功能性構(gòu)音障礙患者側(cè)化構(gòu)音的語(yǔ)音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練

徐麗娜，李峰，胡明芳，高楠，呂自愿

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功能性構(gòu)音障礙患者側(cè)化構(gòu)音的語(yǔ)音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練

徐麗娜，李峰，胡明芳，高楠，呂自愿

［摘要］目的探討功能性構(gòu)音障礙（FAD）患者側(cè)化構(gòu)音的語(yǔ)音特點(diǎn)及康復(fù)方法。方法選擇2013年6月～2014年12月收治的44例FAD側(cè)化構(gòu)音的患者進(jìn)行語(yǔ)音評(píng)估，分析其特點(diǎn)；對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)側(cè)化構(gòu)音與年齡和病情進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果FAD患者舌尖后音側(cè)化構(gòu)音頻率最高（75.00A），其他依次為舌尖前音（65.91A）、舌面音（56.82A）、舌尖中音（20.45A）。經(jīng)過(guò)1～5個(gè)療程的針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，38例治愈，4例好轉(zhuǎn)，總治愈率為86.36A（38/44），其中輕度組治愈率為100A（11/11），中度組治愈率為86.67A（13/15），重度組治愈率為77.78 A（14/18）；側(cè)化構(gòu)音字?jǐn)?shù)與年齡（r=0.100，P=0.752）和病情（r=0.257，P=0.092）均無(wú)顯著性相關(guān)。結(jié)論FAD患者側(cè)化構(gòu)音主要發(fā)生于舌尖后音、舌尖前音、舌面音；針對(duì)性的語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練是矯治FAD患者側(cè)化構(gòu)音的有效措施。

［關(guān)鍵詞］功能性構(gòu)音障礙；側(cè)化構(gòu)音；語(yǔ)音；康復(fù)

［本文著錄格式］徐麗娜，李峰，胡明芳，等.功能性構(gòu)音障礙患者側(cè)化構(gòu)音的語(yǔ)音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（5）:581-585.

作者單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語(yǔ)音治療科，河南鄭州市450052。

功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorders，F(xiàn)AD）又稱發(fā)育性語(yǔ)音不清或發(fā)育性發(fā)音障礙，是臨床最常見的語(yǔ)音障礙之一，指構(gòu)音器官無(wú)結(jié)構(gòu)及功能異常且語(yǔ)言發(fā)育已達(dá)4歲兒童水平以上，但存在構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固定狀態(tài)，3～7歲兒童患病率可達(dá)10A以上［1］。

FAD患者構(gòu)音錯(cuò)誤多表現(xiàn)為替代、省略［2］，側(cè)化構(gòu)音是臨床較常見的構(gòu)音障礙類型之一，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)音時(shí)氣流從嘴角的一側(cè)或兩側(cè)流出，并伴有異常雜音，出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)口角向兩旁牽動(dòng)的現(xiàn)象。目前，唇腭裂術(shù)后語(yǔ)音障礙［3］及FAD患者均可出現(xiàn)側(cè)化構(gòu)音，國(guó)內(nèi)有學(xué)者曾對(duì)側(cè)化構(gòu)音的臨床特點(diǎn)展開分析［4］。本研究探討此類患者的語(yǔ)音特點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練方法及訓(xùn)練效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2014年12月本院語(yǔ)音治療科收治的44例FAD側(cè)化構(gòu)音患者，其中男性36例，女性8例；年齡4～26歲，平均（10.02±5.61）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合日本聽力言語(yǔ)學(xué)會(huì)制定的FAD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡≥4歲；③智力正常；④電測(cè)聽法［6］平均聽閾值＜30 dB。排除唇腭裂、舌系帶過(guò)短等構(gòu)音器官形態(tài)功能異常及患有神經(jīng)精神疾患者。

