移動短信服務(wù)在社區(qū)肺康復(fù)中的應(yīng)用

蔣玉宇，周春香，郝建鳳，華皎

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移動短信服務(wù)在社區(qū)肺康復(fù)中的應(yīng)用

蔣玉宇1，周春香2，郝建鳳3，華皎4

［摘要］目的探討移動短信服務(wù)在社區(qū)肺康復(fù)中的應(yīng)用價值。方法102位居家老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者隨機(jī)等分成3組，均進(jìn)行運(yùn)動方案健康教育2周，按方案自行運(yùn)動干預(yù)22周。第1組每周固定時間主動電話與研究人員溝通；第2組研究人員每周通過電話與患者溝通；第3組研究者利用移動電話每天群發(fā)短信，患者或照護(hù)者每天發(fā)短信到指定移動電話進(jìn)行溝通。干預(yù)前后，采用運(yùn)動自我調(diào)控效能量表（Ex-SERS）、改良英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表（mMRC）、COPD評估測試（CAT）進(jìn)行評定。結(jié)果干預(yù)后，第3組Ex-SERS評分最優(yōu)（F=179.53，P＜0.001），且與時間有交互作用（F=387.09，P＜0.001）；第3組mMRC評分最低（F=8.754，P＜0.001），CAT評分最低（F=11.32，P＜0.001）。結(jié)論移動短信服務(wù)應(yīng)用于肺康復(fù)管理，可進(jìn)一步提高患者運(yùn)動調(diào)控效能感，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］慢性阻塞性肺疾??；社區(qū)康復(fù)；移動短信；自我運(yùn)動調(diào)控效能；呼吸困難；生活質(zhì)量

［本文著錄格式］蔣玉宇，周春香，郝建鳳，等.移動短信服務(wù)在社區(qū)肺康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）: 596-600.

作者單位：1.江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院，江蘇無錫市214122；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院，無錫市第四人民醫(yī)院，江蘇無錫市214122；3.無錫同仁（國際）康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫市214151；4.無錫市第三人民醫(yī)院，江蘇無錫市214041。

全球慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary desease，COPD）控制策略將肺康復(fù)列為中重度COPD治療的主要措施之一。國內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查顯示，70.5A的COPD患者未接受呼吸康復(fù)訓(xùn)練［1］。國外Liddell等發(fā)現(xiàn)，COPD患者出院后進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練比例低于2A［2］。國內(nèi)外就社區(qū)中開展老年COPD肺康復(fù)的方式進(jìn)行探索［3］。研究顯示肺康復(fù)教育、電話督導(dǎo)、移動短信服務(wù)對院外肺康復(fù)管理均具有一定的效果［4-5］。本研究以肺康復(fù)教育管理、居家康復(fù)管理為切入點(diǎn)，探討上述管理措施在居家肺康復(fù)實(shí)踐中的應(yīng)用價值。

1　對象與方法

1.1研究對象

2014年3～7月，在4所市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2個社區(qū)中招募102例COPD穩(wěn)定期患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～79歲；②經(jīng)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為COPD，處于穩(wěn)定期；③與家人同居，能進(jìn)行有效電話溝通；④小學(xué)及以上文化程度；⑤無精神、認(rèn)知障礙，無下肢活動障礙；⑥既往未開展規(guī)范居家肺康復(fù)；⑦知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年有心肌梗死、心絞痛發(fā)作；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，并發(fā)肺內(nèi)其他疾??；③并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭。

研究對象按隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組（第1組）、電話督導(dǎo)管理組（第2組）、電話督導(dǎo)和移動網(wǎng)信息服務(wù)綜合管理組（第3組），每組34人。各組間年齡、性別、病程、文化程度無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　各組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1健康教育管理

制定健康教育手冊；建立居家肺康復(fù)訓(xùn)練工作坊；按照兩周課程形式統(tǒng)一教育流程和內(nèi)容，規(guī)范教育者的鼓勵語言和方法；開展效果評價和患者進(jìn)階計劃。健康教育統(tǒng)一在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施。

對照組僅對患者進(jìn)行教育，其他兩組將患者及居家照護(hù)者共同納入到教育中。

教育內(nèi)容包括COPD常識、藥物使用、日常飲食、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和具體的方法、訓(xùn)練的記錄、康復(fù)的益處、就醫(yī)注意事項(xiàng)（尤其是上呼吸道感染跡象的觀察和及早應(yīng)對措施）?？祻?fù)訓(xùn)練包括熱身和整理運(yùn)動、呼吸功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和登樓訓(xùn)練。每次訓(xùn)練20～30 min，1～2次/d，每次訓(xùn)練強(qiáng)度以患者不出現(xiàn)呼吸困難、稍感勞累為度。

