫瘤相關(guān)性VTE發(fā)生率較其他流行病學(xué)調(diào)查發(fā)生率低。腫瘤患者術(shù)后并發(fā)VTE的風險明顯高于非手術(shù)者。腺癌更易并發(fā)PE。對于臨床無VTE癥狀的腫瘤患者和大量腹水的婦科腫瘤患者應(yīng)積極進行VTE的相關(guān)檢查，術(shù)后應(yīng)更積極采取物理抗栓措施。

［關(guān)鍵詞］靜脈血栓形成；肺栓塞；深靜脈血栓；腫瘤；危險因素；預(yù)防

Correspondence to：ZHU BiaoE-mail：zhubiaozs@sohu.com

靜脈血栓形成（venous thromboembolism，VTE）是一種血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。近年來，VTE已成為惡性腫瘤患者的第二常見死亡原因［1-2］。腫瘤患者比非腫瘤患者具有更高的VTE風險，VTE對腫瘤患者的生存具有一定的不利影響。臨床上防治VTE是惡性腫瘤治療的一個重要組成部分。有研究表明，糾正惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)，及時有效治療血栓栓塞可以改善預(yù)后［3］。為了提高對惡性腫瘤血栓形成風險的認識，探討腫瘤血栓防治措施，本研究回顧性分析了近5年在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的196例腫瘤合并靜脈血栓病例的臨床特征，以便對腫瘤相關(guān)性VTE的防治工作起到一定的指導(dǎo)作用。

1　資料和方法

1.1研究對象

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年7月—2014年6月收治的207 514例腫瘤患者，發(fā)生VTE的共有196例，包括入院后發(fā)生和入院時既已存在的，依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查確診。DVT的診斷依據(jù)為下肢疼痛或酸痛，行走后加重，伴腫脹，雙側(cè)下肢周徑相差大于1 cm，下肢靜脈加壓超聲（compression venous ultrasonography，CUS）提示下肢深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈、腓靜脈、腘靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、髂內(nèi)靜脈和髂外靜脈）內(nèi)有血栓形成，經(jīng)積極抗凝溶栓治療好轉(zhuǎn)。PE診斷依據(jù)：有胸悶、暈厥等癥狀，螺旋CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示有充盈缺損，經(jīng)積極抗凝溶栓治療好轉(zhuǎn)。篩選病例時剔除2例入院前由外傷骨折導(dǎo)致下肢DVT的病例（有當?shù)蒯t(yī)院診斷證明，并已進行積極的抗栓治療）。

1.2資料采集

納入患者登記姓名、性別、年齡、身高和體質(zhì)量，分類記錄既往病史（尤其注意有無DVT病史及腦梗病史）、腫瘤部位（原發(fā)腫瘤的位置，婦科腫瘤包括卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、外陰癌和子宮肌瘤，胃腸道腫瘤包括胃癌和各段腸癌，泌尿系統(tǒng)腫瘤包括腎癌、膀胱癌、腎上腺腫瘤、陰莖癌和睪丸癌，肝膽系統(tǒng)腫瘤包括肝癌、膽管癌和膽囊癌）、相關(guān)組織病理類型、侵犯情況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、患者血型、DVT發(fā)生部位及相關(guān)實驗室檢查。隨訪生存情況時間截至2015年1月30日。PE臨床預(yù)測評分Wells評分依據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會急性PE診斷和管理指南原始版Wells評分標準進行評定［4］。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1一般資料

2009年7月—2014年6月共收治207 514例患者，其中VTE患者為196例，VTE總體發(fā)生率為0.94‰。手術(shù)患者為52 010例，并發(fā)VTE者108例，手術(shù)組并發(fā)VTE發(fā)生率為2.08‰；非手術(shù)患者155 504例，并發(fā)VTE為88例，非手術(shù)組并發(fā)VTE發(fā)生率為0.57‰。一般資料見表1。