詳細(xì)詢問(wèn)患者出生史、疾病史、家族史、家庭語(yǔ)言環(huán)境、父母基本情況等基本信息。

1.2語(yǔ)音評(píng)估

采用Model 4500語(yǔ)音工作站（Computer Speech Lab，CSL，美國(guó)KAY PENTAX公司）為研究工具，以語(yǔ)音清晰度測(cè)試表［7］作為發(fā)音測(cè)試材料，以領(lǐng)讀的方式對(duì)患者發(fā)音進(jìn)行錄音，每個(gè)漢字領(lǐng)讀3遍。由3名語(yǔ)音治療師獨(dú)立判聽，判斷發(fā)音正誤；借助CSL分析患者錄音對(duì)應(yīng)的語(yǔ)音波形圖及頻譜圖。將患者分4～6歲、7～12歲、13～18歲和19歲及以上組，統(tǒng)計(jì)各年齡及輕、中、重度側(cè)化構(gòu)音患者數(shù)和每個(gè)患者側(cè)化構(gòu)音字?jǐn)?shù)。

輕、中、重度區(qū)分由治療師采用構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行判斷：僅有個(gè)別字說(shuō)不清，基本不影響他人對(duì)語(yǔ)言內(nèi)容的理解為輕度，共11例；他人很難理解其語(yǔ)言內(nèi)容，但與其非常熟悉的人可基本理解為中度，共15例；很多字說(shuō)不清，即使與其非常熟悉的人也不知道其所要表達(dá)的內(nèi)容為重度，共18例。3組性別、年齡均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1　不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度患者一般資料比較

1.3訓(xùn)練方法

建立正確的構(gòu)音方式，改善口部功能，針對(duì)性矯治側(cè)化構(gòu)音。采用一對(duì)一訓(xùn)練模式，每次45～50 min，每周2次，10次為1個(gè)療程。家長(zhǎng)陪同訓(xùn)練。采用錄音—評(píng)估—訓(xùn)練—錄音—評(píng)價(jià)流程。

1.3.1常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練

1.3.1.1構(gòu)音訓(xùn)練

幫助患者明確正確舌位，于音素、音節(jié)、詞組、短句、兒歌5個(gè)水平展開訓(xùn)練，誘導(dǎo)患者做出正確的構(gòu)音動(dòng)作。

1.3.1.2送氣訓(xùn)練

將點(diǎn)燃的蠟燭置于患者面前，治療師示范患者發(fā)音時(shí)努力把蠟燭吹滅；將17×12 cm紙片置于患者嘴唇前面，要求紙片隨送氣音有大幅度擺動(dòng)。

1.3.1.3舌肌功能訓(xùn)練

指導(dǎo)患者進(jìn)行舌操鍛煉：舌外平伸展、四方伸展、舌腭摩擦、上下抵齒，以及彈舌、刮舌、頂舌等。

1.3.1.4聽覺(jué)辨別能力訓(xùn)練

采用CSL反復(fù)播放錄音等方法幫助患者分辨錯(cuò)誤與正確發(fā)音，不斷進(jìn)行語(yǔ)音刺激。

1.3.2針對(duì)性語(yǔ)音訓(xùn)練

1.3.2.1被動(dòng)引導(dǎo)氣流分布

患者發(fā)送氣音時(shí)，治療師用清潔的手按壓患者雙側(cè)或一側(cè)臉頰，使臉頰黏膜與牙齒之間的空隙縮小，直至消失。

1.3.2.2唇運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

囑患者進(jìn)行吹氣球練習(xí)以及發(fā)長(zhǎng)音/u/練習(xí)；囑患者向兩側(cè)咧開嘴角持續(xù)發(fā)/i/音；模仿大笑的唇形。均要求堅(jiān)持5 s后放松，重復(fù)數(shù)次。圓唇、展唇交替運(yùn)動(dòng)，/i/和/u/交替發(fā)音。

1.3.2.3延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間

有意識(shí)地將出現(xiàn)側(cè)化構(gòu)音的單個(gè)字發(fā)音時(shí)間延長(zhǎng)，堅(jiān)持10 s，有利于送氣音訓(xùn)練時(shí)穩(wěn)定舌位和明確氣流運(yùn)動(dòng)的方向。

1.3.2.4視覺(jué)反饋

利用CSL將聲音信號(hào)轉(zhuǎn)化為語(yǔ)譜圖，將治療師與患者的語(yǔ)譜圖進(jìn)行比對(duì)，幫助患者認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤發(fā)音，明確正確發(fā)音。

