CT與MR血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值比較

鄒文輝

(湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

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CT與MR血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的價(jià)值比較

鄒文輝

(湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000)

[摘要]目的對(duì)比研究CT血管造影(CTA)與MR血管造影(MRA)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。方法回顧性分析59例臨床確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，所有患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)，同時(shí)行CTA檢查(CTA組)與MRA檢查(MRA組)，以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比CTA組和MRA組的診斷符合率和圖像質(zhì)量。結(jié)果59例患者共檢出腫瘤72個(gè)，DSA、CTA、MRA的診斷符合率分別為99%(71/72)、85%(61/72)、82%(59/72)，CTA和MRA的診斷符合率均低于DSA(P均<0.05)，但CTA和MRA的診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CTA與DSA、MRA與DSA在瘤體直徑和瘤頸寬度測(cè)量結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CTA對(duì)直徑<3 mm的動(dòng)脈瘤檢出率高于MRA(P<0.05)。結(jié)論CTA、MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均有較高的診斷價(jià)值，CTA的顯示效果略優(yōu)于MRA，尤其是在小直徑腫瘤方面有優(yōu)勢(shì)，但MRA具有無(wú)對(duì)比劑不良反應(yīng)、無(wú)輻射、檢測(cè)費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況合理選擇這兩種檢查方法。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；CTA；MRA；DSA；血管成像

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁因局部病變向外膨出而形成的永久性局限性擴(kuò)張，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的疾病之一，也是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因[1]。有統(tǒng)計(jì)表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血致死率為8%～32%，發(fā)病后1年內(nèi)、2年內(nèi)的致殘致死率為60%～85%[2]。因此，及時(shí)、正確的臨床診斷在改善患者預(yù)后方面非常關(guān)鍵。數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷符合率極高，其結(jié)果是臨床判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法有創(chuàng)、耗時(shí)、價(jià)格昂貴，且并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病與永久神經(jīng)功能損害的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。但隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，CT血管造影(CTA)與MR血管造影(MRA)已經(jīng)成為了診療腦血管疾病的重要方法，該方法微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)、省時(shí)、費(fèi)用低，且圖像質(zhì)量高，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的臨床效果存在一定差異。本研究對(duì)比分析了CTA與MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷結(jié)果，并探討了其臨床價(jià)值。現(xiàn)將有關(guān)資料整理報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2014年2月—2015年6月我院收治的59例臨床確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷符合《神經(jīng)病學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入本研究的所有患者均行DSA，同時(shí)行CTA檢查 與MRA檢查。其中男31例，女28例；年齡24～70 (40.7±8.2)歲；患者均以突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀，其中短暫性意識(shí)障礙25例，持續(xù)昏迷8例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例，癲癇4例，伴精神癥狀4例；體格檢查：腦膜刺激征陽(yáng)性54例，視盤水腫39例，眼底出血8例，單側(cè)病理征陽(yáng)性18例，雙側(cè)病理征陽(yáng)性10例。本研究報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法

1.2.1DSA檢查方法檢查設(shè)備為PHILIPS V3000數(shù)字減影血管造影機(jī)，對(duì)比劑為碘海醇(300 mgI/mL)。以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后植入導(dǎo)管套鞘，常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝，于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈開(kāi)口處注射對(duì)比劑行腦血管造影術(shù)，每位患者均行正、側(cè)、斜多體位投照，角度采集圖像以保證病灶顯示完全及病灶顯影滿意，滿足診斷需要。

1.2.2MRA檢查方法檢查設(shè)備為PHILIPS Achieva 3.0T雙梯度雙射頻磁共振，選用標(biāo)準(zhǔn)頭部線圈，常規(guī)矢狀位和橫軸位雙定位，行橫軸位及矢狀位T1WI及T2WI掃描，層間距0.1～1.2 mm，層厚5～6 mm。掃描范圍包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦動(dòng)脈環(huán)與大腦前、中動(dòng)脈及其主要分支、椎-基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其主要分支。

