黃斑水腫方治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

朱成義，伊　瓊，馬金力，韋企平

作者單位：1(100013)中國北京市和平里醫(yī)院眼科；2(100078)中國北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科

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·臨床研究·

黃斑水腫方治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

朱成義1，伊瓊1，馬金力1，韋企平2

作者單位：1(100013)中國北京市和平里醫(yī)院眼科；2(100078)中國北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科

Citation:Zhu CY, Yi Q, Ma JL,etal. Efficacy of Chinese medicine formula for central serous chorioretinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):916-919

摘要

目的：探討黃斑水腫方對(duì)痰濕內(nèi)蘊(yùn)型中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的臨床療效。

方法：采用隨機(jī)對(duì)照方法，將56例71眼痰濁內(nèi)蘊(yùn)型中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變患者分為對(duì)照組28例35眼和治療組28例36眼。對(duì)照組給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射，2mL/次，1次/d。在上述治療的基礎(chǔ)上，治療組患者加用黃斑水腫方(澤瀉15g、茯苓20g、豬苓10g、白術(shù)15g、桂枝10g、陳皮10g、丹參15g、生黃芪20g、柴胡10g、半夏8g,10g/次，口服，2次/d)進(jìn)行干預(yù)。3mo后，觀察并分析兩組患者的總體療效及視力、視野平均光敏感度和OCT的變化情況。

結(jié)果：治療后，治療組患者的總有效率為89%，顯著高于對(duì)照組79%(P<0.05)；和對(duì)照組比較，治療組患者的視力和視野平均光敏感度均顯著提高(P<0.05)；治療組患者的黃斑中心區(qū)直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區(qū)直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區(qū)直徑的總體積均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：黃斑水腫方可顯著改善痰濕內(nèi)蘊(yùn)型中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變患者的視力、視野，減輕病變區(qū)的水腫程度，促進(jìn)視功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變；痰濕內(nèi)蘊(yùn)型；黃斑水腫方

引用：朱成義，伊瓊，馬金力，等.黃斑水腫方治療痰濕內(nèi)蘊(yùn)型中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變.國際眼科雜志2016;16(5):916-919

0引言

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSCR)是一種常見的、多發(fā)的黃斑區(qū)病變[1-2]。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[3-7]。本病具有自限性，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。目前，國內(nèi)外西醫(yī)對(duì)本病的治療主要是運(yùn)用激光光凝術(shù)、光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、吲哚青綠介導(dǎo)的光栓療法等方法，尚未取得滿意的效果[8-14]。本研究結(jié)合中醫(yī)辯證思維，旨在探討黃斑水腫方對(duì)痰濁內(nèi)蘊(yùn)型急性CSCR的臨床療效。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-12/2015-08在我院眼科門診及住院經(jīng)眼底檢查和熒光素眼底血管造影檢查確診的痰濁內(nèi)蘊(yùn)型CSCR病例56例71眼。采用隨機(jī)對(duì)照方法，將患者分為治療組和對(duì)照組，其中治療組28例36眼，對(duì)照組28例35眼。兩組患者的性別、年齡、病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):參照張承芬[15]主編的《眼底病學(xué)》：(1)眼前中央黑影遮擋，視物不清、視物變形。(2)外眼檢查正常。檢眼鏡下黃斑區(qū)局限性盤狀漿液性脫離，中心凹反光消失。發(fā)病數(shù)月后，可見脫離區(qū)視網(wǎng)膜有黃白色小點(diǎn)沉著。(3)Amsler表檢查可見中心暗點(diǎn)、方格變形。(4)眼底熒光血管造影黃斑區(qū)出現(xiàn)熒光滲漏點(diǎn)、漸呈噴射狀、墨漬樣擴(kuò)大。(5)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)后極部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或伴有漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離。(6)病程均為6mo以內(nèi)的急性期患者。痰濁內(nèi)蘊(yùn)型診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：頭重胸悶，食少腹脹，嘔惡痰多，大便稀溏，舌苔滑膩，脈濡或滑。