1.3.3家庭鞏固訓(xùn)練

每次課結(jié)束時(shí)，布置家庭訓(xùn)練任務(wù)，要求每天練習(xí)至少30～60 min。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：所有發(fā)音錯(cuò)誤完全糾正，發(fā)音正常。好轉(zhuǎn)：50A發(fā)音錯(cuò)誤得以矯正。無(wú)效：發(fā)音錯(cuò)誤糾正小于50A［9］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用頻數(shù)、頻率、等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。側(cè)化構(gòu)音字?jǐn)?shù)與年齡及病情相關(guān)性采用簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析。各組一般資料比較，性別用二分類資料χ2檢驗(yàn)，年齡用單因素方差分析，治愈率比較用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2　結(jié)果

2.1語(yǔ)音特點(diǎn)

學(xué)齡前（4～6歲）最多（18/44），隨年齡增長(zhǎng)，側(cè)化構(gòu)音人數(shù)有降低趨勢(shì)。見表1。不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度患者語(yǔ)音特點(diǎn)見表2。

側(cè)化構(gòu)音累及的輔音中，舌尖后音最多（33/44），其后依次為舌尖前音（29/44）、舌面音（25/44）、舌尖中音（9/44）。

側(cè)化構(gòu)音的聲學(xué)特征波形圖中可見發(fā)音起始部位出現(xiàn)兩個(gè)較大的異常波形，語(yǔ)譜圖中可見兩個(gè)斷裂、弱化的異常沖直條（圖1、圖2，以/zhi/為例）。

2.2康復(fù)訓(xùn)練

輕度治愈率100A，療程最短（1～2個(gè)療程）；隨病情加重，治愈率降低，療程增加，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

訓(xùn)練后患者發(fā)音的聲學(xué)特征見圖1和圖2（以/zhi/為例）。波形圖可見訓(xùn)練前側(cè)化音發(fā)音起始部位的兩個(gè)異常波形消失，變?yōu)檎５囊粋€(gè)波形；語(yǔ)譜圖示兩個(gè)異常的沖直條變?yōu)檎R、完整的一個(gè)沖直條。

2.3相關(guān)性分析

側(cè)化構(gòu)音字?jǐn)?shù)與年齡（r=0.100，P=0.752）、構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度（r=0.257，P=0.092）均無(wú)相關(guān)性。

表2　各年齡組患者側(cè)化構(gòu)音特點(diǎn)（n）

表3　不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度患者側(cè)化構(gòu)音特點(diǎn)（n）

表4　不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度患者療效比較（n）

圖1　/zhi/音波形圖

圖2　/zhi/音語(yǔ)譜圖

3　討論

FAD構(gòu)音異?？煞譃榉撬蜌饣㈦窕?、側(cè)化、舌前音化、舌后音化、聲門停頓音、輔音省略、塞音化及舌后音化鼻腔構(gòu)音［10］。本研究顯示，側(cè)化構(gòu)音累及輔音有舌尖中音（/d/、/t/、/n/、/l/）、舌面音（/j/、/q/、/x/）、舌尖前音（/z/、/c/、/s/）、舌尖后音（/zh/、/ch/、/sh/、/r/），這與呂自愿等的研究［4］一致；其中舌尖后音側(cè)化構(gòu)音最多，以下依次為舌尖前音、舌面音、舌尖中音。陳仁吉等［10］和高楠等［11］的研究中，側(cè)化構(gòu)音均未顯示累及舌尖中音。本研究在語(yǔ)音評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，/d/和/t/側(cè)化構(gòu)音僅發(fā)生在與/i/為介母的韻母組合時(shí)，此時(shí)往往被置換為/j/和/q/，故/d/和/t/音側(cè)化音實(shí)為/j/和/q/音的側(cè)化音，因此側(cè)化構(gòu)音累及輔音主要為舌尖后音、舌尖前音、舌面音。

側(cè)化構(gòu)音語(yǔ)音特點(diǎn)涉及兩方面。其一是側(cè)化構(gòu)音發(fā)生的機(jī)制：口腔形成異常氣流通道，導(dǎo)致氣流從口角兩側(cè)或一側(cè)而非口腔中央流出，以及口唇功能不足而致口角出現(xiàn)異常收縮。其二關(guān)系到兒童正常語(yǔ)音的習(xí)得順序［12］：舌尖前音和舌尖后音習(xí)得相對(duì)較晚，兒童，特別是低齡兒童尚未牢固掌握，加之口唇功能不足，構(gòu)音發(fā)生側(cè)化的情況相對(duì)較多。

