脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒癥休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值

劉建凌 張明 溫振杰

[摘要] 目的 探索脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒癥休克液體復(fù)蘇指導(dǎo)價(jià)值。 方法 將廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院ICU病房于2014年4月～2015年11月期間收治的由于膿毒癥休克需要體液復(fù)蘇的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PICCO組（n=39）和中心靜脈壓（CVP）組（n=41），分別采用PICCO和CVP兩種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段進(jìn)行體液復(fù)蘇指導(dǎo)，觀察兩組之間液體復(fù)蘇量、不良事件（肺水腫、組織水腫、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率等）、使用血管活性藥物時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)及28 d病死率的差異。 結(jié)果 PICCO組與CVP組尿量和APACHEⅡ入選時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PICCO組與CVP組6、12 h，3 d的尿量及1周內(nèi)復(fù)蘇液總量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHEⅡ評(píng)分雖較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PICCO組較CVP組肺水腫、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PICCO組較CVP組相比機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)縮短，28 d病死率明顯降低，多巴胺丁胺使用時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 PICCO監(jiān)測(cè)血流指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克的臨床治療具有良好的結(jié)果，值得進(jìn)一步探討和研究。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥休克；液體復(fù)蘇；脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R631+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0120-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the value of pulse indicates a continuous cardiac output （PICCO） monitoring in guidelines for spesis shock liquid. Methods 80 cases with sepsis shock needed to liquid recovery treated in People's Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province from April 2014 to November 2015 were selected and divided into PICCO group （n=39） and central venous pressure （CVP） group （n=41） according to random number table method. They were respectively used two kinds of fluid recovery guidance to observe the liquid recovery amount， the incidence of adverse reactions （pulmonary edema and tissue edema， new incidence of organ dysfunction， etc.）， times of using vasoactive drug， times of mechanical ventilation and the length of ICU and mortality differences in 28 days. Results There was no significant difference of urine volume and APACHEⅡ between two groups （P > 0.05）. There was no significant difference of 6 h， 12 h， 3 d and 1 weeks recovery liquid volume of urine between two groups， compared with CVP group， APACHE Ⅱ score of PICCO group was higher， but without significant difference （P > 0.05）. Compared with CVP group， pulmonary edema and incidence of organ dysfunction of PICCO group was significantly lower， with significant difference （P < 0.05）. Compared with CVP group， mechanical ventilation time， ICU admission days were shorten， and 28 days fatality rate was significantly lower， dopamine butylamine use time of PICCO group was extended， with significant difference （P < 0.05）. Conclusion PICCO monitor blood flow index to guide clinical treatment of septic shock has good effects， which is worthy of further discussion and research.

[Key words] Sepsis shock； Liquid recovery； Pulse indicator monitoring continuous cardiac output

感染性休克是ICU病房里最常見的嚴(yán)重綜合征，因?yàn)槎嗄陙磉^高的發(fā)病率和死亡率以及其造成的多臟器功能衰竭的嚴(yán)重后果。體內(nèi)液體由于感染因素造成的分布障礙是整個(gè)感染性休克的病理變化基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)于其體液分布障礙的及時(shí)糾正也是ICU病房治療感染性休克患者病變的基礎(chǔ)和核心，早期的液體復(fù)蘇在感染性休克的救治中顯得尤為重要，在整個(gè)液體復(fù)蘇過程的液體監(jiān)測(cè)管理顯得尤為重要[1]。隨著科技的發(fā)展和儀器的革新，靜脈壓力、動(dòng)態(tài)壓力、容量指標(biāo)甚至是微循環(huán)灌注的指標(biāo)都可以通過監(jiān)測(cè)儀器進(jìn)行復(fù)蘇監(jiān)測(cè)，由于中心靜脈壓（CVP）測(cè)量的簡(jiǎn)便性一直是臨床上常用于監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇的常用指標(biāo)，但是由于其影響因素較大，不能準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷，脈搏指示連續(xù)心排血量（PICCO）檢測(cè)是近年來新興監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷的新技術(shù)，以其影響因素較少，監(jiān)測(cè)指標(biāo)多、準(zhǔn)確性好，越來越受到ICU醫(yī)生的認(rèn)可[2]。本研究通過觀察PICCO與傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)感染性休克患者的復(fù)蘇治療比較，觀察兩種指導(dǎo)方法在液體復(fù)蘇量、不良事件（肺水腫、組織水腫、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率等）等指標(biāo)的差異，從而評(píng)價(jià)PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2015年11月廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的80例感染性休克患者作為研究對(duì)象，該研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者知情同意，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為PICCO、CVP兩組，其中PICCO組男25例，女14例，年齡16～74歲，平均（40.1±35.2）歲，腹腔部位出現(xiàn)感染的21例、胸腔發(fā)生感染的6例、重癥性肺炎患者感染的6例、導(dǎo)管相關(guān)的感染3例、其他部位感染5例；CVP組男28例，女13例、平均年齡（40.5±35.3）歲，腹腔部位出現(xiàn)感染的21例、胸腔發(fā)生感染的6例，重癥性肺炎患者感染的6例，導(dǎo)管相關(guān)的感染2例、其他部位感染3例。兩組年齡、性別和感染部位分類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感染性休克的判斷：①有明顯的感染灶；②有全身性的炎癥反應(yīng)；③收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或較原來基礎(chǔ)值下降40 mmHg經(jīng)體液復(fù)蘇后1 h不能回復(fù)或需要血管活性物質(zhì)藥物維持的患者；④伴有器官組織的低灌注，如尿量<30 mL/h，或有急性的意識(shí)障礙等；⑤血培養(yǎng)可能有致病微生物生長(zhǎng)；⑥患者需要呼吸輔助治療（無創(chuàng)或者有創(chuàng)），且休克時(shí)間≤1 d[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的非感染性休克患者；②由于介入導(dǎo)管部位嚴(yán)重?zé)齻颊?；③由于某些原因不能進(jìn)行股動(dòng)脈以及鎖骨下靜脈穿刺的患者；④晚期癌癥患者；⑤腹腔內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性的大出血無法止血的患者；⑥患者患有心臟瓣膜反流。室間隔缺損、嚴(yán)重氣胸等不能進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)疾病的患者；⑦嚴(yán)重的凝血障礙的（包括血小板減少，血小板功能下降等）無法實(shí)施PICCO的患者[5-6]。