表1　腫瘤并發(fā)VTE患者的一般資料情況Tab. 1　　Baseline characteristics of tumor-related VTE

在并發(fā)VTE的腫瘤構(gòu)成比中，婦科腫瘤最多，其次為乳腺癌、胃腸道腫瘤，再次為泌尿系腫瘤、肺癌，而胰腺癌、肝膽腫瘤、腹膜腫瘤、淋巴瘤、食道癌、甲狀腺癌、骨肉瘤和脂肪肉瘤這8類腫瘤最少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究患者腫瘤相關(guān)DVT均發(fā)生于下肢，左下肢發(fā)生率（58.7%）明顯高于右下肢（24.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=48.648，P＜0.001）。手術(shù)組與非手術(shù)組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。非手術(shù)患者的雙側(cè)DVT明顯高于手術(shù)患者（X2=5.849，P=0.016）。血型分布顯示，A型最多，AB型最少。因缺少總收治患者的血型資料，未做整體對應(yīng)腫瘤群體血型分布統(tǒng)計的比較。首發(fā)VTE癥狀而發(fā)現(xiàn)腫瘤的患者共6例（3%）。

手術(shù)組與非手術(shù)組相比，手術(shù)組女性患者更多，婦科腫瘤及肺癌偏少，A型、B型和O型患者更多，Wells評分、D-二聚體水平及VTE發(fā)生率更高。非手術(shù)組腫瘤遠處轉(zhuǎn)移率（X2=39.43，P＜0.001）及淋巴轉(zhuǎn)移率（X2=18.08，P＜0.001）更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2組織病理類型與VTE發(fā)生的相關(guān)性

在196例腫瘤并發(fā)VTE的病例中，腺癌最多（49.5%），其次為浸潤導(dǎo)管癌（19.4%），其他依次為鱗癌（10.2%）、肉瘤（3.6%）、尿路上皮癌（2.6%）、淋巴瘤（1.5%）和黏液腺癌（1%），最少者為神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、髓樣細胞癌、膽管細胞癌、小細胞癌、精原細胞癌、透明細胞癌和印戒細胞癌（均為0.5%）。腺癌在婦科腫瘤（56.5%）、胃腸道腫瘤（91.7%）、肺癌（71.4%）和胰腺癌（80%）中比例最高，泌尿系統(tǒng)腫瘤則是腺癌、尿路上皮癌（均為35.7%）居多，乳腺癌最多見的是浸潤性導(dǎo)管癌（83.7%）。

腫瘤并發(fā)PE患者共15例，其中婦科10例，乳腺癌1例，胃腸道腫瘤1例，肺癌1例，胰腺癌1例，泌尿系腫瘤1例，其原發(fā)腫瘤位置分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。在并發(fā)PE的15例患者中，腺癌多達12例（X2=10.80，P=0.001），浸潤性導(dǎo)管癌、鱗癌和不明類型各1例。以腫瘤患者是否并發(fā)PE作為因變量，對性別、年齡、腫瘤部位、并存疾病、轉(zhuǎn)移情況、DVT發(fā)生部位和實驗室檢查等諸多因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，腺癌為腫瘤患者并發(fā)PE的高危險因素（OR=0.36，95%CI：0.146～0.885，P=0.026），其他因素均無相關(guān)性。

2.3化療次數(shù)與并發(fā)VTE的相關(guān)性

在196例腫瘤并發(fā)VTE的病例中，在化療期間發(fā)生的VTE共41例，化療大于2次者的發(fā)生率（28例，68.3%）明顯比化療小于等于2次者（13例，31.7%）更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=10.976，P=0.001）。

2.4手術(shù)相關(guān)VTE發(fā)病情況

2009年7月—2014年6月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的手術(shù)患者各個部位腫瘤術(shù)后并發(fā)VTE發(fā)生率見表2。VTE發(fā)病率比較結(jié)果顯示，婦科腫瘤、胰腺腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤和肝膽腫瘤并發(fā)VTE高于乳腺腫瘤、胃腸道腫瘤、肺部腫瘤、食道腫瘤和甲狀腺腫瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。婦科腫瘤并發(fā)VTE的發(fā)生率明顯高于手術(shù)后并發(fā)VTE的總體發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=31.368，P＜0.001）。

