顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素研究

馬一鳴

641000四川省內江市第二人民醫(yī)院神經外科

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·論著·

顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素研究

馬一鳴

641000四川省內江市第二人民醫(yī)院神經外科

【摘要】目的 探究顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素。方法選取2010年6月—2015年6月內江市第二人民醫(yī)院收治的顱腦損傷患者264例，均行急診顱內血腫清除術，其中37例患者術后發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫(觀察組)，227例未發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫(對照組)。自制EXCEL表格收集患者臨床資料，內容包括性別、年齡、受傷機制(加速性損傷和減速性損傷)、首次CT檢查時間、顱腦損傷程度、開放性損傷情況、腦挫裂傷情況、顱骨骨折情況、血腫位置(硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫)、血腫量、血壓(收縮壓和舒張壓)、血糖、凝血指標〔凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(PLT)〕、入院至手術時間及去骨瓣減壓術情況，采用非條件多因素logistic回歸分析篩選顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素。結果單因素分析結果顯示，兩組患者性別、年齡、受傷機制、首次CT檢查時間、開放性損傷發(fā)生率、腦內血腫發(fā)生率、血腫量、收縮壓及PT、FIB、PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者顱腦損傷程度重于對照組，腦挫裂傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫發(fā)生率及舒張壓、血糖、行去骨瓣減壓術者所占比例高于對照組，TT、APTT長于對照組，入院至手術時間短于對照組(P<0.05)。非條件多因素logistic回歸分析結果顯示，重度顱腦損傷〔OR=3.757，95%CI(2.475，5.797)〕、腦挫裂傷〔OR=2.874，95%CI(1.574，4.264)〕、顱骨骨折〔OR=1.864，95%CI(1.162,3.465)〕及TT延長〔OR=1.964，95%CI(1.254，4.038)〕是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的獨立危險因素(P<0.05)。結論重度顱腦損傷、腦挫裂傷、顱骨骨折及TT延長是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的危險因素。

【關鍵詞】顱腦損傷；遲發(fā)性顱內血腫；影響因素分析

馬一鳴.顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：27-30，34.[www.syxnf.net]

Ma YM.Influencing factors of delayed traumatic intracranial hematoma in postoperative traumatic brain injury patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：27-30，34.

隨著我國社會經濟不斷發(fā)展，顱腦損傷發(fā)生率逐年上升，已成為神經外科的主要疾病之一[1]。臨床研究發(fā)現，顱腦損傷后顱內血腫是一種動態(tài)發(fā)展過程[2]。1977年French首次提出了“外傷性遲發(fā)性顱內血腫”的概念[3]，其發(fā)病率及病死率較高，已成為影響顱腦損傷患者預后的主要危險因素之一。本研究回顧性分析了264例行急診顱內血腫清除術的顱腦損傷患者的臨床資料，總結遲發(fā)性顱內血腫的影響因素，旨在為防治遲發(fā)性顱內血腫、改善患者預后提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月—2015年6月內江市第二人民醫(yī)院收治的顱腦損傷患者264例，均行急診顱內血腫清除術，其中男180例，女84例；年齡5～78歲；受傷原因：車禍傷191例，暴力打擊傷31例，墜落傷30例，其他12例。納入標準：(1)有明確頭部創(chuàng)傷史，且經顱腦CT或MRI證實為顱腦損傷；(2)因顱內血腫或腦挫裂傷等原因行開顱血腫清除術和/或大骨瓣減壓術；(3)病歷資料完整。排除標準：(1)因腦血管和腦腫瘤等行開顱手術后發(fā)生顱內血腫患者；(2)顱腦損傷未行開顱手術而出現遲發(fā)性顱內血腫或開顱術后同部位出現顱內血腫患者。根據術后遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生情況將所有患者分為術后發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫患者37例(觀察組)，術后未發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫患者227例(對照組)。