1.2方法對(duì)照組采用復(fù)方樟柳堿注射液2mL顳淺動(dòng)脈旁注射，1次/d。在上述治療的基礎(chǔ)上，治療組給予黃斑水腫方，方藥組成：澤瀉15g、茯苓20g、豬苓10g、白術(shù)15g、桂枝10g、陳皮10g、丹參15g、生黃芪20g、柴胡10g、半夏8g。上方由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院制劑室制成配方顆粒，每次10g，每天2次早晚飯后服用。兩組療程均為3mo。釆用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者的視力進(jìn)行檢查；采用靜態(tài)自動(dòng)電腦Octpus 101型視野計(jì)檢查患者60°范圍的視野；采用德國海德堡Spectralis OCT+Multicolor OCT分別測(cè)三項(xiàng)指標(biāo)：黃斑中心區(qū)直徑1mm范圍的厚度(thickness central subfield)、黃斑中心區(qū)直徑6mm的平均厚度(thickness avg cube)和黃斑中心區(qū)直徑的總體積(volume cube)；采用日本TOPCON50IX眼底造影機(jī)觀察眼底血管情況；采用日本東芝TBA-120FR型生化分析儀檢測(cè)肝腎功能等指標(biāo)。記錄兩組患者用藥前后上述指標(biāo)的變化，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較分析。

療效標(biāo)準(zhǔn):參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[17]制訂。以視力、視野的改善程度為標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為以下4類 ：臨床治愈：眼底黃斑部水腫、滲出基本吸收，盤狀反光暈消失，視力(或矯正視力)達(dá)病前水平，或提高到5.0以上，視物變形、變色等自覺癥狀消失。顯效：黃斑部水腫、滲出大部分吸收，盤狀反光暈明顯減小，中心凹反光出現(xiàn)，熒光素眼底血管造影黃斑滲漏明顯減少，視力提高4行以上，視物變形、變色等自覺癥狀明顯改善。好轉(zhuǎn)：黃斑部水腫、滲出部分吸收，盤狀反光暈減小，中心凹反光暗，熒光素眼底血管造影黃斑滲漏減少，視力提高2行以上，視物變形、變色等自覺癥狀改善。無效：眼底及熒光素眼底血管造影黃斑滲漏無改變，視力及自覺癥狀無改善。

表1患者的一般情況比較

組別年齡(x±s,歲)例數(shù)(男/女)病程(x±s,mo)對(duì)照組45.14±5.2728(24/4)3.06±1.30治療組44.93±6.2928(23/5)3.13±1.23t/χ20.140.0000-0.19P0.89061.00000.8497

注：對(duì)照組：給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射；治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予黃斑水腫方。

表2治療組和對(duì)照組療視力和視野平均敏感度的比較

±s

注：對(duì)照組：給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射；治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予黃斑水腫方。

2結(jié)果

2.1總體療效的分析治療后，治療組患者臨床治愈6例7眼(21%)，顯效13例16眼(46%)，好轉(zhuǎn)6例8眼(21%)，無效3例5眼(11%)，有效率為89%；對(duì)照組患者臨床治愈2例2眼(7%)，顯效7例9眼(25%)，好轉(zhuǎn)13例14眼(46%)，無效6例10眼(21%)，有效率為79%。兩組臨床總體療效比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.5099，P=0.0121)。

2.2視力和視野平均敏感度的比較治療前，對(duì)照組與治療組患者的視力和視野平均敏感度(MS)比較，均無顯著性差異(t=1.31，P=0.1959；t=0.36，P=0.7177)。治療后，和對(duì)照組比較，治療組患者的視力顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.59，P<0.01)；治療組患者的視野平均敏感度顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.35，P<0.01)。治療后和治療前比較，兩組患者的視力均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組：t=-2.55，P=0.0137；治療組：t=-11.12，P<0.01)；兩組患者的視野平均敏感度均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組：t=-6.98，P<0.01；治療組：t=-8.70，P<0.01)，見表2。