表2　手術(shù)相關(guān)VTE發(fā)病率Tab. 2　　Incidence of surgery-related VTE

婦科腫瘤、乳腺腫瘤、胃腸道腫瘤和泌尿系統(tǒng)腫瘤術(shù)后并發(fā)VTE的時間分別為5（4～9.75） d、3（2～6） d、5.5（4～16） d和8（6～12） d；不同腫瘤術(shù)后發(fā)生VTE時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后并發(fā)VTE的平均時間為（6.25± 4.67） d，發(fā)生時間跨度為1～22 d。術(shù)后進行物理性預(yù)防血栓措施者為15例（13.9%）。

2.5婦科腫瘤患者VTE發(fā)病情況

2009年7月—2014年6月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治婦科腫瘤患者共21 705例，手術(shù)患者3 375例，非手術(shù)患者18 330例。對婦科腫瘤的手術(shù)患者和非手術(shù)患者并發(fā)VTE情況分析見表3。非手術(shù)組與手術(shù)組相比，年齡更大，大量腹水（＞2 000 mL）者更多，雙側(cè)DVT更多，左側(cè)DVT偏少，發(fā)病率偏低。

2.6VTE患者首發(fā)情況

本研究VTE患者共196例，包括20例入院前既已發(fā)現(xiàn)VTE的患者和176例在院診治期間發(fā)生VTE的患者。首發(fā)情況包括出現(xiàn)DVT癥狀（下肢疼痛或酸痛，行走后加重，伴腫脹，雙側(cè)下肢周徑差異相差大于1 cm），D-二聚體高于正常值而發(fā)現(xiàn)DVT或PE癥狀，下肢CUS發(fā)現(xiàn)DVT或PE癥狀（胸悶、暈厥、咯血和呼吸困難等）。

表3　婦科腫瘤患者并發(fā)VTE情況分析Tab. 3　　Analysis of gynecological tumor-related VTE

無VTE癥狀在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)的患者列為術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)組（n=22），該組在進行下肢CUS檢查（n=13，59.1%）時發(fā)現(xiàn)DVT的最多，因D-二聚體升高（n=2，9%）而發(fā)現(xiàn)DVT最少（X2=12.239，P＜0.001）。手術(shù)后發(fā)生VTE的患者列為手術(shù)相關(guān)組（n=108），該組因出現(xiàn)DVT癥狀而被檢查出DVT者（n=95，88%）最多，因D-二聚體升高（n=7，6.5%）和進行下肢CUS檢查而發(fā)現(xiàn)者（n=6，5.6%）明顯少于DVT癥狀者（X2=1.439，P＜0.001；X2=1.47，P＜0.001）。在化療進行中或化療間期發(fā)生的患者列為化療期間發(fā)生組（n=41），該組因出現(xiàn)DVT癥狀而被檢查出DVT者（n=32，78%）最多，因PE癥狀而發(fā)現(xiàn)者（n=1，2.4%）最少（X2=48.733，P＜0.001）。在放療中或放療后化療前發(fā)生VTE的患者列為放療期間發(fā)生組（n=5），該組因出現(xiàn)DVT癥狀而發(fā)現(xiàn)者共4例（80%），CUS發(fā)現(xiàn)者只有1例（20%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=3.6，P=0.058）。術(shù)前176例腫瘤患者并發(fā)VTE首發(fā)情況見圖1。

圖1　176例腫瘤并發(fā)VTE首發(fā)情況分布圖Fig. 1　　Distribution of　frst discovery of VTE in 176 patients with tumor-related VTE