1.2方法自制EXCEL表格收集臨床資料，內容包括：性別、年齡、受傷機制(加速性損傷和減速性損傷)、首次CT檢查時間、顱腦損傷程度〔入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分13～15分為輕度，9～12分為中度，3～8分為重度〕、開放性損傷情況、腦挫裂傷情況、顱骨骨折情況、血腫位置(硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫)、血腫量、血壓(收縮壓和舒張壓)、血糖、凝血指標〔凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(PLT)〕、入院至手術時間及去骨瓣減壓術情況。

2結果

2.1單因素分析兩組患者性別、年齡、受傷機制、首次CT檢查時間、開放性損傷發(fā)生率、腦內血腫發(fā)生率、血腫量、收縮壓及PT、FIB、PLT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者顱腦損傷程度重于對照組，腦挫裂傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫發(fā)生率及舒張壓、血糖、行去骨瓣減壓術者所占比例高于對照組，TT、APTT長于對照組，入院至手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2多因素分析將重度顱腦損傷、腦挫裂傷、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、舒張壓、TT、APTT、手術時機及去骨瓣減壓術作為自變量(賦值見表2)，將術后遲發(fā)性顱內血腫(否=0，是=1)作為因變量進行非條件多因素logistic回歸分析，結果顯示，重度顱腦損傷、腦挫裂傷、顱骨骨折及TT延長是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的獨立危險因素(P<0.05，見表3)。

表2　變量賦值

表1　顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫影響因素的單因素分析

注：a為t值；PT=凝血酶原時間，TT=凝血酶時間，APTT=活化部分凝血酶時間，FIB=纖維蛋白原，PLT=血小板計數；1 mm Hg=0.133 kPa

表3顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫影響因素的非條件多因素logistic回歸分析

Table 3Unconditional multivariate logistic regression analysis on influencing factors of delayed traumatic intracranial hematoma in postoperative traumatic brain injury patients

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)重度顱腦損傷0.7640.23722.3080.0013.757(2.475,5.797)腦挫裂傷0.8630.3545.8670.0182.874(1.574,4.264)顱骨骨折0.5620.2764.7640.0211.864(1.162,3.465)硬膜外血腫1.4630.9123.1930.1830.536(0.284,1.032)硬膜下血腫1.2890.7832.7650.2180.584(0.134,1.084)舒張壓1.5320.9212.6540.0890.624(0.183,0.974)TT0.4630.3275.2630.0151.964(1.254,4.038)APTT1.1640.8642.3750.0970.723(0.173,1.094)入院至手術時間1.1820.6833.2830.3720.798(0.276,1.164)去骨瓣減壓術1.7530.7723.1740.2840.526(0.212,1.037)

3討論

遲發(fā)性顱內血腫是常見的繼發(fā)性顱腦損傷，具有較高的發(fā)病率及病死率，是影響顱腦損傷患者預后的主要危險因素之一。本研究結果顯示，顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生率為14.0%，與其他文獻報道的10.4%～18.5%基本一致[3]。本研究進一步探討了顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素，希望能為遲發(fā)性顱內血腫的防治提供一定幫助，現對其影響因素分析如下。

3.1顱腦損傷程度與遲發(fā)性顱內血腫的關系本研究結果顯示，觀察組患者重度顱腦損傷者所占比例高于對照組，且非條件多因素logistic回歸分析結果顯示，重度顱腦損傷是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的獨立危險因素，提示重度顱腦損傷患者術后更易發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫。劉企源[4]研究顯示，重度顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生率為32.1%，略高于本研究的27.3%(18/66)，分析原因可能與重度顱腦損傷患者需要行去大骨瓣減壓術有關。