1.2.3CTA檢查方法采檢查設(shè)備為SIEMENS SOMATOM Definition Flash動(dòng)態(tài)800層雙源螺旋CT，掃描參數(shù)：電壓120 kV、自動(dòng)毫安、掃描層厚0.625 mm、螺距0.969：1、轉(zhuǎn)速0.4 s/周、床速19.37 mm/s。先行常規(guī)Headfast序列行顱腦平掃，而后以4.5～5.0 mL/s速度緩慢注入40 mL造影劑(20 mL造影劑+20 mL生理鹽水)，并在C4水平監(jiān)測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈充盈時(shí)間-密度曲線，以此計(jì)算出最優(yōu)延遲時(shí)間，采用平掃+增強(qiáng)雙期自顱底至顱頂進(jìn)行頭部掃描；同時(shí)，建立靜脈通道，并經(jīng)此以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入60 mL優(yōu)維顯，注射速度為4.5～5.0 mL/s，而后再以相同速度注入30～40 mL生理鹽水。

1.3圖像后處理MRA原始數(shù)據(jù)通過(guò)西門子控制臺(tái)內(nèi)建操作軟件進(jìn)行最大密度投影(MIP)重建，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)局部進(jìn)行重建。CTA原始數(shù)據(jù)通過(guò)圖形工作站進(jìn)行處理，采用MIP容積重現(xiàn)(VR)及多平面重建(MPR)等技術(shù)進(jìn)行圖像處理。

1.4圖像評(píng)價(jià)由神經(jīng)外科和CT中心的經(jīng)驗(yàn)豐富(至少5年的工作經(jīng)驗(yàn))的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師各2名，對(duì)瘤體大小、瘤頸寬度、瘤頂指向及瘤體與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等進(jìn)行觀察。其中梭型動(dòng)脈瘤以最長(zhǎng)徑表示大小，囊狀動(dòng)脈瘤以瘤頸至瘤體頂壁的距離表示大小。評(píng)價(jià)方法為雙盲法，對(duì)于不同評(píng)價(jià)結(jié)果則由4位醫(yī)師通過(guò)商議達(dá)成一致。

1.5觀察內(nèi)容觀察59例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的DSA、MRA、CTA的影像學(xué)結(jié)果，比較3種檢查方法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出情況，同時(shí)評(píng)價(jià)3種方法對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤體直徑、瘤頸寬度等形態(tài)特征的診斷情況。

2結(jié)果

2.1診斷符合率59例患者共檢出腫瘤72個(gè)，DSA、CTA、MRA的診斷符合率分別為99%(71/72)、85%(61/72)、82%(59/72)，CTA和MRA的診斷符合率均低于DSA(P均<0.05)；但CTA和MRA診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2腫瘤形態(tài)特征診斷情況CTA與DSA、MRA與DSA在瘤體直徑和瘤頸寬度測(cè)量結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1；CTA對(duì)直徑<3 mm的動(dòng)脈瘤的檢出率高于MRA(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1　DSA、CTA、MRA所測(cè)得瘤體直徑和瘤頸

注：①與DSA比較，P<0.05。

3討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多以腦動(dòng)脈管壁局部先天性缺陷以及顱內(nèi)壓增高為多見(jiàn)病因，多與血管炎、腦動(dòng)脈硬化、高血壓病情進(jìn)展有關(guān)[5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首發(fā)癥狀多為顱內(nèi)自發(fā)出血，致殘致死率極高，預(yù)后極差[6]，所以早期確診、積極治療對(duì)于患者康復(fù)、改善預(yù)后有積極意義。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺DSA一直被認(rèn)為是臨床上診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率極高。但是綜合臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，DSA檢查也存在諸多不可避免的弊端[7-8]：①DSA為有創(chuàng)檢查且創(chuàng)傷較大，存在誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)；②動(dòng)脈瘤內(nèi)存在血栓形成時(shí)無(wú)法顯影；③對(duì)比劑用量和輻射劑量均較大，對(duì)血管顯示良好，但對(duì)周圍結(jié)構(gòu)顯示較差，同時(shí)存在導(dǎo)管損傷瘤體、動(dòng)脈內(nèi)膜、血栓脫落等風(fēng)險(xiǎn)；④操作復(fù)雜，兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎動(dòng)脈系需分別造影。