以往研究顯示，年齡是影響FAD患者雙唇音［13］和舌邊音［14］構(gòu)音障礙的重要因素。本研究顯示，側(cè)化構(gòu)音數(shù)與年齡無(wú)相關(guān)性，不能認(rèn)為年齡是影響側(cè)化構(gòu)音障礙的影響因素。

本研究顯示，輕、中、重度構(gòu)音障礙所占比例有依次增加的趨勢(shì)，但相關(guān)性分析顯示，側(cè)化構(gòu)音數(shù)與構(gòu)音障礙程度無(wú)相關(guān)性，并不支持病情越重，錯(cuò)誤越多?？赡芤?yàn)閭?cè)化構(gòu)音僅為各種構(gòu)音異常類型之一，而病情嚴(yán)重程度是基于各種構(gòu)音錯(cuò)誤綜合判斷的結(jié)果，年齡與病情均不是影響側(cè)化構(gòu)音的確切因素。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究顯示，F(xiàn)AD患者輔音構(gòu)音錯(cuò)誤隨年齡增長(zhǎng)有減輕的趨勢(shì)［15］。本組患者確實(shí)年齡小的居多，年齡越大，病例越少。這可從以下兩方面加以解釋。一是根據(jù)不同年齡普通話語(yǔ)音發(fā)育構(gòu)音音素發(fā)展進(jìn)程［16］，隨年齡增長(zhǎng)，患者習(xí)得的輔音逐漸增多；二是學(xué)校的拼音學(xué)習(xí)改善了語(yǔ)音環(huán)境及患者語(yǔ)音意識(shí)［17］的增強(qiáng)，構(gòu)音錯(cuò)誤可能隨之而改善。但本組3例18歲以上的成年人舌尖前音及舌尖后音仍存在側(cè)化構(gòu)音，可見錯(cuò)誤的構(gòu)音有些難以自愈，必須通過(guò)正規(guī)的語(yǔ)音訓(xùn)練進(jìn)行矯正。杜志宏等的研究顯示，輔音構(gòu)音錯(cuò)誤在大年齡段并無(wú)好轉(zhuǎn)傾向，一旦發(fā)現(xiàn)兒童存在輔音構(gòu)音錯(cuò)誤，應(yīng)盡早接受語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練［18］。這強(qiáng)調(diào)了早期語(yǔ)音訓(xùn)練的重要性，但具體語(yǔ)音訓(xùn)練干預(yù)的時(shí)機(jī)應(yīng)遵循兒童語(yǔ)音習(xí)得的年齡特征，同時(shí)要考慮患者的認(rèn)知水平和依從性等情況。FAD側(cè)化構(gòu)音患者語(yǔ)音訓(xùn)練介入并非越早越好，干預(yù)開始的時(shí)間需再加斟酌。

側(cè)化構(gòu)音患者發(fā)音時(shí)有兩個(gè)明顯的表現(xiàn)：氣流通道異常和口角異常收縮。語(yǔ)音矯治應(yīng)以此為出發(fā)點(diǎn)展開。本研究在常規(guī)FAD患者構(gòu)音訓(xùn)練、聽辨音等訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采取了針對(duì)性的訓(xùn)練方法，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者基于語(yǔ)音障礙發(fā)生特點(diǎn)及機(jī)制進(jìn)而設(shè)計(jì)相應(yīng)語(yǔ)音訓(xùn)練方法的思路［19］相似。

