戴明環(huán)在減少中藥注射劑不良反應中的應用

黃磊 于莉 沈健 邱召娟

摘要：目的 探討應用戴明環(huán)在減少中藥注射劑不良反應（ADR）中的作用。方法 選取本院2013年上報的ADR發(fā)生例次較多的中藥注射劑品種，分析其使用情況及ADR的特點，根據(jù)戴明環(huán)制定ADR防治策略并在2014年付諸循環(huán)實施。結果 2014年中藥注射劑引起的ADR發(fā)生例數(shù)均有不同程度的減少，總例數(shù)比2013年減少41.3%，其中丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、心脈隆注射液、斑蝥酸鈉注射液、參芪扶正注射液和生脈注射液減少最多，減少率均在50%以上；與2013年相比，2014年皮疹瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)熱、靜脈炎、胸悶心悸等ADR臨床表現(xiàn)均減少，尤其是靜脈炎和皮疹瘙癢等減少最多，分別減少14.9%和13.4%。結論 通過將戴明環(huán)應用于中藥注射劑臨床合理用藥實踐，有效地減少了中藥注射劑ADR的發(fā)生，更好地保證了中藥注射劑臨床使用的安全性。

關鍵詞：戴明環(huán)；中藥注射劑；不良反應

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.032

中圖分類號：R288 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）06-0116-03

Abstract： Objective To discuss the effects of Deming cycle on reducing adverse drug reactions （ADR） induced by injections of traditional Chinese medicine （TCM）. Methods The TCM injections which induced much more ADRs in 2013 were selected. The usage of these TCM injections and characteristics of the ADRs were analyzed. Strategies for controlling ADRs were developed according to Deming cycle and put into the recycle implementation in 2014. Results The ADRs induced by TCM injections were all reduced； the number of total cases was reduced by 41.3% compared to 2013， among which Tanshinone IIA Sulfonate injection， Xinmailong injection， Mylabris injection， Shenqi Fuzheng injection and Shengmai injection were reduced significantly， and their reduction rates were all more than 50%. The clinical manifestations of ADRs， including rash， itching， chills， fever， phlebitis， chest distress and palpitation， were all reduced in 2014 compared to 2013， among which especially the allergic reactions， including phlebitis， rash and itching， were reduced by 14.9% and 13.4%. Conclusion Application of Deming cycle in the practice of TCM injections for clinical rational medication can effectively reduce the occurrence of ADRs and better ensure the safety of clinical use of TCM injections.

Key words： Deming cycle； TCM injections； adverse drug reaction

隨著中藥注射劑在臨床的廣泛應用，有關安全性問題的報道也逐漸增多。據(jù)2010年國家藥品不良反應（ADR）監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)提示，中藥注射劑ADR占中成藥ADR/不良事件（ADE）病例報告的50.9%，中藥注射劑嚴重ADE報告約占中藥嚴重病例報告的87.2%[1]。2013年國家ADR監(jiān)測年度報告顯示，2013年全國ADR監(jiān)測網(wǎng)絡共收到中藥注射劑ADR報告12.1萬例次，與2012年相比，中藥注射劑ADR報告數(shù)量增長17.0%，高于總體報告增長率[2]。這表明中藥注射劑引起的ADR仍有不斷上升趨勢，防治中藥注射劑ADR的形勢十分嚴峻。在臨床應用中如何通過科學管理以減少中藥注射劑ADR的發(fā)生是值得研究的課題。筆者通過統(tǒng)計分析本院2013年中藥注射劑引起ADR的實際情況，在2014年根據(jù)戴明環(huán)制定防治中藥注射劑ADR的計劃對策并付諸循環(huán)實施，探討戴明環(huán)在減少中藥注射劑ADR中的作用，為安全用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集本院2013、2014年因使用中藥注射劑引起的ADR，對引起ADR的品種、藥物的用法用量、臨床表現(xiàn)、嚴重程度及處理措施等信息進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

統(tǒng)計本院2013年上報的因使用中藥注射劑引起的ADR，選取ADR發(fā)生次數(shù)在10例次以上的中藥注射劑品種，分析這些中藥注射劑的使用情況及ADR原因、特點和處理情況，制定計劃對策和實施方案。

