糖尿病周圍神經(jīng)病理與電生理的研究進(jìn)展

劉嬌

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.08.092

[摘要] 目的 針對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病臨床診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行分析研究，以初步探討各種診斷方法之間的差異。方法 對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病臨床診斷方法分別在病理和神經(jīng)電生理方面進(jìn)行比較分析。結(jié)果 對(duì)早期糖尿病性周圍神經(jīng)病變進(jìn)行臨床準(zhǔn)確診斷的一種比較重要的方法就是病理和神經(jīng)電生理診斷。結(jié)論 對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病臨床診斷研究進(jìn)展的初步探討，對(duì)于提高糖尿病周圍神經(jīng)病的療效具有重要一定的借鑒意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變；病理診斷；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）04（b）-0092-02

周圍神經(jīng)病變的一個(gè)臨床最常見病因就是糖尿病，研究其發(fā)病機(jī)制，并在早期采取病理和電生理診斷方法是業(yè)內(nèi)專家的一個(gè)研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)將有關(guān)研究進(jìn)展闡述如下，對(duì)于提高糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床療效具有重要一定的借鑒意義。

1 糖尿病性遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變

在糖尿病周圍神經(jīng)病變類型中最常見的就是糖尿病性遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，而伴隨程度差異明顯的累及自主神經(jīng)是該病變的主要臨床特征性表現(xiàn)。

1.1 病理研究

該病變病理是基于微血管病變的一種糖尿病性周圍神經(jīng)病變。神經(jīng)內(nèi)膜微血管內(nèi)增生的皮細(xì)胞能夠在神經(jīng)活檢中發(fā)現(xiàn)，增厚或多層化的毛細(xì)血管基底膜等結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生退行性變，使患者微血管內(nèi)皮細(xì)胞在一定程度上提高了通透性，沒(méi)有產(chǎn)生微血管炎性反應(yīng)。產(chǎn)生的神經(jīng)纖維及神經(jīng)束膜病變與病變微血管支配區(qū)域保持一致，表明主要是由微血管病變引起神經(jīng)病變。在腓腸神經(jīng)活檢中能夠發(fā)現(xiàn)減少神經(jīng)纖維，軸索變性、再生等表現(xiàn)。在患者神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端表現(xiàn)出的部分軸索丟失與脫髓鞘之間不存在任何關(guān)系，但與髓鞘再塑相比較，具有更高的可能性發(fā)生軸索變性及再生，說(shuō)明該病變中的軸索變性屬原發(fā)性病變。對(duì)不存在臨床和電生理證據(jù)的該病變患者，無(wú)癥狀及電生理正常遠(yuǎn)端皮神經(jīng)存在降低的密度可測(cè)及長(zhǎng)度依賴性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚神經(jīng)變化的量及支配形態(tài)。對(duì)糖尿病患者角膜神經(jīng)纖維及樹突密度利用角膜共聚焦顯微鏡實(shí)施角膜神經(jīng)纖維密度檢測(cè)，結(jié)果顯示角膜神經(jīng)纖維及樹突密度具有的進(jìn)行性下降與該病變程度有關(guān)，糖尿病不存在周圍神經(jīng)病變的患者也具有顯著降低。

1.2 神經(jīng)電生理研究

神經(jīng)電生理學(xué)方法主要是利用電生理儀器設(shè)備等對(duì)器官組織、神經(jīng)等膜電位變化情況進(jìn)行測(cè)定一種方法，在環(huán)境被屏蔽干擾的條件中常用于對(duì)一些電活動(dòng)進(jìn)行精確測(cè)定。神經(jīng)電生理研究表明神經(jīng)傳導(dǎo)呈輕至中度下降速度，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度平均值不超過(guò)正常值的1/3。與傳導(dǎo)速度下降程度相比較，動(dòng)作電位波幅更明顯，下肢感覺神經(jīng)動(dòng)作電位可降低2/3波幅[2]。存在輕度異常神經(jīng)電生理的患者，與運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)研究相比，感覺神經(jīng)動(dòng)作電位和體感誘發(fā)電位檢查結(jié)果具有更高的異常率。臨床中最常見的就是下降的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅，也具有最嚴(yán)重的損害程度，特別是下肢。最突出的表現(xiàn)就是下肢感覺神經(jīng)動(dòng)作電位降低的波幅，同時(shí)伴有減慢的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。臨床研究結(jié)果表明，該病變與肌萎縮側(cè)索硬化患者上下肢波幅減慢的依賴性傳導(dǎo)速度及延長(zhǎng)的遠(yuǎn)端潛伏期相似。

