基于隨機(jī)森林模型的乳腺癌術(shù)后病人復(fù)發(fā)恐懼影響因素研究

田朝霞，李紅梅，楊 佳，郝 婷

山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院，山西 032200

2020 年全球癌癥報(bào)告顯示，乳腺癌已成為全球第一大癌，嚴(yán)重危害女性生命健康[1]。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是乳腺癌病人常見的死亡原因[2]，大部分病人對癌癥再次復(fù)發(fā)存在恐懼心理，即癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）[3]，F(xiàn)CR 被認(rèn)為是癌癥病人最常見的未滿足需求之一[4]。手術(shù)治療是臨床乳腺癌治療的主要方式之一[5]，其術(shù)后5 年生存率為90%以上[6]，但仍有高達(dá)68%的病人處于FCR 狀態(tài)[7]。因此，早期識別FCR，明確其影響因素對病人心理健康發(fā)展及生存質(zhì)量具有重要意義。既往研究多將乳腺癌病人FCR 影響因素獨(dú)立出來，缺乏各變量之間的重要性對比，為了更好地對乳腺癌術(shù)后病人FCR 進(jìn)行早期識別并提供有效防治措施，本研究引入隨機(jī)森林算法對FCR 的影響因素進(jìn)行優(yōu)勢排序，有利于克服各變量間共線性問題，二元Logistic 回歸分析進(jìn)一步將重要變量通過回歸系數(shù)進(jìn)行量化，使研究結(jié)果更易解釋，實(shí)現(xiàn)了定性與定量的有機(jī)統(tǒng)一。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022年1月—12月山西省某三級甲等醫(yī)院住院治療的女性乳腺癌術(shù)后病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）經(jīng)組織病理學(xué)診斷為Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌；3）已接受手術(shù)治療；4）病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好；5）知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在交流障礙；2）已經(jīng)發(fā)生癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；3）伴心理、精神疾病。本研究共納入17 個(gè)變量，樣本量至少選取變量數(shù)的5～10 倍[8]，考慮20%的樣本丟失量，最終納入228 例病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批編號：2022028），并與病人簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 自制問卷

以研究目的為導(dǎo)向，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)課題組商討后自行設(shè)計(jì)人口社會學(xué)資料問卷、行為習(xí)慣問卷、疾病相關(guān)資料問卷。

包括年齡、婚姻狀況、醫(yī)保類型、文化程度、家庭人均月收入、家庭未婚子女?dāng)?shù)、有無宗教信仰。

1.2.1.2 行為習(xí)慣問卷

1）睡眠狀況：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）進(jìn)行評價(jià)，得分＞7 分為睡眠障礙，≤7 分為睡眠較好[9]；2）家庭溝通模式：采用家庭照顧者溝通模式量表（Family Caregiver Communication Tool，F(xiàn)CCT）進(jìn)行評價(jià)，包括觀念定向（5 個(gè)條目）和關(guān)系定向（5 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，其中觀念定向強(qiáng)調(diào)家庭創(chuàng)造的一種不受約束的交流環(huán)境，關(guān)系定向強(qiáng)調(diào)家庭成員間的和睦及互相依賴感，每個(gè)條目均采用Likert 5 級評分法，從“從不”到“一直是”依次計(jì)0～4 分，每個(gè)維度得分0～11 分表示低定向關(guān)系，12～20 分表示高定向關(guān)系，根據(jù)得分可將病人劃分為主導(dǎo)型（高關(guān)系、高觀念）、合作型（低關(guān)系、高觀念）、承擔(dān)型（高關(guān)系、低觀念）及孤獨(dú)型（低關(guān)系、低觀念）[10]；3）有無興趣愛好。

1.2.1.3 疾病相關(guān)資料問卷

包括有無家族史、疾病確診時(shí)長、腫瘤分期、對疾病的知曉程度（根據(jù)病人對自身病情的描述與主治醫(yī)生、病歷資料的病情描述一致性判斷，病人描述的情況與醫(yī)生及病歷資料基本一致時(shí)判定為知曉，描述部分一致時(shí)判定為部分知曉，描述大部分不一致時(shí)判定為不知曉）、手術(shù)方式、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對醫(yī)生的信任度[采用維克森林醫(yī)師信任量表（Wake Forest Physician Trust Scale，WFPTS）[11]進(jìn)行評估，包括仁愛（5 個(gè)條目）和技術(shù)能力（5 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共10 個(gè)條目，總分為10～50 分，得分越高表示對醫(yī)生的信任度越高]。