3　討論

腫瘤患者的VTE發(fā)病風險是一般人群的4倍［5］。VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第二原因，約9%的腫瘤患者死亡與VTE有關(guān)。其中，進展期的腦癌、肺癌、子宮癌、膀胱癌、胰腺癌、胃癌和腎癌1年內(nèi)并發(fā)VTE的發(fā)生率最高。腫瘤轉(zhuǎn)移的患者較未轉(zhuǎn)移的患者，VTE發(fā)病風險增加3～14倍［6］。但目前國際上對于腫瘤血栓的防治，尤其是在預(yù)防血栓形成、改善高凝狀態(tài)方面尚未達成一致，而國內(nèi)對惡性腫瘤VTE的重視度不夠，尚缺少對腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病情況的相關(guān)報道。

本研究對象為復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的患者，受腫瘤學(xué)科限制，無腦腫瘤、血液腫瘤患者（淋巴瘤除外），骨腫瘤患者收治例數(shù)偏少（因骨腫瘤學(xué)科在2012年開始收治患者）。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病率為0.94‰，遠低于其他相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中的腫瘤相關(guān)VTE發(fā)病率。其他相關(guān)研究結(jié)果顯示，腫瘤患者2年的VTE累積發(fā)病率在0.8%～8%［6］，另有研究提示，首次腫瘤相關(guān)VTE事件發(fā)生率可達20%～30%［7］。

腫瘤本身即為發(fā)生VTE的重要危險因素。此外，還有多種危險因素參與其中，化療相關(guān)的Khorana風險預(yù)測模型中將BMI≥35 kg/m2作為腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生的風險預(yù)測因素［8］，在本研究中，腫瘤并發(fā)VTE患者的BMI尚未達到此水平。在本研究中，VTE發(fā)病率比較結(jié)果顯示，婦科腫瘤、胰腺腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤和肝膽腫瘤高于乳腺腫瘤、胃腸道腫瘤、肺部腫瘤、食道腫瘤和甲狀腺腫瘤。Horsted等［9］進行的Meta分析結(jié)果顯示，腫瘤相關(guān)VTE的發(fā)生率按腫瘤部位依次為胰腺癌、腦癌、肺癌、血液腫瘤、結(jié)直腸腫瘤、骨腫瘤、前列腺癌和乳腺癌。其他大型多中心研究結(jié)果類似［10-11］，血液系統(tǒng)腫瘤、肺癌、消化道腫瘤，腦癌和婦科腫瘤患者發(fā)生VTE的風險明顯增加；惡性程度高的患者發(fā)生VTE的風險增加，如胰腺癌，而生長緩慢的腫瘤如乳腺癌和前列腺癌發(fā)生VTE的風險較低。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的不同部位腫瘤的VTE發(fā)病率統(tǒng)計結(jié)果與眾多研究不同之處在于，肺癌VTE發(fā)病率偏低，乳腺癌VTE發(fā)病率偏高。究其原因可能與術(shù)后是否積極實施抗栓措施有關(guān)。腫瘤患者進行外科手術(shù)、留置中心靜脈導(dǎo)管均可引起血管內(nèi)皮損傷，這些因素也協(xié)同腫瘤本身因素促進VTE的發(fā)生，尤其在腹部及盆腔的手術(shù)［12］。術(shù)前禁食導(dǎo)瀉血液濃縮，術(shù)中血流緩慢、麻醉藥激活凝血系統(tǒng)及肌松藥鎮(zhèn)靜藥物的使用均可促進血栓形成［13］，術(shù)后臥床補液不足等諸多因素均可導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生，如合并高血壓、高血脂、糖尿病和冠心病，發(fā)病風險會提高［14］。本研究對比手術(shù)和非手術(shù)的腫瘤并發(fā)VTE的患者，手術(shù)相關(guān)VTE發(fā)病率明顯高于非手術(shù)相關(guān)VTE。相應(yīng)地反映VTE的高危因素D-二聚體水平，手術(shù)組也明顯高于非手術(shù)組。對比用以評估PE發(fā)病風險的Wells評分，手術(shù)組也明顯高于非手術(shù)組，說明腫瘤患者術(shù)后并發(fā)PE的風險明顯高于非手術(shù)的腫瘤患者。但復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的臨床醫(yī)師在患者發(fā)生下肢DVT后并未進一步進行相關(guān)PE的檢查，有83.7%的VTE患者無相關(guān)PE的檢查（CTPA），尤其在術(shù)后未檢查率更高（95.4%）。PE 和DVT是VTE病程中的兩個不同階段，確診DVT后應(yīng)積極完善PE相關(guān)檢查以早期排除PE，早期預(yù)防突發(fā)致死性的PE，以提高腫瘤相關(guān)VTE患者的生存率。

