血管周圍間隙與腔隙性梗死灶的鑒別

孫沄 莫信 曾瓊莉 等

【摘要】 目的：觀察總結(jié)血管周圍間隙和腔隙性梗死灶在磁共振上的表現(xiàn)特點，以鑒別兩種疾病，提高確診率。方法：選擇經(jīng)臨床隨訪并證實的腔隙性腦梗死患者50例及血管周圍間隙患者40例作為研究對象，綜合對比分析其磁共振影像形態(tài)、大小、部位、邊界、信號、占位效應(yīng)等表現(xiàn)。結(jié)果：VRS在MRI上表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、卵圓形或線狀、管狀結(jié)構(gòu)，與穿支血管走行一致，在T1WI為低信號，T2WI為高信號，F(xiàn)LAIR序列為低信號，無對比劑增強效應(yīng)和占位效應(yīng)。腔隙性梗死灶在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；在FLAIR序列上表達高信號，慢性期為低信號，周圍可見薄邊高信號影；在DWI急性期呈高信號，隨時間推移信號減低，變?yōu)榈刃盘?、低信號，MRI增強掃描周圍見輕度環(huán)形強化或無強化。結(jié)論：在磁共振影像上，可通過觀察病灶信號、形態(tài)和序列等對血管周圍間隙和腔隙性梗死灶進行鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】 血管周圍間隙； 腔隙性梗死灶； 核磁共振技術(shù)； 鑒別診斷

Identification of Virchow-Robin Spaces and Lacunar Infarction/SUN Yun，MO Xin，ZENG Qiong-li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：068-071

【Abstract】 Objective：To summarize the MRI features of Virchow-Robin spaces（VRS） and lacunar infarction（LI） for the differentiation of the two diseases and the improvement of diagnostic rate.Method：50 confirmed LI patients and 40 VRS patients were selected as the research objects.Their MRI features in respects of shape，size，position，boundary，signal and space occupying effect were compared and analyzed.Result：The VRS featured round，oval，linear or tubular shapes with clear boundary and it had the same direction with the perforator vessels.Their signals were low on T1WI，high on T2WI and low on FLAIR sequences without the enhancement effect of contrast agent and the space occupying effect.By contrast，the LI signals were low on T1WI，high on T2WI and high on FLAIR sequences，in chronic phase they were low signals surrounded by high signal zone with thin edge.In acute stage，the DWI featured high signals which decayed gradually to equal or low ones.The ring-like enhancement or no enhancement was visible with contrast-enhanced MRI scanning.Conclusion：VRS and LI can be differentiated and diagnosed by observation of signal，shape and sequences of magnetic resonance images.

【Key words】 Virchow-Robin spaces； Lacunar infarction； Magnetic resonance technology； Differential diagnosis

First-authors address：Shenzhen Hospital of the Second Xiangya Hospital of Central South University（Shekou Peoples Hospital of Shenzhen City），Shenzhen 518067，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.019

血管周圍間隙（perivascular spaces，PVS）又名V-R間隙（virchow-robin spaces，VRS），也被稱為血管周圍的淋巴間隙，可見于任何年齡，在磁共振影像上難以與腔隙性梗死灶鑒別[1]。本研究選取了50例腔隙性腦梗死（lacunar infarction，LI）患者及40例VRS患者，探討它們在磁共振影像上的異同，以期提高這兩種疾病的確診率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性應(yīng)用研究方法，于2014年1-12月通過中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院及中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院深圳醫(yī)院（深圳市蛇口人民醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科門診、急診及住院部，征得患者及家屬知情同意，建立病例登記手冊，在就診24 h內(nèi)進行問卷調(diào)查及神經(jīng)系統(tǒng)評估。入選患者共90例，其中LI患者50例，VRS患者40例，診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點，均明確診斷，并除外神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病[2]?；颊吣挲g47～89歲，平均（64.6±10.52）歲；其中男46例，女44例；合并高血壓病76例，糖尿病32例，冠心病38例，腦血管病病史43例。90例均進行了MR平掃，其中16例進行了MR增強掃描，58例行彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查。

1.2 方法 頭顱MRI檢查均采用飛利浦3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀檢查（8通道SENSE頭線圈），軸位常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR掃描，T1WI（TR 450 ms，TE 15 ms），T2WI（TR/TE=4050 ms/105 ms），F(xiàn)LAIR（TR 7000 ms，TE 120 ms，IR 2000 ms），F(xiàn)OV

190 mm×230 mm，矩陣240×320，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm。分別建立腦橫斷面、矢狀位和冠狀位圖像[3-4]。觀察對比內(nèi)容包括病灶的信號、數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、是否伴發(fā)其他病灶、占位效應(yīng)、周圍有無水腫等。全部研究對象由2名受過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在24 h內(nèi)對其進行評估[5]。由2位影像科醫(yī)師共同閱片明確診斷，診斷存在分歧的患者予以剔除。