1.2.2 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF）

FoP-Q-SF 由Mehnert 等[12]編 制，吳 奇 云 等[13]漢化，用以評估乳腺癌病人的FCR 程度，包括生理健康（6 個(gè)條目）和社會家庭（6 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法，從“從不”到“總是”依次計(jì)1～5 分，總分12～60 分，得分越高表示病人對疾病進(jìn)展的恐懼程度越高，≥34 分提示病人心理功能失調(diào)。量表總體Cronbach's α 系數(shù)為0.856，生理健康和社會家庭維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.838和0.842[14]。

孝文化是中國傳統(tǒng)道德的核心，是大學(xué)生人格修養(yǎng)中必須恪守的倫理規(guī)范。孝道的核心價(jià)值在現(xiàn)代社會仍然發(fā)揮著不可估量的作用。它在維護(hù)家庭和社會穩(wěn)定方面的作用不容忽視?！缎⒔?jīng)》中提出“身體發(fā)膚，受之父母”，引導(dǎo)大學(xué)生在人格修養(yǎng)中，首先要愛惜自己的身體，尊重生命。其次，孝的內(nèi)涵從“善事父母”的家庭責(zé)任和義務(wù)出發(fā)，開始由家庭倫理泛化到處理人與人之間關(guān)系的社會倫理道德規(guī)范，形成多重的文化內(nèi)涵，甚至上升為國家意識形態(tài)，滲透于社會生活的方方面面，比如當(dāng)今社會推崇的敬老、愛老、養(yǎng)老風(fēng)氣仍然在大學(xué)生人格修養(yǎng)中得到繼承和發(fā)揚(yáng)。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前對3 名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括調(diào)查工具的評分方法、調(diào)查原則、注意事項(xiàng)和指導(dǎo)解釋語。調(diào)查員采用面對面方式向病人介紹調(diào)查目的、內(nèi)容和問卷填寫方法，取得病人同意后逐一發(fā)放問卷，由病人自行完成后當(dāng)場收回，因特殊原因無法親自完成問卷者，可由調(diào)查員依次客觀陳述問題并代為如實(shí)填寫。問卷收回后由調(diào)查員現(xiàn)場檢查問卷填寫的完整性。共發(fā)放問卷228份，回收有效問卷228份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)EpiDate 3.1 軟件平行雙人錄入，采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)及構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用R 4.2.2 軟件Random Forest Classifier 算法構(gòu)建隨機(jī)森林圖，并對初步納入的17 個(gè)變量進(jìn)行重要性排序，選擇貢獻(xiàn)率＞5%的變量進(jìn)行單因素分析，將單因素分析結(jié)果中P＜0.05 的變量納入二元Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后病人FCR 發(fā)生情況

依據(jù)FoP-Q-SF 得分情況，將≥34 分的病人歸為FCR 組，＜34 分的病人歸為正常組。乳腺癌術(shù)后發(fā)生FCR 的病人有156 例（68.42%），未發(fā)生FCR 的病人為72 例（31.58%）。

2.2 構(gòu)建基于隨機(jī)森林算法的FCR 森林圖及各變量重要性排序

使用梯度提升回歸樹算法調(diào)整隨機(jī)森林模型參數(shù)，決策樹數(shù)目與錯(cuò)誤率的關(guān)系見圖1，從上到下3 條線分別為FCR 組病人、袋處數(shù)據(jù)（是一種內(nèi)置的支叉驗(yàn)證變量）、正常組病人的錯(cuò)誤率隨決策樹數(shù)目變化而變化的情況，可見，從100 棵決策樹開始，隨機(jī)森林算法的誤差逐漸趨于平緩，表明隨機(jī)森林算法的泛化能力逐漸增強(qiáng)。用隨機(jī)森林算法對初步納入的17 個(gè)變量進(jìn)行重要性排序，貢獻(xiàn)率越高表示對應(yīng)變量的分類影響越大。重要性排序位于前7 位（貢獻(xiàn)率＞5%）的變量依次為年齡（19.81%）、對醫(yī)生的信任度（16.04%）、家庭溝通模式（8.23%）、對疾病的知曉程度（7.68%）、家庭未婚子女?dāng)?shù)（7.12%）、腫瘤分期（6.55%）及疾病確診時(shí)長（6.18%）。

