心源性腦栓塞出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后的關(guān)系

吳章薇，趙軍，李冰潔，梅利平，郭鳴，周昊

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心源性腦栓塞出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后的關(guān)系

吳章薇，趙軍，李冰潔，梅利平，郭鳴，周昊

［摘要］目的探討心源性腦栓塞出血轉(zhuǎn)化（HT）的臨床危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響。方法回顧性分析2012年5月～2015年12月住院的115例心房顫動(dòng)并發(fā)腦栓塞患者的臨床資料。根據(jù)有無顱內(nèi)出血分為HT組（n=58）與非HT組（n=57）。對(duì)兩組年齡、腦栓塞前后抗栓治療、溶栓、梗死灶大小、糖尿病、冠心病、高脂血癥、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評(píng)分（NIHSS）及HAS-BLED評(píng)分進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。比較兩組發(fā)病時(shí)、發(fā)病后1個(gè)月、發(fā)病后3個(gè)月NIHSS和改良Rankin量表（mRS）評(píng)分。結(jié)果單因素分析顯示，兩組間NIHSS評(píng)分（t=-2.991，P=0.003）、HAS-BLED評(píng)分（t=-2.499，P=0.014）、梗死灶大?。é?=8.355，P= 0.004）有顯著性差異。多因素Logistic回歸顯示，NIHSS（OR=1.127，P=0.027）、梗死灶大?。∣R=4.390，P=0.035）和HAS-BLED評(píng)分（OR=1.783，P=0.03）均是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。按HAS-BLED評(píng)分分組，低危組（0～2分）HT發(fā)生率低于高危組（≥3分）（χ2=4.643，P= 0.031）。發(fā)病時(shí)、發(fā)病后1個(gè)月、發(fā)病后3個(gè)月，HT組NIHSS評(píng)分均高于非HT組（t＞2.387，P＜0.05）；HT組發(fā)病時(shí)mRS評(píng)分高于非HT組（t=-2.262，P=0.026）；發(fā)病后1個(gè)月和3個(gè)月，兩組mRS評(píng)分均無顯著性差異（t＜1.468，P＞0.05）。結(jié)論心房顫動(dòng)后腦栓塞患者，神經(jīng)功能缺損較重、梗死灶較大、HAS-BLED評(píng)分較高的患者更易發(fā)生HT；HT組神經(jīng)功能的恢復(fù)較非HT組差。

［關(guān)鍵詞］腦栓塞；心房顫動(dòng)；出血轉(zhuǎn)化；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

［本文著錄格式］吳章薇，趙軍，李冰潔，等.心源性腦栓塞出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后的關(guān)系［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:559-562.

作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市100068。

心源性腦栓塞是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥，栓子來源最常見于心房顫動(dòng)。腦栓塞后出血轉(zhuǎn)換（hemorrhagic transformation，HT）是常見并發(fā)癥，發(fā)生率3A～43.7A［1］，增加臨床診治的難度。影響腦栓塞后HT的原因及HT與患者預(yù)后之間的關(guān)系報(bào)道很多，但結(jié)論不盡相同［2-5］。

1　資料和方法

1.1一般資料

連續(xù)選取2012年5月～2015年12月中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院的心房顫動(dòng)并發(fā)腦栓塞患者115例。心房顫動(dòng)符合2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；心源性腦栓塞符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)關(guān)于心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)生腦栓塞后首次頭顱MRI或CT檢查未見顱內(nèi)出血；②住院期間完成腦栓塞后CT 或MRI復(fù)查；③頭顱MRI或者CT檢查提示病變累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；④年齡≥18歲；⑤隨訪至發(fā)病后3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致的心源性腦栓塞，如心肌病或者先天性心臟病等；②動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死；③其他原因或者原因不明的腦梗死。

入選患者中，男性59例，女性56例。年齡41～87歲，平均（66.64±10.61）歲。根據(jù)復(fù)查頭顱CT有無顱內(nèi)出血分為HT組與非HT組。HT組58例，男性36例，女性22例；非HT組57例，男性23例，女性34例。