考慮到口部訓(xùn)練對(duì)FAD治療的重要性［20］，本研究對(duì)患者進(jìn)行唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效提高患者肌力和自主控制能力，減少不必要的嘴角收縮。臨床中發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)音時(shí)往往發(fā)音時(shí)間過(guò)短；患者對(duì)發(fā)音方法未掌握牢固，口部器官功能不夠協(xié)調(diào)，因此舌位、唇形、呼吸難以在短時(shí)間內(nèi)協(xié)調(diào)配合。故訓(xùn)練借鑒了國(guó)內(nèi)學(xué)者用于提高口唇功能的訓(xùn)練技術(shù)［21］，圓唇和展唇交替練習(xí)，以達(dá)到改善口唇功能的目的。另外，在語(yǔ)音訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有意識(shí)地延長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間，使音長(zhǎng)增加，有利于舌位的穩(wěn)定及幫助患者進(jìn)行氣息轉(zhuǎn)換。語(yǔ)音訓(xùn)練借鑒了國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)腭裂術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練［22］，通過(guò)視覺(jué)反饋，幫助患者建立對(duì)正確與錯(cuò)誤發(fā)音的明確認(rèn)知，增進(jìn)治療師與患者的交流與配合。

本研究采用的針對(duì)性語(yǔ)音訓(xùn)練基于以往研究［23-24］并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，取得了明顯的矯治效果。本組2例患者無(wú)效，其中1例因?yàn)槲茨軋?jiān)持療程終止治療，另1例由于家庭鞏固訓(xùn)練不到位。總治愈率86.36A，與丘衛(wèi)紅等的研究結(jié)果相似［25］。雖然輕、中、重度治愈率有差異，但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，不支持治療效果與功能障礙嚴(yán)重程度相關(guān)，這與趙云靜等的研究［8］不一致。

FAD患者個(gè)體差異較大，家庭語(yǔ)言環(huán)境、是否伴隨聽覺(jué)處理障礙［26］等諸多方面因素，均可能對(duì)療效造成影響。要深入探究矯治效果與病情的相關(guān)性，需擴(kuò)大樣本量，并將所有可能的影響因素加以考慮。

本研究?jī)H涉及側(cè)化構(gòu)音，至于FAD其他構(gòu)音障礙類型的康復(fù)訓(xùn)練還需進(jìn)一步探究。

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Phonological Characteristics and Rehabilitation of Lateral Misarticulation in Children with Functional Articulation Disorders

XU Li-na，LI Feng，HU Ming-fang，GAO Nan，Lü Zi-yuan
Department of Speech Therapy，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450052，China

Correspondence to LI Feng.E-mail:nihongfeiwu939@163.com

Abstract：Objective To explore the phonological characteristics of lateral misarticulation in children with functional articulation disorders and the rehabilitation approaches for them.Methods From June，2013 to December，2014，44 children with lateral misarticulation were assessed and the phonological characteristics of lateral misarticulation were analyzed.They accepted targeted rehabilitation training.The correlation was analyzed between lateral misarticulation and age as well as severity of disorder.Results The frequency of lateral misarticulation was the most in Blade-palatals（75.00A），and then the dentals（65.91A），lingua-palatals（56.82A）and blade-alveolar consonant（20.45A）. Thirty-eight cases were cured and 4 cases improved after 1 to 5 courses of rehabilitation.The overall cure rate was 86.36A（38/44），and it was 100A（11/11），86.67A（13/15），77.78A（14/18）in those with mild，moderate and severe disorder，respectively.There was no significant correlation between lateral misarticulation and age（r=0.100，P=0.752）as well as severity（r=0.257，P=0.092）.Conclusion Lateral misarticulation in children with functional articulation disorders mainly occurs on blade-palatals，dentals and lingua-palatals.The targeted speech rehabilitation training is beneficial.

Key words:functional articulation disorders；lateral misarticulation；phonology；rehabilitation

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.05.020

［中圖分類號(hào)］R767.92

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）05-0581-05

基金項(xiàng)目：1.河南省衛(wèi)生廳科技基金資助項(xiàng)目（No.201003030）；2.河南省教育廳科技基金資助項(xiàng)目（No.2009A320023）。

作者簡(jiǎn)介：徐麗娜（1989-），女，漢族，河南開封市人，碩士研究生，護(hù)師，主要研究方向：語(yǔ)音矯治。通訊作者：李峰（1958-），女，河南鄭州市人，教授，主任護(hù)師，主要研究方向：語(yǔ)音矯治。E-mail:nihongfeiwu939@163.com。

收稿日期：（2016-01-27修回日期：2016-02-19）