1.3 方法

CVP導(dǎo)管介入：采用Seldinger，穿刺法進(jìn)行導(dǎo)管置入，通過經(jīng)頸靜脈留置雙/三腔導(dǎo)管，導(dǎo)管一段連接換能裝置與監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。注意事項(xiàng)：①確定雙/三腔導(dǎo)管的回血通暢。②中心靜脈的導(dǎo)管深度一般為13～15 cm。③穿刺部位及時(shí)進(jìn)行縫合，用消毒紗布或者透明膠帶進(jìn)行局部覆蓋，避免介入性感染。PICCO導(dǎo)管介入：同樣采用Seldinger穿刺法進(jìn)行導(dǎo)管置入，經(jīng)過股動(dòng)脈進(jìn)行導(dǎo)入PICCO動(dòng)脈單指標(biāo)的動(dòng)脈壓力導(dǎo)管。注意事項(xiàng)：①應(yīng)選擇股動(dòng)脈波動(dòng)最強(qiáng)處下方2 cm作為穿刺點(diǎn)。②穿刺針回抽出現(xiàn)鮮紅色血液為進(jìn)行PICCO動(dòng)脈壓力導(dǎo)管導(dǎo)入。③穿刺部位及時(shí)進(jìn)行縫合，用消毒紗布或者透明膠帶進(jìn)行局部覆蓋，也是為了避免介入性感染。

1.3.1 體液復(fù)蘇原則 所有患者在體液復(fù)蘇均按照感染性休克的治療指南進(jìn)行，同時(shí)在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行病因治療。主要包括：機(jī)械通氣、抗感染、電解質(zhì)平衡的維持、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療法。以復(fù)方氯化鈉、生理鹽水進(jìn)行體液補(bǔ)充，部分患者還需要輸入紅細(xì)胞懸液和白蛋白。

1.3.2 PICCO和CVP指導(dǎo)體液復(fù)蘇方法的原則 PICCO組補(bǔ)液原則：當(dāng)EVLW（血管外肺水）<3 mL/kg，GEDVI（全心舒張末期容積）<680 mL/m2時(shí)，則進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)液；當(dāng)EVLW<7 mL/kg，而GEDVI>850 mL/m2時(shí)，則應(yīng)該限制補(bǔ)液，當(dāng)發(fā)生EVLW>7 mL/kg時(shí)，在限制液體輸入的同時(shí)還要進(jìn)行利尿劑的使用來對(duì)過量補(bǔ)液進(jìn)行及時(shí)的糾正。在CI、GEF和dPmax檢測(cè)值的基礎(chǔ)上對(duì)多巴胺丁胺（血管活性藥物）的使用量進(jìn)行控制，在SVRI的檢測(cè)值基礎(chǔ)上對(duì)去甲腎上腺素（血管活性藥物）進(jìn)行調(diào)整和控制[7]。CVP 組的補(bǔ)液6 h理想目標(biāo)位：CI>3.0 L/（min·m2），SVV<10%，GEDI在680～850 mL/m2，EVLW<7 mL/kg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h）；CVP組按照補(bǔ)液原則，以CVP的變化指導(dǎo)補(bǔ)液治療，使CVP維持在8～12 mmHg，當(dāng)CVP<8 mmHg時(shí)，則積極補(bǔ)液；當(dāng)CVP>12 mmHg時(shí)，則限制補(bǔ)液[8]。在這個(gè)基礎(chǔ)上給予血管活性藥物治療，使患者平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在65 mmHg以上。6 h的理想目標(biāo)為：CVP為8～12 mmHg；MAP為65 mmHg；尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