2 糖尿病性自主神經(jīng)病變

糖尿病性自主神經(jīng)病變對(duì)患者各器官都具有一定影響，引發(fā)各系統(tǒng)功能紊亂，典型臨床表現(xiàn)就是直立性低血壓、對(duì)呼吸變化無(wú)反應(yīng)的心跳及心動(dòng)過(guò)速等。

2.1 病理研究

有關(guān)研究結(jié)果表明，糖尿病患者自主神經(jīng)自身抗體及其功能障礙表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性， 該病變的發(fā)病機(jī)制是基于代謝及血管因素，激活淋巴細(xì)胞而產(chǎn)生可能啟動(dòng)該病變的ANabs。支配汗腺及血管等神經(jīng)纖維通過(guò)皮膚活檢結(jié)果顯示具有自主功能，自主神經(jīng)病變采用半定量方法對(duì)汗腺失神經(jīng)進(jìn)行分析，對(duì)自主神經(jīng)功能檢測(cè)相對(duì)于定量汗腺調(diào)節(jié)功能更為敏感，特別是在糖尿病早期應(yīng)用[3]。

2.2 神經(jīng)電生理研究

神經(jīng)內(nèi)膜微血管病變損害無(wú)髓纖維軸索是該病變病理特征性表現(xiàn)。盡管患者具有嚴(yán)重疼痛感，可能在常規(guī)神經(jīng)電生理檢查中不存在異常發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)，激光誘發(fā)電位廣泛被應(yīng)用于對(duì)疼痛的客觀定量評(píng)價(jià)，在不存在疼痛感異常及周圍神經(jīng)病變情況下，1型糖尿病患者在檢測(cè)中沒(méi)有常規(guī)神經(jīng)電生理異常發(fā)現(xiàn)，對(duì)下肢采用激光方法能夠達(dá)到對(duì)其具體部位的有效刺激，使患者疾病存在的潛伏期被一定程度的延長(zhǎng)，而對(duì)患者上肢刺激后則基本正常。表明在早期糖尿病神經(jīng)病變中患者的疼痛系統(tǒng)受損，也是糖尿病性周圍神經(jīng)病變的亞臨床表現(xiàn)。在診斷小纖維神經(jīng)病變中，皮膚交感反射及定量感覺測(cè)定具有輔助性作用，但糖尿病患者對(duì)不存在周圍神經(jīng)病變癥狀的研究結(jié)果表明[4]，QST能夠用于診斷早期糖尿病周圍神經(jīng)病，而SSR上述兩種疾病不存在相關(guān)性。

3 糖尿病性局灶或多灶性感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙

3.1 病理研究

該疾病主要的病理機(jī)制是微血管炎和缺血損傷。在神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜中，常見單核細(xì)胞侵潤(rùn)的癥狀表現(xiàn)，而相對(duì)存在于神經(jīng)內(nèi)膜血管中的就顯得尤為稀少。在實(shí)際中比較常見的就是分子陽(yáng)性血管對(duì)細(xì)胞間的黏附，在細(xì)胞和部分巨噬細(xì)胞中能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子表達(dá)。神經(jīng)束膜及外膜在臨床中易表現(xiàn)出阻塞血管的情況，缺失的不對(duì)稱軸索和變性與缺血程度在神經(jīng)束內(nèi)或束間都具有一致性。脫失的節(jié)段性髓鞘及再生髓鞘是部分患者的神經(jīng)纖維表現(xiàn)， 可能是脫髓鞘、高血糖繼發(fā)在軸突損害后造成的代謝反映、神經(jīng)內(nèi)膜炎性介質(zhì)侵潤(rùn)結(jié)果。產(chǎn)生神經(jīng)束膜及內(nèi)膜血管與侵潤(rùn)炎性細(xì)胞有關(guān)的纖維素樣壞死性血管炎的大部分患者，神經(jīng)活檢樣本一半中的神經(jīng)內(nèi)膜都產(chǎn)生紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬的碎片、沉積鐵質(zhì)，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)膜血管出血，在產(chǎn)生纖維素樣壞死的血管中血管出血比較常見。小血管內(nèi)皮細(xì)胞受無(wú)炎性細(xì)胞侵潤(rùn)也表現(xiàn)出陽(yáng)性表達(dá)，表明參與免疫介導(dǎo)機(jī)制。臨床中導(dǎo)致難治性疼痛，采用激素方法治療具有明顯有效，可能與控制炎性反應(yīng)存在一定關(guān)系。