有研究結(jié)果顯示，腫瘤的組織病理類型與VTE的發(fā)病明顯相關(guān)，肺癌中的腺癌最易發(fā)生VTE［15］。在本研究的肺癌病例中也是以腺癌發(fā)生率最高（71.4%），此外腺癌在婦科腫瘤、胃腸道腫瘤和胰腺癌中所占比例也是最高的。在腫瘤并發(fā)PE中，腺癌所占比例最高（80%），單變量Logistic回歸結(jié)果顯示，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的腫瘤相關(guān)PE中，腺癌是高危因素。此結(jié)果與Jonas等［16］的研究結(jié)果類似。腺癌易并發(fā)VTE的原因可能是腺癌細胞產(chǎn)生的組織蛋白酶激活凝血系統(tǒng)，并分泌黏蛋白，引起機體變態(tài)反應(yīng)，使血管內(nèi)膜及周圍組織發(fā)生退行性病變、纖維素樣變性和上皮細胞脫落，造成局部血栓形成。

化療是導(dǎo)致VTE的重要危險因素，關(guān)于化療相關(guān)的Khorana風險預(yù)測模型己建立［8,17］。本研究結(jié)果顯示，化療大于2次者明顯比化療小于等于2次者的VTE發(fā)生率更高，即化療次數(shù)增加，VTE發(fā)生風險也隨之增加?；熕幬镌黾拥腣TE風險包括血管壁急性損傷、內(nèi)皮非急性損傷、自然凝血抑制物的減少（如蛋白S、蛋白C和抗凝血酶Ⅲ）和血小板活化四種機制［18］。

婦科腫瘤是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院VTE患者中發(fā)生率最高的腫瘤類型（8.3‰）。通過對比手術(shù)患者及非手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)患者中出現(xiàn)大量腹水（大于2 000 mL）的患者更多。對于不能進行手術(shù)的婦科腫瘤患者，我們更應(yīng)該積極進行VTE相關(guān)檢查以便早期發(fā)現(xiàn)VTE，早期干預(yù)并治療。

本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院并發(fā)VTE的腫瘤患者首次發(fā)現(xiàn)VTE的原因進行分析，術(shù)后和放化療期間發(fā)現(xiàn)VTE，大部分是因為出現(xiàn)DVT癥狀（78%～88%）。而術(shù)前檢查期間發(fā)現(xiàn)VTE主要是依靠下肢CUS檢查（59.1%），出現(xiàn)DVT癥狀者僅為31.8%。腫瘤患者因為其他原因進行肺部增強掃描，如對腫瘤進行分期評價或治療后療效評價時可能會發(fā)現(xiàn)，稱為偶然發(fā)現(xiàn)的VTE。因為許多腫瘤患者其實是有癥狀的（如呼吸困難和疲勞），只是未被臨床醫(yī)師識別出來，或僅認為是腫瘤的癥狀所致。因此，不能僅僅依靠VTE癥狀來識別，因腫瘤患者是VTE的高危人群，對于無癥狀者也應(yīng)積極進行VTE相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)VTE，術(shù)后更需要積極抗栓以防止術(shù)后VTE的發(fā)生。在本研究中，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院術(shù)后采取物理性抗栓措施的僅為13.9%，各手術(shù)科室應(yīng)引起積極重視。

