結(jié)膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的效果

陳　宇，梁軒偉

作者單位：1(510170)中國(guó)廣東省廣州市，廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院眼科；2(510060)中國(guó)廣東省廣州市，中山大學(xué)中山眼科中心

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·臨床研究·

結(jié)膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的效果

陳宇1，梁軒偉2

作者單位：1(510170)中國(guó)廣東省廣州市，廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院眼科；2(510060)中國(guó)廣東省廣州市，中山大學(xué)中山眼科中心

Citation:Chen Y, Liang XW.Evaluation of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide in patients with macular edema secondary to uveitis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):902-904

摘要

目的：評(píng)價(jià)經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者的臨床效果。

方法：選取本院2014-10/2015-10收治的葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者68例82眼，并其按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組34例41眼患者。對(duì)照組患者采用經(jīng)球內(nèi)注射曲安奈德，試驗(yàn)組患者采用經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德。對(duì)比兩組患者治療后臨床效果，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)變化，不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

結(jié)果：兩組患者治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(214.26±65.54μm)明顯低于對(duì)照組(256.47±84.52μm)；試驗(yàn)組治療后最佳矯正視力(4.8±1.3)明顯優(yōu)于對(duì)照組的(4.0±1.4)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者治療后的總有效率(98%)明顯高于對(duì)照組的(83%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者治療后不良反應(yīng)的總發(fā)生率(37%)明顯低于對(duì)照組的(59%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。

結(jié)論：葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者采用結(jié)膜下注射曲安奈德可以有效地改善患者視力及減輕黃斑水腫的情況，減少眼壓升高、結(jié)膜出血等并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：葡萄膜炎；黃斑水腫；結(jié)膜下注射；曲安奈德

引用：陳宇，梁軒偉.結(jié)膜下注射曲安奈德治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫的效果.國(guó)際眼科雜志2016;16(5):902-904

0引言

葡萄膜炎是眼科較常見(jiàn)的一類疾病，可引起繼發(fā)性黃斑水腫，這也是葡萄膜炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致視力永久性損害，對(duì)患者的生活造成很大的影響[1]。目前臨床上以藥物治療為主，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是治療的主要藥物，常局部使用經(jīng)玻璃體腔、結(jié)膜下注射及眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素緩釋植入物等途徑[2-3]。為了進(jìn)一步分析經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德對(duì)葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者的治療效果，特對(duì)我院收治的68例82眼患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1兩組患者治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力變化

±s

表2兩組患者的治療效果對(duì)比

眼(%)

表3兩組患者治療后不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)的發(fā)生情況

眼(%)

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象將我院2014-10/2015-10收治的葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者68例82眼納入本組研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫者[4]；(2)視力≤0.6，黃斑中心凹厚度≥250μm者；(3)注射曲安奈德后隨診3mo以上者；(4)自愿參加，且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有可以引起黃斑水腫的其他眼部疾病者；(2)在治療前6mo內(nèi)接受過(guò)球周或球內(nèi)注射者；(3)在注射曲安奈德的同時(shí)加大口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑用量者；(4)不愿參加此研究者。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組34例41眼。對(duì)照組中男16例21眼，女18例20眼；年齡23～60(平均41.96±19.35)歲，采用經(jīng)球內(nèi)注射曲安奈德；試驗(yàn)組中男17例19眼，女17例22眼；年齡20～60(平均40.43±18.99)歲，采用經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德。 本組研究通過(guò)了醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患者均對(duì)本次治療目的和治療方法知情同意，自愿參與本次研究并主動(dòng)簽署了知情同意書(shū)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者在注射曲安奈德之前均用妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼3～5d，整個(gè)注射過(guò)程在手術(shù)室完成，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。對(duì)照組患者采用經(jīng)球內(nèi)注射曲安奈德，試驗(yàn)組患者采用經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德，兩組均用生理鹽水沖洗眼及淚道，使用20g/L利多卡因0.2mL表面麻醉，置開(kāi)瞼器，用一次性注射器抽取曲安奈德懸濁液0.1mL，注射完成后囑患者閉眼，棉簽壓迫針眼3～5min，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后隨訪3mo,每2wk均檢測(cè)眼壓。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)顯效：OCT檢查顯示黃斑水腫消退，中心凹視網(wǎng)膜厚度恢復(fù)正常，視力增進(jìn)2行以上，F(xiàn)FA顯示滲漏消失；(2)有效：OCT檢查顯示黃斑水腫減輕，中心凹視網(wǎng)膜厚度降低，視力增進(jìn)1～2行；(3)無(wú)效：黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度無(wú)變化，視力未改變，F(xiàn)FA顯示滲漏不變或加重?？傆行?顯效率+有效率。通過(guò)裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼壓、FFA等檢查方法觀察是否出現(xiàn)眼壓升高、結(jié)膜下出血、炎性反應(yīng)、視網(wǎng)膜脫落等不良反應(yīng)。若出現(xiàn)以下其中一項(xiàng)可定義為炎性反應(yīng)：玻璃體炎性混濁，前房浮游體≥+1，眼底有活動(dòng)性出血或滲出。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力變化兩組患者治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組治療后最佳矯正視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的治療效果對(duì)比試驗(yàn)組患者治療后的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者治療后不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)的發(fā)生情況試驗(yàn)組患者治療后不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3討論