2 結(jié)果

2.1 VRS診斷 40例VRS患者中僅15例有頭暈、頭痛等癥狀，25例無癥狀。本組共計數(shù)到92個病灶，其中基底節(jié)區(qū)43個，半卵圓中心及皮質(zhì)下25個，橋腦11個，小腦8個，丘腦5個，腦室旁3個；25例患者有多發(fā)病灶（2～19個），占62.5%。病灶T1WI均為低信號，T2WI為高信號，F(xiàn)LAIR序列為低信號，內(nèi)部信號均勻、邊緣光滑，未見占位效應(yīng)和周圍水腫征象，DWI上彌散不受限；85個病灶呈圓形、卵圓形或線狀、管狀結(jié)構(gòu)，7個病灶呈不規(guī)則形；病灶直徑2 mm～2.7 cm，典型圖示見圖1。

2.2 腔隙性梗死灶的診斷 50例LI患者臨床癥狀較輕，急性或漸進性起病，大多為單一體征，如輕偏癱、單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、頭暈頭痛等，其中11例合并VRS，6例無臨床癥狀，5例認知功能降低。本組共計數(shù)到86個病灶，其中基底節(jié)區(qū)38個，放射冠區(qū)21個，半卵圓中心區(qū)13個，腦干9個，小腦5個；27例患者為多發(fā)病灶（2～6個），占54.0%，病灶雙側(cè)不對稱。病灶均呈T1WI等信號或低信號，T2WI高信號改變；36個病灶FLAIR序列呈高信號改變，50個病灶在FLAIR序列見中心低信號、周邊高信號影像；DWI急性期呈高信號（19個），隨時間演變?yōu)榈刃盘柣虻托盘?，MRI增強掃描周圍見輕度環(huán)形強化或無強化。80個病灶內(nèi)部信號均勻，6個病灶內(nèi)部信號略參差（考慮因部分容積效應(yīng)所致），邊界均清晰、無占位效應(yīng)、周圍無水腫征象。67個病灶呈不規(guī)則形，19個病灶呈類圓形或橢圓形。病灶直徑3 mm～1.5 cm，典型圖示見圖2。

3 討論

1843年Durant-Fardel[6]根據(jù)解剖及病理學(xué)研究，提出血管周圍間隙的概念，至今已近200年，但其作用機制尚不明確，許多假說如先天性異常、異常血管變性、感染、炎癥、脫髓鞘等，均無法被認定或否定。目前的理論仍認為，VRS與軟腦膜下腔相連，是由軟腦膜伴行穿通動脈和流出靜脈進出腦實質(zhì)延續(xù)而成[7]。它是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)，外被神經(jīng)膠質(zhì)界膜，內(nèi)為血管外層，從而將血管與周圍腦組織分隔開來，其內(nèi)充滿組織間液，而非腦脊液，具有一定的生理和免疫調(diào)節(jié)功能。目前的共識是直徑<2 mm的VRS屬正常解剖結(jié)構(gòu)，可見于任何年齡段，包括健康人。按照所在部位，VRS分為三種類型?；坠?jié)型：沿豆紋動脈走行，經(jīng)前穿支進入基底節(jié)區(qū)周圍；大腦半球型：沿髓質(zhì)動脈進入大腦凸面，并延伸至皮層下白質(zhì)（半卵圓中心、胼胝體和側(cè)腦室附近）；腦干型：伴隨來自大腦后動脈的穿通動脈進入中腦，分布于中腦、橋腦中腦連接處[8]。其他少見部位如丘腦、小腦、外囊、海馬等。VRS直徑>2 mm被稱為擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，EPVS），臨床意義尚不明確[9]。

腔隙性腦梗死是上世紀60年代提出的解剖及病理學(xué)概念，指大腦半球或腦干深部（包括深部白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、腦橋等）部位，因長期高血壓導(dǎo)致直徑100～400 μm的穿支動脈管壁病變、管腔閉塞導(dǎo)致的腦梗死的一種微梗死臨床亞型，隨影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用現(xiàn)已可臨床診斷，影像學(xué)表現(xiàn)為直徑<1.5 cm的腔隙性病灶，病灶發(fā)生部位廣泛，急性期病變?nèi)毖獏^(qū)腦細胞缺氧導(dǎo)致細胞內(nèi)代謝紊亂，使細胞內(nèi)環(huán)境改變，缺血區(qū)水分增加，T1、T2值同時延長，磁共振表現(xiàn)呈T1低信號，T2高信號，F(xiàn)LAIR高信號[10]；慢性期FLAIR序列表現(xiàn)為中心低信號伴周圍高信號，考慮為神經(jīng)膠質(zhì)增生現(xiàn)象。而在缺血后30 min左右病變區(qū)即開始發(fā)生病理改變，而MRI對水聚積異常敏感，能發(fā)現(xiàn)組織水分的微小變化，所以可以采用DWI超早期發(fā)現(xiàn)病變。其病因包括高血壓致小動脈或微小動脈粥樣硬化狹窄造成的遠端低灌注或斑塊破裂導(dǎo)致遠端微栓子栓塞和其他原因?qū)е碌男用}閉塞等[11]。腔隙性腦梗死約占腦梗死的20%～30%，因病變微小或位于腦相對靜區(qū)，臨床表現(xiàn)為無明顯癥狀或各種腔隙綜合征，常見的有純運動性輕偏癱（PMH）、純感覺性卒中（PSS）、共濟失調(diào)性輕偏癱（AHA）、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征（DHS）及感覺運動性卒中（SMS）等5種臨床綜合征[12]。