2.3 OCT三項(xiàng)指標(biāo)值的比較治療前，對(duì)照組與治療組患者的黃斑中心區(qū)直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區(qū)直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區(qū)直徑的總體積比較，均無顯著性差異(t=-1.06，P=0.2925；t=-0.66，P=0.5137；t= -1.07，P=0.2888)。治療后，和對(duì)照組比較，治療組患者的黃斑中心區(qū)直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區(qū)直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區(qū)直徑的總體積均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.09，P<0.01；t=5.50，P<0.01；t=4.34，P<0.01)。治療后，和治療前比較，兩組患者的黃斑中心區(qū)直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區(qū)直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區(qū)直徑的總體積均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組：t=11.65，P<0.01；t=14.87，P<0.01；t=3.63，P=0.0006；治療組：t=9.23，P<0.01；t=6.25，P<0.01；t=9.17，P<0.01)，見表3。

表3治療組和對(duì)照組OCT的三項(xiàng)指標(biāo)值的比較

±s

注：對(duì)照組：給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動(dòng)脈旁注射；治療組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予黃斑水腫方。

3討論

目前，雖然CSCR確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其病因與A型性格、情緒緊張、治療用糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺升高、高血壓、妊娠、器官移植、內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平升高、抗焦慮用藥、使用磷酸二酯酶5抑制劑、阻塞性睡眠呼吸暫停、幽門螺旋桿菌感染等多因素綜合作用有關(guān)[1-2,6-7,18-19]。其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致[5,18,20-22]。盡管本病具有自限性，但反復(fù)發(fā)作可造成黃斑區(qū)廣泛的色素上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的改變，而導(dǎo)致永久的視力損害[18,23]。因此積極治療CSCR仍是十分必要的。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組患者的總有效率(89%)高于對(duì)照組(79%)。治療后，治療組患者視力、視野平均敏感度與對(duì)照組比較均有明顯改善。其結(jié)果與黃斑水腫方的配方機(jī)制比較符合CSCR患者急性期痰濁內(nèi)蘊(yùn)的證候特點(diǎn)有關(guān)。CSCR急性期的患者多以痰濕內(nèi)蘊(yùn)為主，其病機(jī)為脾失健運(yùn)，水濕上犯目竅，日久聚濕生痰，痰濕阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致本病發(fā)生，故治療當(dāng)從脾濕論治。黃斑水腫方由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝、陳皮、丹參、生黃芪、柴胡、半夏組成。方中茯苓、豬苓甘淡滲濕，健脾利水為君藥；澤瀉甘寒滲泄，利水滲濕為臣；佐以白術(shù)苦溫燥濕，健脾祛濕；佐以陳皮辛苦溫，理氣健脾，燥濕化痰；佐以丹參活血祛瘀、柴胡疏肝解郁以疏通瘀滯；佐以黃芪補(bǔ)氣升陽，利水消腫；使以桂枝外解太陽表邪，內(nèi)助膀胱氣化。上方共湊健脾化痰、利水滲濕之功效，其配方可以用來治療痰濁內(nèi)蘊(yùn)型CSCR。

本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組患者黃斑中心區(qū)直徑1mm范圍的厚度、黃斑中心區(qū)直徑6mm的平均厚度和黃斑中心區(qū)直徑的總體積與對(duì)照組比較均顯著降低。其結(jié)果可能與黃斑水腫方的藥理作用有關(guān)。茯苓中三萜類成分具有利水滲濕作用，其機(jī)制可能是通過增加細(xì)胞內(nèi)K+含量，改變細(xì)胞內(nèi)滲透壓而發(fā)揮利水滲濕作用[24-25]；豬苓中麥角甾和22-四烯-3-酮具有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)外K+、Na+、Cl-的交換，表現(xiàn)出明顯的利水滲濕作用[26]；澤瀉的澤瀉醇A、24乙酸酯和澤瀉醇B均有明顯的利水滲濕作用，并且其利水滲濕作用具有雙向調(diào)節(jié)功能[27-29]；上述四種藥物的利水滲濕作用均持久穩(wěn)定且不產(chǎn)生耐藥性[30]。白術(shù)中蒼術(shù)酮和β-桉葉醇可呈現(xiàn)顯著和持續(xù)的利水滲濕作用, 其有效成分能很強(qiáng)地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反應(yīng)[31-32]。桂枝中肉桂醛可以促進(jìn)液體排出而具有利水滲濕的作用[33]。柴胡中的柴胡皂苷通過抑制Na+-K+-ATP酶的作用而產(chǎn)生具有利水滲濕的作用[34]。以上藥物均具有利水滲濕的作用，可以減少脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的滲漏，減輕CSCR患者的水腫程度，恢復(fù)其視功能。陳皮中苷類成分能抑制透明質(zhì)酸酶活性，從而降低毛細(xì)血管通透性和毛細(xì)血管壁的脆性[35]；白術(shù)中白術(shù)內(nèi)酯對(duì)乙酸產(chǎn)生的血管通透性增加有顯著抑制作用[36]；柴胡中柴胡皂苷能夠降低毛細(xì)血管通透性[34，37]；半夏中凝集素能顯著抑制毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)從而減輕水腫，并且具有顯著而持久的抑制作用[38]；上述四種藥物均可抑制毛細(xì)血管通透性，減少脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏液的產(chǎn)生，從而減輕CSCR患者的水腫程度。丹參中丹參醇提取物對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分1(VCAM1)和細(xì)胞間黏附分子1(ICAM1)有下調(diào)作用，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用[39-40]；黃芪中總黃酮和毛蕊異黃酮對(duì)膜性結(jié)構(gòu)有一定保護(hù)作用，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞游走與增殖，提高內(nèi)皮細(xì)胞整合素活性，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用[29，41-42]；上述兩種藥物均可保護(hù)血管內(nèi)皮，修復(fù)擴(kuò)張或滲漏的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，從而促進(jìn)脈絡(luò)膜屏障功能的恢復(fù)。