2014年年初將上述中藥注射劑ADR的信息統(tǒng)計分析情況發(fā)布于醫(yī)院辦公網(wǎng)，并對重點科室的臨床醫(yī)生和護士進行培訓，共同探討并制定預防和處理中藥注射劑ADR的措施，包括用藥前仔細詢問患者既往過敏史，須皮試的藥物進行皮試，嚴格按照藥品說明書使用中藥注射劑（尤其是用法、用量、溶媒以及按適應癥用藥），使用中藥注射劑時嚴格控制滴注速度，使用過程中尤其是用藥前30 min嚴密觀察和詢問患者的反應，一旦有不適癥狀應立即停藥并對癥治療等。

每月對收集的中藥注射劑ADR進行統(tǒng)計分析，檢查防治ADR措施的實施情況。對ADR防治措施落實不佳導致ADR仍多的科室再次進行加強培訓，并針對新出現(xiàn)的情況制定相應策略，留待下一次循環(huán)解決。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 2013年和2014年中藥注射劑藥品不良反應發(fā)生例次比較

有13種在2013年發(fā)生ADR達10例次以上的中藥注射劑被納入本研究范圍，這些中藥注射劑在2014年的ADR發(fā)生例數(shù)均有不同程度的減少，總例數(shù)比2013年減少了41.3%。其中丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、心脈隆注射液、斑蝥酸鈉注射液、參芪扶正注射液和生脈注射液減少最多，減少率均在50%以上，見表1。

2.2 2013年與2014年藥品不良反應嚴重程度比較

從ADR的嚴重程度分析，2013年與2014年發(fā)生的一般和嚴重ADR分別為266例次（98.88%）、3例次（1.12%）和156例次（98.73%）、2例次（1.26%），經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2013年發(fā)生的3例嚴重ADR分別為香菇多糖注射液和參麥注射液引起的呼吸困難、胸悶等嚴重癥狀，以及參芪扶正注射液引起的過敏性休克反應。2014年發(fā)生的2例嚴重ADR分別為參芎葡萄糖注射液和熱毒寧注射液引起的呼吸困難、胸悶等嚴重癥狀。

2.3 2013年與2014年藥物不良反應臨床表現(xiàn)比較

本院2013年與2014年中藥注射劑引起的ADR臨床表現(xiàn)以皮疹瘙癢的藥疹為最多，其次為寒戰(zhàn)發(fā)熱、靜脈炎、胸悶心悸、惡心嘔吐、頭痛眩暈等。按百分比計算，2014年與2013年相比，皮疹瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)熱、靜脈炎、胸悶心悸的臨床表現(xiàn)均減少，尤其是靜脈炎和皮疹瘙癢減少最多，分別減少14.9%和13.4%，而惡心嘔吐、頭痛眩暈的臨床表現(xiàn)有所增加，見表2。