1.2方法

對(duì)HT組和非HT組的年齡、腦栓塞前后抗栓治療、溶栓、病灶范圍大小、糖尿病、冠心病、高脂血癥、住院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes Of Health Stroke Scale，NIHSS）及高血壓、異常的肝腎功能、卒中、出血、INR不穩(wěn)定、年齡、藥物治療或者飲酒（Hypertension，Abnormal renal and liver function，Stroke，Bleeding，Labile INRS，Elderly，Drugs and alcohol intake，HAS-BLED）評(píng)分［8］進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。

HAS-BLED評(píng)分0～2分為低出血風(fēng)險(xiǎn)患者（低危組），≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高（高危組）。比較兩組HT發(fā)生情況。

采用NIHSS和改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS），分別于發(fā)病入院時(shí)（NIHSS0、mRS0）、發(fā)病后1個(gè)月（NIHSS1、mRS1）、發(fā)病后3個(gè)月（NIHSS3、mRS3）進(jìn)行評(píng)定。計(jì)算發(fā)病后1個(gè)月、發(fā)病后3個(gè)月NIHSS改善率和mRS改善率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，應(yīng)用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析調(diào)整相關(guān)混雜因子。所有檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1HT相關(guān)危險(xiǎn)因素

以有無HT為因變量，以年齡、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦栓塞前抗栓治療、腦栓塞后4周內(nèi)抗栓治療、溶栓、梗死灶大小、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分為自變量，進(jìn)行單因素分析，梗死灶大小、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分組間有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

多因素Logistic回歸分析顯示，梗死灶大小、發(fā)病后NIHSS和HAS-BLED評(píng)分均是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。調(diào)整因素包括年齡、腦栓塞前抗栓治療、腦栓塞后4周內(nèi)抗栓治療、溶栓、冠心病、高脂血癥和2型糖尿病。

2.2HAS-BLED評(píng)分與HT的關(guān)系

HAS-BLED評(píng)分低危組HT發(fā)生率38.8A（19/ 49），低于高危組59.1A（39/66）（χ2=4.643，P=0.031）。

2.3HT和預(yù)后的關(guān)系

HT組NIHSS0、NIHSS1、NIHSS3評(píng)分均大于非HT組（P＜0.05）。發(fā)病后3個(gè)月NIHSS改善率非HT組優(yōu)于HT組（P＜0.05）。HT組mRS0評(píng)分大于非HT組（P＜0.05），mRS1和mRS3評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）。發(fā)病后1個(gè)月、發(fā)病后3個(gè)月mRS改善率兩組間也無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表1　HT危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2　HT危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

表3　各組不同時(shí)間NIHSS、mRS評(píng)分及改善率比較

3　討論

HT是急性腦梗死常見并發(fā)癥，心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心源性腦栓塞可以增加HT風(fēng)險(xiǎn)［10］。據(jù)報(bào)道，HT發(fā)生率為3A～43.7A［1］。在本研究中，房顫并發(fā)腦栓塞HT發(fā)生率達(dá)50.4A，考慮與患者在我院住院周期長，病情一般較重有關(guān)。

此前的研究顯示，腦梗死后HT的發(fā)生與嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、血壓升高、高血糖、低膽固醇和低密度脂蛋白水平、大的梗死灶、梗死部位以及CT顯示早期缺血改善等因素［11-14］有關(guān)。本研究顯示，梗死灶大小、發(fā)病時(shí)的NIHSS評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分均是HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、梗死灶大的患者容易出現(xiàn)HT，與之前的研究報(bào)道一致。

本研究顯示，HAS-BLED每增加1分，HT風(fēng)險(xiǎn)增加78.3A。HAS-BLED評(píng)分內(nèi)容包括高血壓、肝腎功能異常、腦卒中史、出血史、INR不穩(wěn)定、年齡＞65、藥物（如雙聯(lián)抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥）和酗酒。HAS-BLED評(píng)分高危組HT發(fā)生率顯著高于低危組。表明HAS-BLED評(píng)分能較好地用于臨床評(píng)估房顫腦栓塞患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝治療。

在本研究中，糖尿病不增加房顫腦栓塞后HT風(fēng)險(xiǎn)，這與Kunte等［13］的研究結(jié)果不一致。考慮與腦梗死的病因分型有關(guān)。糖尿病是大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的危險(xiǎn)因素，而與心源性腦栓塞不相關(guān)。