總之，黃斑水腫方的組方機(jī)制比較符合痰濕內(nèi)蘊(yùn)型CSCR的病機(jī)特點(diǎn)，其配方的藥理作用與目前對(duì)CSCR的病機(jī)認(rèn)識(shí)吻合，最重要的是在臨床實(shí)踐中黃斑水腫方對(duì)痰濕內(nèi)蘊(yùn)型CSCR的療效顯著，可明顯促進(jìn)病變區(qū)功能的恢復(fù)，縮短病程，并且在治療過程中未見因本方引起的不良反應(yīng)，值得臨床上進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

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Efficacy of Chinese medicine formula for central serous chorioretinopathy

Cheng-Yi Zhu1， Qiong Yi1，Jin-Li Ma1，Qi-Ping Wei2

1Department of Ophthalmology, Beijing Hepingli Hospital, Beijing 100013,China;2Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

Correspondence to:Qi-Ping Wei. Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China. wei_dfyy@163.com

Received：2016-01-17Accepted：2016-04-13

Abstract

?AIM:To investigate the clinical efficacy of Chinese medicine formula for macular edema in the patients with phlegm intrinsic type and central serous chorioretinopathy (CSCR).

?METHODS:With randomized controlled method,56 cases (71 eyes) with phlegm intrinsic type and CSCR were randomly divided into the control group and the treatment group.The control group included 28 cases (35 eyes),and the treatment group 28 cases(36 eyes).The patients in the control group received injections of 2mL compound anisodine beside superficial temporal artery,once a day.Based the above treatment,the patients in the treatment group were given 10g oral Chinese medicine formula for macular edema,twice a day.After 3mo,the overall curative effect,visual acuity,visual field mean sensitivity and the OCT in both groups were measured and evaluated.

?RESULTS:After treatment,the total effective rate in treatment group was 89%,which was significantly higher than 79% in the control group (P< 0.05).Compared with the control group,the vision and visual field mean sensitivity in the treatment group significantly increased,and macular center thickness of 1mm diameter range,the average thickness of the macular area of 6mm diameter and the diameter and the central area and the total macular volume were statistically significantly lower (P<0.05).

?CONCLUSION:Chinese medicine formula for macular edema may ameliorate the visual acuity and visual field in the patients with phlegm intrinsic type and central serous chorioretinopathy,reducing edema lesions and promoting the recovery of visual function.

KEYWORDS:?central serous chorioretinopathy;phlegm intrinsic type;Chinese medicine formula for macular edema

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.31

收稿日期：2016-01-17 修回日期： 2016-04-13

通訊作者：韋企平，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，主任醫(yī)師，研究方向：眼底病.wei_dfyy@163.com

作者簡(jiǎn)介：朱成義，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病。