表2　DSA、CTA、MRA對(duì)動(dòng)脈瘤大小(最大徑)檢出

注：①與CTA比較，P<0.05。

MR和CT成像技術(shù)的發(fā)展使得顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的無(wú)創(chuàng)檢查成為可能，為該類患者提供了更多有效的檢查方法，但諸多研究對(duì)MR和CT診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度和特異度結(jié)果的報(bào)道存在一定差異[7-9]。在本研究中，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA、MRA的診斷符合率分別為85%和82%，兩者的診斷符合率雖然均低于DSA，但均超過(guò)了80%，且兩者之間的診斷符合率對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，這表明CTA、MRA均能夠?qū)︼B內(nèi)動(dòng)脈瘤做出較為準(zhǔn)確的診斷。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，CTA與DSA、MRA與DSA在瘤體直徑和瘤頸寬度測(cè)量方面差異不顯著，這說(shuō)明CTA和MRA所獲得的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的圖像質(zhì)量均較好，都能夠比較有效地對(duì)腫瘤的形態(tài)特征進(jìn)行判斷；另外，CTA對(duì)直徑<3 mm的動(dòng)脈瘤的檢出率高于MRA，說(shuō)明雖然CTA和MRA的圖像質(zhì)量均較好但CTA對(duì)小尺寸瘤體的發(fā)現(xiàn)率更高。

CTA和MRA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面各具優(yōu)勢(shì)，也均存在一定局限。CTA評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在[10-11]：①能夠同時(shí)顯示多個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤體，若患者顱內(nèi)存在血腫或出現(xiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以確定究竟由哪個(gè)瘤體破裂引起，這一點(diǎn)是DSA無(wú)法做到的；②相對(duì)于DSA，CTA對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的周圍血管以及血管解剖變異評(píng)價(jià)也更高，而且，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤體和瘤周骨結(jié)構(gòu)關(guān)系、瘤頸幾何形態(tài)、瘤壁鈣化、瘤頸處血管分支形態(tài)以及動(dòng)脈支復(fù)合體的評(píng)價(jià)，不僅高于DSA，也優(yōu)于MRA；③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)前行CTA檢查有利于主治醫(yī)師掌握動(dòng)脈瘤與前床突的關(guān)系，使其在術(shù)中磨除前床突，提高動(dòng)脈瘤夾的放置安全系數(shù)。但CTA也存在一些不足，例如：操作者及?？漆t(yī)師的經(jīng)驗(yàn)豐富程度將會(huì)影響甚至決定CTA的結(jié)果準(zhǔn)確性；CTA雖然可以同時(shí)顯示動(dòng)脈和靜脈，但無(wú)法區(qū)分兩者，也無(wú)法判定血流方向；CTA對(duì)微小血管的顯示不如DSA[12]。

可以多角度顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤體尺寸、形態(tài)、瘤頸、載瘤動(dòng)脈特征等信息是MRA評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要優(yōu)勢(shì)[13]。這些信息在保證動(dòng)脈治療方案制定正確性方面具有重要價(jià)值。但MRA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面也存在一些不足[14-15]：①M(fèi)RA會(huì)夸大血液渦流的血管病變情況，無(wú)法清晰地顯示復(fù)雜血流與變慢血流，對(duì)于較大的動(dòng)脈瘤，由于瘤體內(nèi)部的血液渦流使得腫瘤信號(hào)丟失，對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，對(duì)較小的動(dòng)脈瘤，由于瘤體內(nèi)部的血流量有限、血流變慢，降低了對(duì)較小動(dòng)脈瘤的顯影效果，造成漏診。在本研究中，MRA對(duì)最大徑≤3 mm瘤體的檢出率明顯低于CTA，證實(shí)了這一觀點(diǎn)；②MRA還無(wú)法完全顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤頸部以及腫瘤實(shí)體和載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系，也無(wú)法顯示瘤體和周圍骨結(jié)構(gòu)關(guān)系以及瘤壁鈣化情況；③MRA檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所需的時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法滿足急診危重患者的快速檢查要求，另外，若顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者身體裝有起搏器或金屬裝置時(shí)，無(wú)法行MRA檢查。

總之， CTA、MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均有較高的診斷價(jià)值，CTA的顯示效果略優(yōu)于MRA，尤其是在小直徑腫瘤方面有優(yōu)勢(shì)，但MRA具有無(wú)對(duì)比劑不良反應(yīng)、無(wú)輻射、檢測(cè)費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，建議根據(jù)臨床實(shí)際情況合理選擇這兩種檢查方法。

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[收稿日期]2015-09-28

[中圖分類號(hào)]R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)12-1348-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.12.035