本研究結(jié)果提示VRS發(fā)生部位多見于基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及皮質(zhì)下部位。VRS在MRI上表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、卵圓形或線狀、管狀結(jié)構(gòu)，與穿支血管走行一致，在T1WI、T2WI和FLAIR序列上與腦脊液信號相同（T1WI為低信號，T2WI為高信號，F(xiàn)LAIR序列為低信號），無對比劑增強效應(yīng)和占位效應(yīng)[13]。腔隙性梗死發(fā)生部位多見于基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心區(qū)。血管周圍間隙與腔隙性梗死灶均是腦組織的一種“腔隙”。本研究發(fā)現(xiàn)，在MRI常規(guī)序列上，VRS腔和腔隙性梗死灶表現(xiàn)相似，如病灶均多為圓形、卵圓形、小點狀或小片狀，分布廣泛，多部位可見，T1WI為低信號，T2WI為高信號改變，內(nèi)部信號均勻等。其不同之處如下：后者多具有腦血管病危險因素，形態(tài)多不規(guī)則、邊界不光滑，而前者多呈類圓形或橢圓形、邊界光滑規(guī)則[14]；FLAIR序列兩者表現(xiàn)不同，腔隙性梗死灶在FLAIR序列上表達高信號，慢性期為低信號，周圍可見薄邊高信號影（膠質(zhì)增生），可見病灶周圍呈環(huán)狀高信號表現(xiàn)，VRS腔無此特征；尤以DWI急性期高信號區(qū)分急性梗死灶和VRS腔最為顯著，DWI能早期診斷腦梗死，急性期呈高信號，隨時間推移信號減低，變?yōu)榈刃盘?、低信號，MRI增強掃描周圍見輕度環(huán)形強化或無強化[7，15]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，部分患者同時存在VRS腔和腔隙性梗死灶，不排除兩者有共同或類似的發(fā)病危險因素或發(fā)病機制，可進一步分析。

綜上所述，MRI可通過觀察病灶形態(tài)、序列、信號等對VRS和腔隙性梗死灶進行鑒別診斷，并進一步分析其臨床意義，還可進一步探討VRS與腦血管疾病、癡呆等的相關(guān)關(guān)系及發(fā)病機制，以期達到對腦血管疾病及癡呆的早期無創(chuàng)檢查，早預(yù)防、早診斷、早治療。

參考文獻

[1] Pearce J M.Rudolf ludwig karl virchow（1821-1902）[J].

J Neurol，2002，249（4）：492-493.

[2]中華神經(jīng)科會中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科學(xué)雜志，1996，29（6）：378-380.

[3]張振勇.磁共振類PET成像技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：89-90.

[4]蘇國華，肖志季，王濤，等.磁共振DWI和1H-MRS在團塊狀腦梗死及腦腫瘤的鑒別診斷中的應(yīng)用探索[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：89-90.

[5]石偉綱，薛文俊.53例青年腦梗死認知功能的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：30-32.

[6] Durand-Fardel M.Traite du ramollissement du cerveau[M].Paris：Balliere，1843：1-6.

[7]于麗波.多序列聯(lián)合應(yīng)用診斷超早期腦梗死的臨床價值分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：15-16.

[8] Samuel G S，Chong W K，Surtees R，et al.Virchow-Robin spaces on magnetic resonance images：normative data，their dilatation，and a review of the literature[J].Neuroradiology，2006，48（10）：745-754.

[9] Mathias J，Koessler L，Brissart H，et al.Giant cystic widening of Vichow-Robin space：an anatomo functional study[J].AJNR，2007，28（8）：1523-1525.

[10]董瓊.腔隙性腦梗死CT與磁共振診斷價值探討[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（7）：543-552.

[11] Arboix A，Marti-Vilaha J L.Lacunar stroke[J].Expert Rev Neurother，2009，9（2）：179-196.

[12]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：188-189.

[13] Doubal F N，MacLullich A M，F(xiàn)erguson K J，et al.Enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke，2010，41（3）：450-454.

[14]張九梅.缺血性腦卒中后癡呆危險因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：155-156.

[15] Rosso C，Drier A，Lacroix D，et al.Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the first 6 hours：1.5 or 3.0 Tesla[J].Neurology，2010，74（24）：1946-1953.

（收稿日期：2015-10-21） （本文編輯：王利）