3.2 神經(jīng)電生理研究

3.2.1 電生理的常規(guī)檢查方法 在神經(jīng)電生理方面，在復(fù)合肌肉動(dòng)作方面存在神經(jīng)病變表現(xiàn)的患者都具有顯著降低的電位及感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅，并伴有逐漸減緩的輕度神經(jīng)傳導(dǎo)速度，一些患者還會(huì)表現(xiàn)出局灶性傳導(dǎo)阻滯等狀況。纖顫電位頻發(fā)在受病變節(jié)段神經(jīng)根或周圍神經(jīng)支配的肌肉中是肌電表現(xiàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)單位的有效募集而是電位明顯減少，具有時(shí)相有時(shí)較多、較高的波幅變化及較長(zhǎng)時(shí)限等狀態(tài)，肌電也呈現(xiàn)出分布非對(duì)稱形式特征。若糖尿病患者發(fā)生因亞急性導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變，主要是損害運(yùn)動(dòng)和深感覺等粗纖維功能， 可采用神經(jīng)電生理檢查方法。

3.2.2 瞬目反射 在多種腦干反射中瞬目反射是其中的一種，正常由R1較短的潛伏期及R2較長(zhǎng)的潛伏期兩部分構(gòu)成。在腦橋范圍內(nèi)是完全的R1反射環(huán)路，由三叉神經(jīng)到三叉神經(jīng)感覺主核再到面神經(jīng)核直至面神經(jīng)的過(guò)程；R2是具有多突觸性的一種反射活動(dòng)，經(jīng)三叉神經(jīng)經(jīng)沖動(dòng)傳入腦橋后，由三叉神經(jīng)脊髓束向延髓下行，中間神經(jīng)元具有外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與其的多突觸聯(lián)系是廣泛的，再向同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)的中間神經(jīng)元進(jìn)行投射。有關(guān)研究結(jié)果表明， 約占55%的糖尿病患者具有不正常的瞬目反射，將延遲R1、同側(cè)R2、對(duì)側(cè)R2，其中與R1潛伏期具有最為密切的關(guān)系。研究結(jié)果顯示在糖尿病顱神經(jīng)病變亞臨床過(guò)程中，由三叉神經(jīng)到三叉神經(jīng)感覺主核再到面神經(jīng)核直至面神經(jīng)環(huán)路都將受累，說(shuō)明瞬目反射是對(duì)亞臨床糖尿病顱神經(jīng)病變進(jìn)行合理評(píng)估的一種有效方法[5]。

3.2.3 腦干聽覺電位的誘發(fā) 若受到聲音刺激的方法適宜，在10 ms時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)干利用形態(tài)一定的脈沖電流進(jìn)行刺激，相應(yīng)的神經(jīng)中樞、支配區(qū)或神經(jīng)干上對(duì)動(dòng)作電位的誘發(fā)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。動(dòng)作電位普遍具有恒定形式、空間分布一定及與刺激之間存在鎖時(shí)關(guān)系等特點(diǎn)。波幅、波形、傳導(dǎo)速度及潛伏期等都是對(duì)電位的觀察指標(biāo)。對(duì)潛伏期觀察主要根據(jù)SEP指標(biāo)，對(duì)潛伏期按照第一個(gè)負(fù)相波峰進(jìn)行計(jì)算。正常人神經(jīng)的SEP潛伏期一般應(yīng)在19～20 ms之間，因此可將負(fù)相波峰相應(yīng)進(jìn)行命名為NX（X表示具體時(shí)間，單位為毫秒）。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，通過(guò)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病患者在病理與電生理方面臨床診斷效果的闡述，對(duì)于提高糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床療效具有重要十分重要的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2016-01-17）