采用觀察法和自制居家肺康復(fù)問卷進(jìn)行教育評價。訓(xùn)練方法正確且教育內(nèi)容大部分掌握為合格。教育效果合格后方可進(jìn)入下一階段居家康復(fù)管理中。

鼓勵語言包括：您做的非常好；您的運(yùn)動能力很強(qiáng)；您的進(jìn)步很大；您肯定能完成訓(xùn)練任務(wù)。鼓勵方法包括：成功個案介紹，自身訓(xùn)練過程中成功事件的發(fā)掘。

第3組還教授訓(xùn)練的自我評價，按完全沒有完成、大部分沒有完成、基本完成、大部分完成、完全完成訓(xùn)練分級，1～5計分，完全完成訓(xùn)練為5分。

1.2.2日常訓(xùn)練管理

患者自行安排訓(xùn)練，共干預(yù)22周。

第1組每周在固定時間段主動通過熱線電話和研究人員溝通，研究人員針對問題給予指導(dǎo)。每月收集記錄單。

第2組由研究者每周1次主動電話詢問并記錄患者病情、訓(xùn)練內(nèi)容、時間、次數(shù)、天數(shù)、強(qiáng)度；鼓勵并督促訓(xùn)練者和照護(hù)者；對訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題進(jìn)行指導(dǎo)；強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練前后的熱身運(yùn)動和整理運(yùn)動是降低訓(xùn)練中肌肉疲勞感的有效方法；告誡患者訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)呼吸困難加重不要緊張，應(yīng)該停止訓(xùn)練，吸入支氣管舒張劑和吸氧，采用縮唇呼吸、腹式呼吸等均可以控制呼吸困難的癥狀。

對第3組，研究者將移動電話和電腦連接，建立客戶群、客戶文件，每天群發(fā)短信提醒、鼓勵指導(dǎo)訓(xùn)練。短信內(nèi)容還包含前期教育內(nèi)容、居家養(yǎng)生常識、常見慢性疾病的自我護(hù)理常識等健康信息。患者或照護(hù)者每天編輯短信發(fā)送到指定的移動電話，內(nèi)容為訓(xùn)練的自我評價、疲乏、呼吸困難是否發(fā)生。鼓勵他們用短信方式詢問問題。研究者根據(jù)患者的自我評價，以短信方式給予反饋性評價，如自我評價為3～5分，發(fā)送“真棒??！加油！”，1～2分則發(fā)送“沒有訓(xùn)練?。∫佑?！”。定期回答問題并給予指導(dǎo)，并將互動短信信息儲存于客戶文件中以方便管理。對連續(xù)3 d沒有信息反饋的家庭，進(jìn)行電話督導(dǎo)，同時督促采用移動通信方式。

1.3評價方法

分別于教育前后和干預(yù)末采用運(yùn)動自我調(diào)控效能感量表運(yùn)動自我調(diào)控效能量表（Exercise Self Regulatory Efficacy Scale，Ex-SERS）［6］進(jìn)行評定；教育前、干預(yù)末采用改良英國醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表（modified BritishMedicalResearchCouncilScale，mMRC）、COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）進(jìn)行評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。連續(xù)測量數(shù)據(jù)采用一般線性模型檢驗(yàn)，組間采用方差分析和Bonferroni法，自身前后比較采用配對t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

研究期間脫落病例4例，脫落率3.9A。其中第1組脫落2例，自覺康復(fù)訓(xùn)練無意義自動退出。第2組、第3組各脫落1例，均因搬遷至外地而失訪。

2.1運(yùn)動自我調(diào)控效能感

Ex-SERS評分，教育前、后組間均無顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)末組間有非常高度顯著性差異（P＜ 0.001）。干預(yù)末兩兩比較，第3組顯著高于第1、第2組（P＜0.001），第2組顯著高于第1組（P＜0.001）。Ex-SERS的處理因素和時間之間有交互作用（P＜0.001）。其中各組教育后均有顯著改善（P＜0.001）；干預(yù)末，第2、第3組評分繼續(xù)顯著提高（P＜0.001），第1組顯著降低（P＜0.001）至教育前水平。見表2。

2.2呼吸困難

教育前mMRC評分組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)末第2、第3組評分明顯下降（P＜0.01）；組間比較，第3組優(yōu)于第1、第2組（P＜0.05）。見表3。

2.3健康相關(guān)生活質(zhì)量

教育前CAT評分組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。干預(yù)末第2、第3組評分明顯下降（P＜0.01）；組間比較，第3組優(yōu)于第2組（P＜0.05），第2組優(yōu)于第1組（P＜0.05）。見表4。