葡萄膜是血-眼屏障的重要組成部分，因?yàn)槠溲茇S富、容量大、血流緩慢、通透性強(qiáng)，可以使血液中的免疫介質(zhì)和抗原抗體成份沉著在此，引起免疫應(yīng)答反應(yīng)，是眼免疫反應(yīng)的好發(fā)部位，長(zhǎng)期反復(fù)形成炎癥[6]。葡萄膜炎產(chǎn)生的炎性介質(zhì)對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障有很大的破壞作用，引起黃斑水腫，主要釋放的炎性介質(zhì)有組織胺、前列腺素、白三烯、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、血小板活化因子等，其中前列腺素為最主要介質(zhì)[7-8]。葡萄膜炎好發(fā)于青壯年，是常見(jiàn)的致盲性疾病，且容易反復(fù)，給患者的生活、家庭及社會(huì)造成了很大的影響，所以該疾病的治療方法得到了社會(huì)的廣泛關(guān)注[9]。目前臨床上常用的治療方法是注射曲安奈德，但注射的方法多種多樣，有球周、球內(nèi)、玻璃體腔等，近幾年又有人提出在結(jié)膜下注射效果更佳，不良反應(yīng)更少[10]。

葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫是葡萄膜炎常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，與血-視網(wǎng)膜屏障受損，使血管中液體，蛋白質(zhì)及其他大分子物質(zhì)溢出進(jìn)入視網(wǎng)膜間質(zhì)有關(guān)[11]。目前，常用的治療藥物是糖皮質(zhì)激素，曲安奈德是一種人工合成的脂溶性長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，它的主要作用：(1)可抑制前列腺素生成，降低血管的通透性，減輕對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，限制了蛋白質(zhì)及其他大分子等的滲出[12]；(2)使成纖維細(xì)胞分化及色素上皮細(xì)胞的增殖減慢，增強(qiáng)了組織對(duì)抗炎癥的能力[13]；(3)使細(xì)胞中介的免疫反應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)減弱，限制了原發(fā)免疫的發(fā)展[14]；(4)對(duì)抗內(nèi)毒素對(duì)細(xì)胞的損傷，保護(hù)機(jī)體，促進(jìn)機(jī)體對(duì)黃斑水腫及滲出物的吸收[15]。據(jù)研究顯示[16]，全身使用糖皮質(zhì)激素并不能控制或完全控制炎癥反應(yīng)，且需要的劑量大，引起的副作用多。結(jié)膜下注射是一種特殊的給藥方法，藥物可直接運(yùn)送到眼部，使眼內(nèi)藥物的濃度達(dá)到較高水平，在治療過(guò)程中，要積極給予散瞳藥，防止瞳孔括約肌和睫狀肌出現(xiàn)痙攣而壓迫血管，使血液循環(huán)順暢，從而降低血管通透性，使?jié)B出物減少，水腫消退，也可防止或解除虹膜粘連[17]。球內(nèi)注射時(shí)要注意分離眼瞼，并且進(jìn)針時(shí)候要避免用力以免穿透鞏膜，選擇仍富有彈性的穹隆部位進(jìn)行注射，因此該注射方式對(duì)于結(jié)膜角質(zhì)化、角膜嚴(yán)重潰瘍及內(nèi)眼手術(shù)等患者的治療效果不佳，這也是球內(nèi)注射臨床有效率明顯低于結(jié)膜下注射的原因。本研究使用的這兩種注射方法即球內(nèi)和結(jié)膜下注射，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)不同程度上都會(huì)產(chǎn)生眼壓升高、結(jié)膜下出血、炎性反應(yīng)、視網(wǎng)膜脫落等不良反應(yīng)，部分患者也會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中眼壓升高為最主要的不良反應(yīng)，在注射后我們應(yīng)嚴(yán)密的檢測(cè)眼壓變化，一般我們要求每2wk進(jìn)行一次非接觸眼壓測(cè)量，若眼壓≥21mmHg時(shí)，再進(jìn)行壓平眼壓測(cè)量。對(duì)于眼壓升高者，臨床一般都使用局部降眼壓藥物治療，若效果不明顯或形成耐藥性者，可采用顯微鏡下小梁切除術(shù)，該手術(shù)要求在無(wú)菌環(huán)境下操作，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者的損傷也較小，術(shù)后可有效地將眼壓降至正常范圍[18]。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者需反復(fù)多次注射，會(huì)很大程度的增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及最佳矯正視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組治療后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度明顯低于對(duì)照組，且試驗(yàn)組治療后最佳矯正視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德對(duì)治療葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫可以有效減輕黃斑的水腫，恢復(fù)患者的視力。試驗(yàn)組患者治療后的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者治療后不良反應(yīng)的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)結(jié)膜下注射曲安奈德可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生，有效地促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，葡萄膜炎繼發(fā)黃斑水腫患者采用經(jīng)結(jié)膜注射曲安奈德可有效地消除黃斑水腫、提高患者視力、且不良反應(yīng)少，有效地改善患者的生活質(zhì)量。