關(guān)于治療方案對(duì)腦栓塞后HT的影響，有研究認(rèn)為，腦栓塞后抗凝治療可以增加HT風(fēng)險(xiǎn)［15］，因此不建議在卒中急性期使用抗凝治療。溶栓治療也會(huì)增加HT風(fēng)險(xiǎn)［16］，這與溶栓的劑量、給藥途徑和治療時(shí)間窗有關(guān)。而本研究中，房顫患者接受抗凝治療、溶栓治療均未顯著增加HT風(fēng)險(xiǎn)，與之前報(bào)道不一致?？赡苡捎诒狙芯繛榛仡櫺匝芯?，在臨床中已經(jīng)根據(jù)具體病情選擇性進(jìn)行抗凝或溶栓治療，從而使結(jié)果出現(xiàn)偏差。

既往研究認(rèn)為，腦梗死后HT不一定會(huì)對(duì)臨床預(yù)后造成嚴(yán)重的影響；少量和中等HT通常提示良好的治療效果和血管再通［17］；但腦血腫形成（parenchymal hematoma，PH）占梗死灶大?。?0A并有明顯占位效應(yīng)的出血，或遠(yuǎn)離梗死灶的出血，則會(huì)加重早期神經(jīng)功能惡化，增加3個(gè)月的死亡率［5］。本研究中，房顫腦栓塞HT組在發(fā)病早期、發(fā)病后1個(gè)月和3個(gè)月NIHSS評(píng)分均高于非HT組，說明HT組患者病情普遍重于非HT組；發(fā)病后3個(gè)月NIHSS改善率也低于非HT組，提示HT對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)有不良影響。但不影響3個(gè)月后總體殘障程度及改善情況。本研究未就HT各亞組進(jìn)行分析。

未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，就腦梗死HT的病因分型、臨床分型和影像學(xué)分型、治療方案等相關(guān)問題進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

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Risk Factors and Outcome of Hemorrhagic Transformation of Cardiogenic Cerebral Embolism

WU Zhang-wei，ZHAO Jun，LI Bing-jie，MEI Li-ping，GUO Ming，ZHOU Hao
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine，Beijing 100068，China；2.Beijing Bo'ai Hospital，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China

Correspondence to WU Zhang-wei.E-mail:wuzhangwei@gmail.com

Abstract：Objective To analyze the clinical risk factors of hemorrhagic transformation（HT）of cardiogenic cerebral embolism and the influence of HT on outcome.Methods The clinical data of 115 inpatients were reviewed from May，2012 to December，2015.They were divided into HT group（n=58）and non-HT group（n=57）.The age，anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，infarction diameter，diabetes，coronary heart disease，hyperlipidemia，the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）score and HAS-BLED score were compared. The risk factors for HT was screened with the multivariate Logistic regression.NIHSS score and Modified Rankin Scale（mRS）score as hospitalization，and one month and three months after stroke were compared.Results There were significant difference in NIHSS score （t=-2.991，P=0.003）and HAS-BLED score（t=-2.499，P=0.014），as well as infarction diameter（χ2=8.355，P=0.004）between HT group and non-HT group.NIHSS score（OR=1.127，P=0.027），HAS-BLED score（OR=1.783，P=0.03）and infarction diameter（OR=4.390，P=0.035）were the risk factors for HT.The incidence of HT was less in low-risk group（HAS-BLED score=0-2）than in high-risk group（HAS-BLED score≥3）（χ2=4.643，P=0.031）.The NIHSS score as hospitalization，and one month and three months after stroke were all more in HT group than in non-HT group（t＞2.387，P＜0.05）.The mRS score was more in HT group as hospitalization（t=-2.262，P=0.026），but not significant one and three months later（t＜1.468，P＞0.05）.Conclusion HT tends to happen in the patients of cerebral embolism patients after atrial fibrillation with severe neural function defect，large infarction diameter and high HAS-BLED score.The neural function is poor in those with HT.

Key words:cerebral embolism；atrial fibrillation；hemorrhagic transformation；risk factor；outcome

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.015

［中圖分類號(hào)］R743.33

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）05-0559-04

作者簡介：吳章薇（1979-），女，漢族，浙江溫州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病及早期康復(fù)治療、神經(jīng)感染及免疫。E-mail:wuzhangwei@gmail. com。

收稿日期：（2016-01-18修回日期：2016-02-06）