表2　各組干預(yù)期間Ex-SERS評分比較

表3　各組干預(yù)前后mMRC評分比較

表4　各組干預(yù)前后CAT評分比較

3　討論

Ex-SERS由Amy H.T.Davis開發(fā)，主要用于評價不同情況下堅持運(yùn)動訓(xùn)練的信心，是運(yùn)動自我效能的評價工具［6］。肺康復(fù)訓(xùn)練的時間跨度大，患者是否能夠長期堅持直接影響康復(fù)的效果。已有研究顯示，在COPD康復(fù)中，Ex-SERS水平與患者的生活質(zhì)量有一定相關(guān)性［7］。本研究顯示，各組教育后Ex-SERS評分高于教育前，說明以自我效能理論為指導(dǎo)，從場地、內(nèi)容、方式、教育對象入手，加強(qiáng)教育環(huán)節(jié)各要素的規(guī)范化管理，有助于建立有效的自我效能感。美國學(xué)者班杜拉指出，有4種途徑可以促進(jìn)自我效能的信念建立，分別為親身經(jīng)歷的成功經(jīng)驗(yàn)、他人成功的經(jīng)驗(yàn)、說服性言語、良好的生理和情緒狀態(tài)［8］。

研究顯示，肺康復(fù)訓(xùn)練過程對患者的自我效能水平有影響［9］，COPD患者日常體育活動強(qiáng)度的高低也和自我效能水平密切相關(guān)［10-11］；對患者自我效能的評估可以幫助護(hù)士明確哪些方面需要通過肺康復(fù)計劃來改進(jìn)［12］。

本研究中，對照組Ex-SERS評分在24周后又恢復(fù)至教育前水平，而其他組Ex-SERS評分持續(xù)提升。第2、第3組健康教育貫穿整個肺康復(fù)過程：在集中性教育后，通過電話督導(dǎo)、信息服務(wù)，及時反饋強(qiáng)化鞏固。全程規(guī)范教育管理能促進(jìn)自我效能信念的提升，是康復(fù)訓(xùn)練行為正性強(qiáng)化的有效措施。對照組只關(guān)注短期集中教育的效果，忽視了延續(xù)性教育，導(dǎo)致完成訓(xùn)練的信心下降，訓(xùn)練無法堅持。國內(nèi)外研究顯示，系統(tǒng)合理的健康教育才能改變患者的行為，改善生活質(zhì)量。長期的健康教育結(jié)合隨訪管理、回訪式教育可以不斷強(qiáng)化教育的效果，改善呼吸癥狀，促進(jìn)健康［4］。如果健康教育不足，則引起反復(fù)發(fā)作和疾病加重［13-18］。

目前COPD肺康復(fù)教育主要在患者住院期間開展，出院后缺乏規(guī)范跟進(jìn)，其結(jié)果正如對照組一樣，雖然短期有效，但不足以保證患者自主管理肺康復(fù)過程。可見，開展保證效能信息的刺激量和頻率的輔助性工具或手段的研究將是未來肺康復(fù)管理的趨勢。

COPD患者致殘的主要原因是呼吸困難、活動耐力下降；運(yùn)動訓(xùn)練的關(guān)鍵益處是可以緩解呼吸困難的程度［7］。mMRC是評價呼吸困難程度的重要工具。COPD特異健康相關(guān)生活質(zhì)量量表主要有5種：圣喬治呼吸疾病問卷、慢性呼吸疾病問卷、西雅圖COPD問卷調(diào)查表、氣道量表和CAT［19］。CAT共8個條目，評價的內(nèi)容有癥狀、日?；顒?、自覺精力，臨床上常用于評價COPD患者的整體生活質(zhì)量。本研究顯示，第3組干預(yù)后Ex-SERS、呼吸困難和生活質(zhì)量均優(yōu)于第2組。這是因?yàn)榈?組具備了自我評價能力，并且應(yīng)用移動短信互動，跟蹤管理日?？祻?fù)訓(xùn)練情況和自我評價，加強(qiáng)延續(xù)性健康教育、反饋性評價和指導(dǎo)。

在居家康復(fù)訓(xùn)練管理中，研究顯示，有家屬參與的短信督導(dǎo)和電話督導(dǎo)肺康復(fù)效果無差異［5］。國外研究非常關(guān)注長期運(yùn)動訓(xùn)練中訓(xùn)練者的反復(fù)（即回到訓(xùn)練前狀態(tài)）或終止訓(xùn)練的情況［20］。因此，當(dāng)患者對某種管理方式反應(yīng)差時，短信干預(yù)和電話督導(dǎo)可交替應(yīng)用，給患者一種新鮮感，有助于提高訓(xùn)練興趣。第3組正是采用短信和電話督導(dǎo)綜合管理的方式，結(jié)果優(yōu)于單純電話督導(dǎo)，完成運(yùn)動的信心最高。