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Evaluation of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide in patients with macular edema secondary to uveitis

Yu Chen1, Xuan-Wei Liang2

1Department of Ophthalmology, Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China;2Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yan-Sen University, Guangzhou 510060, Guangdong Province, China

Correspondence to:Yu Chen. Department of Ophthalmology,Liwan Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510170, Guangdong Province, China. doctorchenyu@163.com

Received：2016-01-28Accepted：2016-04-14

Abstract

?AIM:To evaluate the clinical effect of subconjunctival injection of triamcinolone acetonide in patients with macular edema secondary to uveitis.

?METHODS:Sixty-eight patients (82 eyes) with macular edema secondary to uveitis selected in our hospital from October 2014 to October 2015 were assigned into control group and experimental group according to random number table method, with 34 cases (41 eyes) in each group. Patients in the control group were treated by intraocular injection of triamcinolone acetonide, and patients in the experimental group were given subconjunctival injection of triamcinolone acetonide. Clinical effect, central macular thickness and adverse reactions in the two groups were compared.

?RESULTS:There was no significant difference on the central macular thickness and best corrected visual acuity between the two groups before treatment (P>0.05). Central macular thickness in the experimental group after treatment (214.26±65.54 μm) was significantly lower than that in the control group after treatment (256.47±84.52 μm,P<0.05), and best corrected visual acuity in the experimental group after treatment (4.8±1.3) was significantly higher than that in the control group (4.0±1.4,P<0.05). The overall response rate in the observation group (98%) was obviously higher than that in the control group (83%,P<0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group (37%) was significantly lower than that in the control group after treatment (59%,P<0.05).

?CONCLUSION:Subconjunctival injection of triamcinolone acetonide exerts obvious effect in uveitis patients with macular edema, effectively improves visual acuity, alleviates macular edema and reduces the incidence of intraocular pressure increasing, conjunctival hemorrhage and other adverse reactions, which is safe and effective, thus has potential application.

KEYWORDS:?uveitis;macular edema;subconjunctival injection;triamcinolone acetonide

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.27

收稿日期：2016-01-28 修回日期： 2016-04-14

通訊作者：陳宇.doctorchenyu@163.com

作者簡(jiǎn)介：陳宇，本科,主治醫(yī)師，研究方向：眼底病、兒童屈光不正及弱視。