3 討論

戴明環(huán)又稱PDCA循環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出[3]，是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，該過程按照計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（act，A）的循環(huán)，不停頓周而復始地運轉(zhuǎn)[4]。針對本院2013年ADR發(fā)生較多的中藥注射劑，筆者根據(jù)戴明環(huán)制定了一系列ADR防治措施，并在2014年付諸循環(huán)實施。如心脈隆注射液，有效成分為多肽、核苷及復合氨基酸等，藥品說明書嚴格規(guī)定使用前應先做皮試，若呈陽性反應者禁用，即使呈陰性者，在用藥過程中也應密切觀察患者反應。針對臨床仍有用藥前不做皮試的情況，筆者提出了相關警示，并制定了皮試方法的規(guī)范，最后在病房也采取了無皮試陰性結果不予發(fā)藥的措施。因此，本院2014年因心脈隆注射液引起的ADR比2013年減少了近八成，尤其是發(fā)生藥疹的ADR明顯減少。在適應癥方面，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液、斑蝥酸鈉注射液、天麻素注射液和香菇多糖注射液的批準文號均為“國藥準字H”，因此嚴格意義上屬于化學藥品，在使用時適應癥的選擇上應更準確。如丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，通常認為是從丹參提取的有效成分，因此臨床被當成活血化瘀藥使用，不管腦梗死還是冠心病等疾病，只要患者有血瘀證候，臨床醫(yī)生就會使用，但事實上藥品說明書規(guī)定其適應癥為“用于冠心病、心絞痛、心肌梗死的輔助治療”，而用于腦梗死等其他疾病則屬于超適應癥用藥。為此，筆者在全院規(guī)范了丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的使用適應癥，并對腦病科、針灸康復科等在2013年使用較多而無使用適應癥的科室進行了重點監(jiān)測和管理。因此，2014年因丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液引起的ADR比2013年減少了八成多，為所有13種中藥注射劑中ADR百分率減少最多的品種。同樣，筆者對斑蝥酸鈉注射液、天麻素注射液和香菇多糖注射液的使用適應癥也進行了規(guī)范，這些品種引起ADR在2014年都有了較大程度的降低。在辨證論治方面，臨床上參芪扶正注射液和生脈注射液不按辨證論治用藥較多，因此規(guī)定凡無氣陰兩虧、脈虛欲脫證候不得使用生脈注射液，腫瘤患者如無氣虛證候不得使用參芪扶正注射液。在用法用量方面，主要規(guī)范了熱毒寧注射液、痰熱清注射液等兒童使用較多且發(fā)生ADR較多的中藥注射劑用量，嚴格根據(jù)兒童的體質(zhì)量計算用藥量。通過戴明環(huán)循環(huán)實施這些措施，有效地減少了這些中藥注射劑ADR的發(fā)生。

在ADR臨床表現(xiàn)方面，中藥注射劑引起的ADR以皮疹瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)熱、靜脈炎等全身及局部過敏反應為最多，這與相關文獻[5]報道一致。2014年與2013年相比，過敏反應的發(fā)生率明顯降低，得益于運用戴明環(huán)嚴格執(zhí)行的用藥前仔細詢問患者既往過敏史、須皮試的藥物進行皮試使用、使用時嚴格控制滴注速度等防治措施。

4 小結

引起中藥注射劑ADR的因素有很多，如藥材質(zhì)量、制備工藝、患者個體差異及醫(yī)護等，而臨床用藥不合理是導致中藥注射劑ADR的重要原因[6-8]。為此，2008年原衛(wèi)生部專門出臺了《關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號）及《中藥注射劑臨床使用基本原則》。中藥注射劑臨床使用基本原則包括：嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑；辨證施藥，嚴格掌握功能主治；嚴格掌握用法用量及療程；嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥；用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應慎用；對特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監(jiān)測；加強用藥監(jiān)護。筆者通過將戴明環(huán)這一科學管理方法用于中藥注射劑臨床合理用藥的實踐，有效減少了中藥注射劑ADR的發(fā)生，更好地保證了中藥注射劑臨床應用的安全性。

參考文獻：

[1] 畢鳳蘭，張力.中藥注射劑安全性問題探討[J].中國藥物警戒，2012， 9（2）：89-92.

[2] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告[EB/OL]. [2015-5-18].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[3] DEMING W E. The new economics：For industry， government， education[M]. Cambridge MA：The MIT Press，2000：126.

[4] 楊玉玲.評價戴明環(huán)在藥物不良反應監(jiān)測中的應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2012，6（6）：55-57.

[5] 譚樂俊，王萌，朱彥.中藥注射劑的不良反應研究進展[J].中國中藥雜志，2014，39（20）：3889-3898.

[6] 周超凡.關于中藥注射劑安全性及再評價的探討[J].藥物不良反應雜志，2009，11（2）：103-105.

[7] 鄭慧，楊麗霞，薛世萍，等.中藥注射劑安全性問題及對策[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（1）：99-100.

[8] 李榮，蔣英藍，曾敬懷，等.中藥注射劑發(fā)生不良反應的相關性研究進展[J].中成藥，2013，35（5）：1059-1061.

（收稿日期：2015-05-18）

（修回日期：2015-07-08；編輯：梅智勝）