圖1 決策樹數(shù)目與錯(cuò)誤率的關(guān)系

2.3 乳腺癌術(shù)后病人發(fā)生FCR 影響因素的單因素分析

將重要性排序位于前7 位的變量（年齡、對醫(yī)生的信任度、家庭溝通模式、對疾病的知曉程度、家庭未婚子女?dāng)?shù)、腫瘤分期及疾病確診時(shí)長）納入，比較FCR 組和正常組間的差異，結(jié)果顯示，年齡、對醫(yī)生的信任度等6 個(gè)變量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后病人發(fā)生FCR 影響因素的單因素分析

2.4 乳腺癌術(shù)后病人發(fā)生FCR 影響因素的多因素分析

將是否發(fā)生FCR 作為因變量，將單因素分析中P＜0.05 的6 個(gè)變量作為自變量進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，進(jìn)一步篩選影響因素。自變量賦值方式為：年齡、對醫(yī)生信任度為原值代入，家庭未婚子女?dāng)?shù)[無=（0,0），1 個(gè)=（0,1），≥2 個(gè)=（1,0）]，家庭溝通模式[主導(dǎo)型=（0，0，0），合作型=（0，0，1），承擔(dān)型=（0，1，0），孤獨(dú)型=（1，0，0）]，腫瘤分期[Ⅰ期=（0,0），Ⅱ期=（0,1），Ⅲ期=（1,0）]，對疾病的知曉程度[知曉=（0,0），部分知曉=（0,1），不知曉=（1,0）]，分類資料均以第1 個(gè)亞組為對照組。結(jié)果顯示，年齡、對醫(yī)生的信任度、家庭未婚子女?dāng)?shù)、腫瘤分期、對疾病的知曉程度是乳腺癌術(shù)后病人發(fā)生FCR 的主要影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后病人發(fā)生FCR 影響因素的多因素分析

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后病人FCR 發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后病人FCR 發(fā)生率為68.42%，高于葉春麗等[15]對深圳某醫(yī)院的研究結(jié)果（64.4%）及胡鑫等[16]對上海某醫(yī)院中青年癌癥病人的研究結(jié)果（55.2%），可能與調(diào)查地區(qū)及所選人群不同有關(guān)。本研究選取山西省某三級甲等醫(yī)院病人為研究對象，多數(shù)病人收入、文化程度等較低，同時(shí)受地區(qū)醫(yī)療資源分布及利用度影響，病人對乳腺癌恐懼及擔(dān)憂程度較高。適度的FCR 是一種正常的心理防御，可幫助病人警惕疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)，使病人形成更加積極、健康的生活習(xí)慣；而高水平的FCR 會導(dǎo)致病人過度逃避現(xiàn)實(shí)，對復(fù)發(fā)癥狀產(chǎn)生過度警覺等病態(tài)心理，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及社會功能[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)評估、關(guān)注病人的FCR 問題，及時(shí)對高危病人進(jìn)行有效干預(yù)，從而減輕高水平FCR 對治療及預(yù)后的不良影響。

3.2 基于隨機(jī)森林算法的乳腺癌病人發(fā)生FCR 影響因素分析

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，與正常組相比，F(xiàn)CR 組的乳腺癌病人年齡較小，與張慧芳等[18]研究結(jié)果一致。乳房作為女性的第二性征，是維持女性形象、魅力的重要器官，保乳術(shù)或乳腺癌根治術(shù)均會造成乳房瘢痕、缺陷及性功能異常等，手術(shù)可能使年輕女性生育、形象及事業(yè)等受到更大程度影響，導(dǎo)致病人表現(xiàn)出更嚴(yán)重的焦慮、抑郁及FCR 心理[19]。同時(shí)，乳腺癌屬于雌激素依賴性疾病，年輕女性病人新陳代謝較快，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長加快，促使組織器官更易呈現(xiàn)出衰竭狀態(tài)。此外，年齡較小的病人乳房腺體分布密集，難以較早發(fā)現(xiàn)癌腫，腫瘤侵襲性更強(qiáng)，病人臨床癥狀更重，治療方式更為復(fù)雜，周期更長[20]。因此，病人會更加擔(dān)憂治療效果及疾病預(yù)后，進(jìn)而產(chǎn)生更強(qiáng)烈的FCR。醫(yī)護(hù)人員需重視年齡相對較小病人的心理、行為及性行為變化，及時(shí)識別FCR 較高的病人，并積極采取針對性的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)其情感態(tài)度的正向轉(zhuǎn)變、認(rèn)知水平提高及行為動(dòng)機(jī)的良性改變，進(jìn)而降低內(nèi)心恐懼感。