1.4 觀察指標(biāo)

APACHEⅡ：采用重癥醫(yī)學(xué)的APACHEⅡ表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，包括：急性生理學(xué)評(píng)分（APS）共12項(xiàng)生理參數(shù)、年齡評(píng)分（從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分）和慢性健康評(píng)分3個(gè)部分，分值范圍0～71分，分值越高說明病情越重。觀察復(fù)蘇液體總量、尿量情況、不良事件（肺水腫、組織水腫、新發(fā)器官功能障礙）發(fā)生率、使用活性血管藥物的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)及28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行表示，計(jì)量資料獨(dú)立兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICCO組和CVP組不同時(shí)間的指標(biāo)變化情況

PICCO組與CVP組尿量和APACHEⅡ入選時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PICCO組與CVP組6、12 h，3 d的尿量及1周內(nèi)復(fù)蘇液總量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHEⅡ評(píng)分雖較高，但差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2兩組不良事件的發(fā)生率比較

兩組組織水腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PICCO組較CVP組相比肺水腫、新發(fā)器官功能障礙發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)比較

PICCO組較CVP組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)縮短，28 d病死率明顯降低，多巴胺丁胺使用時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組去甲腎上腺素使用時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一，是ICU臨床醫(yī)生面臨的主要難題，感染性休克的主要表現(xiàn)就是感染后出現(xiàn)的難以糾正的持續(xù)性低血壓以及靶器官損害。感染性休克的主要病理機(jī)制是當(dāng)發(fā)生不同原因的感染時(shí)由于炎癥介質(zhì)對(duì)外周微小血管的破壞，造成組織的灌注不足，氧供下降進(jìn)一步發(fā)展為多功能臟器的衰竭，造成患者的死亡[9]。及時(shí)正確地補(bǔ)液和血管活性藥物的正確使用成為感染性休克患者病情及時(shí)緩解的重要手段。由于感染者的血管通透性發(fā)生了變化，補(bǔ)液復(fù)蘇終點(diǎn)的確定成為了ICU補(bǔ)液的關(guān)鍵，補(bǔ)液量不夠會(huì)造成疾病的持續(xù)惡化，過多的補(bǔ)液同時(shí)會(huì)增加急性心力衰竭和急性肺水腫發(fā)生的可能，所以血液動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)正確和及時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)于臨床的補(bǔ)液復(fù)蘇和血管活性藥物的使用顯得尤為重要[10-11]。

近年來由于CVP測(cè)量的簡(jiǎn)便，是一直用于評(píng)價(jià)血管容量狀態(tài)的指標(biāo)[12]。但部分研究表明，CVP與血容量的相關(guān)性較低。PICCO是近年來新提出用來檢測(cè)心臟前負(fù)荷的新指標(biāo)，是一種將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法，通過往體內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管和帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管，同時(shí)將導(dǎo)管與PICCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連，利用的原理是心搏出量同主動(dòng)脈壓力曲線收縮面積呈現(xiàn)正相關(guān)，主動(dòng)脈阻力不同，用冷稀釋動(dòng)脈心排出量均值作為參考正常數(shù)[13-14]。相比于CVP具有更多的測(cè)量指標(biāo)如肺水指數(shù)（ELWI）、心臟舒張期指數(shù)（GETI）等，能對(duì)液體參數(shù)進(jìn)行綜合性的分析，準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床用藥；更好地降低創(chuàng)傷性，減少血栓的發(fā)生[15-17]。

本次研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)PICCO組與CVP組在尿量、一周內(nèi)復(fù)蘇總量評(píng)分上不存在差異，在不良事件發(fā)生上，PICCO組肺水腫和多臟器的功能損傷明顯少于CVP組。由于PICCO監(jiān)測(cè)中ELWI指標(biāo)對(duì)于肺部液體的監(jiān)測(cè)以及及時(shí)治療極為重要，通過對(duì)GETI指標(biāo)的監(jiān)測(cè)能更好地指導(dǎo)血管活性藥物的使用時(shí)間和用量，進(jìn)而避免多功能臟器衰竭發(fā)生的可能性[18-19]。通過對(duì)患者預(yù)后指標(biāo)（機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU天數(shù)、28 d病死率）的觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過PICCO指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)的休克補(bǔ)液更加優(yōu)于CVP指導(dǎo)用液體。通過觀察APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)蘇補(bǔ)液前差異、用藥量和一周內(nèi)補(bǔ)液量觀察可發(fā)現(xiàn)，用同等的藥物和液體量能夠治療更嚴(yán)重的休克狀況，更加突出PICCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)所在[20]。

綜上所述，PICCO監(jiān)測(cè)血流指標(biāo)指導(dǎo)感染性休克的臨床治療具有良好的效果，值得進(jìn)一步探討和研究。

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（收稿日期：2015-11-01 本文編輯：趙魯楓）