還需注意的是，VTE是某些腫瘤患者的最早臨床表現(xiàn)［19］。10%的VTE患者在確診1年內(nèi)被診斷為腫瘤。本研究因VTE癥狀而診斷為腫瘤的患者為6例（3%），提示臨床醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的VTE要積極進行腫瘤性疾病的排查。

本研究對復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤相關(guān)VTE病例進行深入分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤相關(guān)性VTE發(fā)生率較其他流行病學(xué)調(diào)查發(fā)生率低。肺癌相關(guān)VTE發(fā)病率偏低，乳腺癌相關(guān)VTE發(fā)病率偏高。究其原因可能與術(shù)后抗栓措施是否積極實施有關(guān)。腫瘤患者術(shù)后并發(fā)VTE的風險明顯高于非手術(shù)患者。腺癌更易并發(fā)PE。對于無VTE癥狀的腫瘤患者和大量腹水的婦科腫瘤患者，應(yīng)積極進行VTE的相關(guān)檢查。術(shù)后應(yīng)積極采取物理抗栓措施。在發(fā)現(xiàn)DVT后應(yīng)進一步明確相關(guān)PE的檢查。關(guān)愛腫瘤患者，重視VTE并發(fā)癥，提高腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量，是每個臨床腫瘤醫(yī)師的責任。本研究未進行復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院同期收治病例的大樣本的資料采集，對同期腫瘤患者的整體特征與并發(fā)VTE者未能進行大樣本對比，有望在后續(xù)工作中改進。

［參 考 文 獻］

［1］ JOHNSON M J, SHYARD L, MARAVEYAS A, et al. Diagnosis and management of people with venous thromboembolism and advanced cancer：how do doctors decide？ A qualitative study ［J］. BMC Med Inform Decis Mak, 2012, 12（1）：75-88.

［2］ BEN DHAOU B, DERBALI F, BOUSSAMA F, et al. Thrombosis and cancer：retrospective study of 17 cases ［J］. Tunis Med, 2012, 90（7）：548-551.

［3］ KUDERER N M, ORTEL T L, FRANCIS C W. Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival ［J］. J Clin Oncol, 2009, 27（29）：4902-4911.

［4］ KONSTANTINIDES S V, TORBICKI A, AGNELLI G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism ［J］. Eur Heart J, 2014, 35（43）：3033-3069.

［5］ HEIT J A, SILVERSTEIN M D, MOHR D N, et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：a population based case-control study ［J］. Arch Intern Med, 2000, 160（6）：809-815.

［6］ CHEW H K, WUN T, HARVEY D, et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers［J］. Arch Intern Med, 2006, 166（4）：458-464.

［7］ TIMP J F, BRAEKKAN S K, VERSTEEG H H, et al. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis ［J］. Blood, 2013, 122（10）：1712-1723.

［8］ SHEA-BUDGELL M A, WU C M, EASAW J C. Evidencebased guidance on venous thromboembolism in patients with solid tumours ［J］. Curr Oncol, 2014, 21（3）：e504-e514.

［9］ HORSTED F, WEST J, GRAINGE M J. Risk of venous thromboembolism in patients with cancer：a systematic review and meta-analysis ［J］. PLoS Med, 2012, 9（7）：e1001275.

［10］ CRONIN-FENTON D P, SONDERGAARD F, PEDERSEN L A, et al. Hospitalisation for venous thromboembolism in cancer patients and the general population：a population-based cohort study in Denmark, 1997-2006 ［J］. Br J Cancer, 2010, 103（7）：947-953.

［11］ WALKER A J, CARD T R, WEST J, et al. Incidence of venous thromboembolism in patients with cancer - a cohort study using linked United Kingdom databases ［J］. Eur J Cancer, 2013, 49（6）：1404-1413.

［12］ ANTIEL R M, HASHIM Y, MOIR C R, et al. Intra-abdominal venous thrombosis after colectomy in pediatric patients with chronic ulcerative colitis：incidence, treatment, and outcomes ［J］. J Pediatr Surg, 2014, 49（4）：614-617.