3.2.2 對醫(yī)生的信任度

本研究結(jié)果顯示，病人對醫(yī)生的信任度是病人發(fā)生FCR 的重要影響因素。對醫(yī)生信任度較高的病人對手術(shù)治療后乳腺癌臨床癥狀改善及預(yù)后信心更強(qiáng)，能積極配合整個(gè)治療過程；而對醫(yī)生信任度較低的病人認(rèn)為癌癥尚無法根治，疾病將持續(xù)較長時(shí)間，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象較普遍，對手術(shù)治療效果信心不足，加之輔助治療會帶來多種不良反應(yīng)，使病人在治療中充滿對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂與恐懼?？梢姡∪藢︶t(yī)生信任有利于增加病人對疾病治療效果產(chǎn)生積極認(rèn)知，減輕對術(shù)后疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加與病人的溝通，可通過共情交流策略等改善醫(yī)患關(guān)系，從而提升病人對醫(yī)生的信任度，降低其術(shù)后FCR 水平。

3.2.3 家庭未婚子女?dāng)?shù)

本研究結(jié)果顯示，家庭未婚子女?dāng)?shù)≥2 個(gè)的病人更易發(fā)生FCR，這可能與我國傳統(tǒng)家庭觀念有關(guān)。我國常將父母和子女作為一個(gè)整體經(jīng)濟(jì)單位來看待，未婚子女較多時(shí)，父母可能會因害怕癌癥復(fù)發(fā)帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力而加重子女負(fù)擔(dān)。對此，需給予多維度的綜合干預(yù)，如政府及地方的政策保障、老年重大疾病的醫(yī)療衛(wèi)生保障、社會關(guān)注及支持、家庭心理健康教育等。

3.2.4 腫瘤分期

本研究納入了腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期的乳腺癌病人，結(jié)果顯示，腫瘤分期為Ⅲ期的病人更易發(fā)生FCR。相較于腫瘤分期為Ⅰ期和Ⅱ期病人，腫瘤分期為Ⅲ期的病人病情表現(xiàn)更嚴(yán)重，較嚴(yán)重的身體癥狀造成機(jī)體功能顯著下降，病人需要反復(fù)治療，如術(shù)后化療、靶向或內(nèi)分泌治療等，引發(fā)諸多生理、心理反應(yīng)，尤其是女性癌癥病人對病情變化及身體癥狀較為敏感[21]，使得治療依從性降低，對自身安全感下降，從而引發(fā)對疾病復(fù)發(fā)的恐懼。Okubo 等[22]研究顯示，術(shù)后化療會誘導(dǎo)腸道炎癥菌群增多及產(chǎn)丁酸菌減少等，增加腸道屏障通透性及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體恐懼記憶處理功能障礙，這也是腫瘤分期較高時(shí)發(fā)生FCR 風(fēng)險(xiǎn)較大的原因之一。

3.2.5 對疾病的知曉程度

本研究結(jié)果顯示，病人對疾病的知曉程度是病人發(fā)生FCR 的影響因素之一。病人對疾病不知曉時(shí)，其FCR 發(fā)生率較低，可能與部分病人認(rèn)為手術(shù)切除可以根治癌腫，術(shù)后病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性小等認(rèn)知有關(guān)。但有研究表明，醫(yī)護(hù)人員為病人提供疾病發(fā)展、用藥、治療及預(yù)后等知識可增加病人對自身病情的知曉程度，從而緩解對疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的恐懼等負(fù)性情緒[23]?？梢姡∪思膊≈獣猿潭葘CR 等負(fù)性心理的影響尚存在一定爭議，需根據(jù)不同地區(qū)、人群及病種等具體分析。

4 小結(jié)

本研究從人口社會學(xué)、行為習(xí)慣及疾病相關(guān)資料等多角度入手，基于隨機(jī)森林算法和二元Logistic 回歸分析從復(fù)雜的多因素中篩選出病人發(fā)生FCR 的重要影響因素，實(shí)現(xiàn)了定性與定量的統(tǒng)一評價(jià)，對臨床醫(yī)護(hù)人員識別FCR 高危人群及制定有效干預(yù)措施有重要指導(dǎo)意義。但本研究僅納入了山西省1 所三級甲等醫(yī)院的乳腺癌病人，存在樣本量較小、樣本代表性不足及病種單一等局限性，日后需納入更多變量，開展多中心、大樣本研究。