遠(yuǎn)程健康干預(yù)可以通過多種途徑實(shí)現(xiàn)，如電話、互聯(lián)網(wǎng)、電子郵件等［21-23］。現(xiàn)已有通過移動電話傳遞信息（文本、多媒體）開展生活方式干預(yù)的研究［24-25］。本研究中第3組用阿拉伯?dāng)?shù)字、簡答語句匯報訓(xùn)練情況，醫(yī)療服務(wù)人員運(yùn)用移動網(wǎng)群發(fā)信息。這種醫(yī)患互動管理的優(yōu)點(diǎn)頗多：①語言規(guī)范、操作簡便；②能及時發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練中出現(xiàn)的反復(fù)和終止；③醫(yī)療服務(wù)人員工作時間點(diǎn)不受限制，工作效率高；④互動頻繁，效能信息刺激量、刺激頻率高于每周1次的電話督導(dǎo)；⑤不僅具有短信提醒功能，而且兼有監(jiān)督、評判、信息反饋的多重作用。Johnson等關(guān)于個體行為干預(yù)的文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)上述方式的優(yōu)勢，并指出，只有監(jiān)督、評判結(jié)合信息反饋的方式才能在行為干預(yù)各個環(huán)節(jié)上發(fā)揮作用［26］。國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織認(rèn)為，移動通信技術(shù)為發(fā)展中國家解決了醫(yī)療人力資源短缺的問題，是一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化的健康教育方式是研究的熱點(diǎn)［27］。肺康復(fù)手機(jī)版應(yīng)用程序（App）已經(jīng)問世。目前所有的移動電話均有短信功能，但App必須在智能機(jī)上才可以運(yùn)行。因此，以短信為載體的醫(yī)患、護(hù)患康復(fù)互動方便易行。值得注意的是，患者信息反饋的形式應(yīng)言簡意賅。

自我效能理論在康復(fù)全過程中應(yīng)用，并以移動短信為載體，不僅實(shí)現(xiàn)全程系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的健康教育管理，而且實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程個性化康復(fù)管理。整個過程簡便高效。

由于本研究的樣本均為老年COPD患者，研究結(jié)果具有局限性，不能涵蓋其他肺部疾病的肺康復(fù)管理。本項(xiàng)目沒有涉及干預(yù)人員工作分工和角色等方面研究，如信息服務(wù)人員、醫(yī)療工作人員的工作分工，信息服務(wù)人員的加入是否會影響康復(fù)效果等。在移動互聯(lián)時代，信息服務(wù)中仍有很多問題需要進(jìn)一步研究。

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Application of Short Message Service for Community-based Pulmonary Rehabilitation

JIANG Yu-yu1，ZHOU Chun-xiang2，HAO Jian-feng3，HUA Jiao4
1.Wuxi Medical School，Jiangnan Universtiy，Wuxi，Jiangsu 214122，China；2.The Forth People's Hospital of Wuxi，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi，Jiangsu 214122，China；3.Tongren Rehabilitation Hospital of Wuxi，Wuxi，Jiangsu 214151，China；4.The Third People's Hospital of Wuxi，Wuxi，Jiangsu 214041，China

Correspondence to JIANG Yu-yu.E-mail:doctoryuyu@126.com

Abstract：Objective To apply short message service（SMS）for pulmonary rehabilitation in residence.Methods A total of 102 old patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in stable situation were equally divided into three groups randomly.They all accepted a two-week lesson of exercise project，and then took in the project for 22 weeks.Meanwhile，group A phoned to their experts once a week，group B was phoned by their experts once a week，and group C accepted SMS once a day and sent back to the experts.They were investigated with Exercise Self Regulatory Efficacy Scale（Ex-SERS），modified British Medical Research Council Scale（mMRC）and COPD Assessment Test（CAT）before and after intervention.Results The score of Ex-SERS was the most in group C（F=179.53，P＜0.001），with the interaction of time（F=387.09，P＜0.001）.While the scores of mMRC（F=8.754，P＜0.001）and CAT（F=11.32，P＜0.001）were the least in group C.ConclusionApplication of SMS in the integrated management for pulmonary rehabilitation in residence may improve the self regulatory efficacy of exercise，release the dyspnea and the influence on living in patients with COPD.

Key words:chronic obstructive pulmonary disease；community-based rehabilitation；short message service；exercise self regulatory efficacy；dyspnea；quality of life

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.024

［中圖分類號］R563

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）05-0596-05

基金項(xiàng)目：無錫市科技支撐計劃項(xiàng)目（No.CSE31N1329）。

作者簡介：蔣玉宇（1971-），女，漢族，江蘇無錫市人，博士，副教授，主要研究方向：慢性病管理和肺康復(fù)。E-mail:doctoryuyu@126.com。

收稿日期：（2015-09-02修回日期：2016-02-03）