［13］ 高 莉, 陳 濤, 郭 穩(wěn), 等. 腹部外科手術(shù)患者并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析 ［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 38（19）：4085-4086.

［14］ 呂迎秋. 普外科大手術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防措施 ［J］.中國保健營養(yǎng), 2013, 23（2）：629-630.

［15］ LEE J W, CHA S I, JUNG C Y, et al. Clinical course of pulmonary embolism in lung cancer patients ［J］. Respiration, 2009, 78（1）：42-48.

［16］ JONAS A, BORIS D, CIHAN A Y, et al. Tumor grade is associated with venous thromboembolism in patients with canter：results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study ［J］. J Clin Oncol, 2012, 30（31）：3870-3875.

［17］ KHORANA A A, KUDERER N M, CULAKOVA E, et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis ［J］. Blood, 2008, 15：4902-4907.

［18］ FALANGA A, ZACHARSKI L. Deep vein thrombosis in cancer：the scale of the problem and approaches to management ［J］. Ann Oncol, 2005, 16（5）：696-701.

［19］ RIESS H. Thrombosis reveals a neoplasm.”This cancer is especially aggressive” （interview by Dr. Beate Schumacher）［J］. MMW Fortschr Med, 2012, 154（11）：33.

Clinical analysis of tumor related venous thromboembolism：196 cases

SHEN Lihua，ZHANG Zhongwei，ZHU Biao （Department of Anaesthesia，Critical Care and Pain Medicine，F(xiàn)udan University Shanghai Cancer Center；Department of Oncology，Shanghai Medical College，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China）

［Key words］Venous thromboembolism；Pulmonary embolism；Deep vein thrombosis；Tumor；Risk factors；Prevention

［Abstract］Background and purpose：Venous thromboembolism （VTE） is the second common cause of death in cancer patients. The clinical data from VTE patients in Fudan University Shanghai Cancer Center were collected and analyzed during the last 5 years in this study to increase awareness for diagnosis and prevention of VTE in cancer patients and to improve their prognosis. Methods：The clinical data from 196 VTE patients among the 207 514 cancer patients were analyzed during the period from Jul. 2009 to Jun. 2014，and the clinical characteristics of cancer patients with VTE were investigated to understand the influence of risk factors and symptoms in VTE patients. Results：The incidence of VTE in cancer patients was 0.94‰. Adenocarcinoma was the most common type of gynecological cancer （56.5%），gastrointestinal tract cancer （91.7%），lung cancer （71.4） and pancreatic cancer （80%）. Logistic regression analysis showed adenocarcinoma was the high risk factor in cancer patients with pulmonary embolism （PE，OR=0.36，95%CI：0.146-0.885，P=0.026）. Compared with patients who received 2 cycles of chemotherapy，patients who received 3 cycles of chemotherapy had higher incidence of VTE （X2=10.976，P=0.001）. The incidence of VTE in operative group was higher than that in non-operative group. The patients bearing gynecological cancer with ascites （＞2 000 mL）had higher VTE incidence compared with the patients with less ascites. Besides，78%-88% of the VTE patients were diagnosed because of the deep vein thrombosis （DVT） symptom during postoperative recovery and chemoradiotherapy.However，59.1% of the preoperative VTE patients were diagnosed by the compression venous ultrasonography （CUS）in lower extremity. Physical therapy was adopted to prevent thrombus in 15 postoperative patients. Conclusion：The incidence of cancer-associated VTE in Fudan University Shanghai Cancer Center is lower compared with those reported in other epidemiologic investigations. The VTE incidence in postoperative patients is higher than that in preoperative patients. The patients with adenocarcinoma were inclined to be accompanied by PE. The examination should be taken in asymptomatic cancer patients and gynecological cancer patients with massive ascites. The physical measurement should be adopted actively to prevent thrombus in our hospital.

DOI：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.04.009

中圖分類號：R730.6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639（2016）04-0338-08

通信作者：朱彪 E-mail：zhubiaozs@sohu.com

收稿日期：（2015-11-24修回日期：2016-01-24）