3.2顱腦損傷類型與遲發(fā)性顱內血腫的關系本研究結果顯示，觀察組患者腦挫裂傷和顱骨骨折發(fā)生率高于對照組，且非條件多因素logistic回歸分析結果顯示，腦挫裂傷和顱骨骨折是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的獨立危險因素，提示腦挫裂傷和顱骨骨折患者術后更易發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫。柏魯寧等[5]研究顯示，腦挫裂傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生率為24.3%，與本研究的26.4%(24/91)基本一致，分析腦挫裂傷對血管壁及其周圍結締組織的機械性破壞可能是造成遲發(fā)性顱內血腫的主要原因。沈佳等[6]認為，腦挫裂傷是遲發(fā)性顱內血腫的重要病變基礎。楊明飛[7]研究顯示，復查顱腦CT時36%的遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生于腦挫裂傷部位。黃海能等[8]對563例顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現顱骨骨折是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性硬膜外血腫的獨立危險因素。由于顱腦平片診斷顱骨骨折的效果優(yōu)于顱腦CT，因此對中重度顱腦損傷患者應在行常規(guī)顱腦CT檢查的同時拍攝顱腦平片，以提高顱骨骨折檢出率，尤其是對于線性骨折更有意義，同時對預測術后遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生具有一定意義。

3.3血腫位置與遲發(fā)性顱內血腫的關系本研究結果顯示，觀察組患者硬膜外血腫和硬膜下血腫發(fā)生率高于對照組，與于新華等[9]報道相一致。榮效國等[10]研究顯示，重型顱腦損傷患者多首發(fā)硬膜外血腫和硬膜下血腫，在手術清除血腫后易發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫，尤其是以遲發(fā)性硬膜外血腫最常見。張海波[11]認為，硬膜下血腫由較大的創(chuàng)傷、暴力所致，創(chuàng)傷導致大靜脈竇破裂的同時易造成顱骨骨折及腦挫裂傷等其他損傷，因此硬膜下血腫患者術后易發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫或遲發(fā)性顱內血腫。

3.4血壓、血糖與遲發(fā)性顱內血腫的關系本研究結果顯示，觀察組患者舒張壓高于對照組。有文獻報道，高血壓在遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生過程中具有一定作用，但其影響程度及機制目前尚未被證實，部分學者認為其可能與高血壓導致的血管變性有關[12]。Miller等[13]對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者手術前后血流動力學指標進行監(jiān)測發(fā)現，患者術后動脈壓降低，認為術后血壓下降與血管阻力降低有關。舒張壓可以反映血管阻力變化情況，因此降低舒張壓可降低病灶出血風險，但術后舒張壓升高、病灶滲血會導致遲發(fā)性顱內血腫。本研究進行的非條件多因素logistic回歸分析顯示，舒張壓與遲發(fā)性顱內血腫無明顯相關，因此舒張壓對顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響還有待進一步研究證實。

高血糖在顱腦損傷患者中較常見，其發(fā)生機制可能與創(chuàng)傷導致應激性胰島素抵抗有關。本研究結果顯示，觀察組患者血糖高于對照組，提示血糖與術后遲發(fā)性顱內血腫有關。有研究發(fā)現，高血糖與腦組織酸中毒關系密切，血糖每升高1 mmol/L，腦組織pH值下降0.011。且腦組織酸中毒可損傷血管內皮細胞，導致血管調節(jié)功能麻痹，血管擴張淤血，毛細血管內壓力增高，術前由于血腫占位效應及腦腫脹導致毛細血管內外壓力差變小，因此滲血不明顯；但開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術后顱內壓明顯降低，毛細血管外壓力明顯降低，血管內外壓力差明顯升高，造成血液由不穩(wěn)定的血管壁滲漏而導致遲發(fā)性顱內血腫[14]。

3.5凝血指標與遲發(fā)性顱內血腫的關系凝血功能和纖溶功能異常在術后遲發(fā)性顱內血腫中的作用已獲得廣泛認同。Hsu等[15]研究顯示，與無遲發(fā)性顱內血腫患者相比，遲發(fā)性顱內血腫患者PT和APTT明顯延長。PT和APTT為內源性和外源性凝血系統的敏感指標，但本研究結果顯示，僅TT延長為顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的獨立危險因素。TT可反映內源性和外源性凝血系統共同的終末通路節(jié)段，是反映體內纖溶活性的主要指標，TT延長提示體內纖溶系統激活。Chung等[16]認為，遲發(fā)性顱內血腫患者存在繼發(fā)性纖溶過程，建議對顱腦損傷患者進行常規(guī)凝血功能監(jiān)測，在糾正失血時不僅要靜脈滴注濃縮紅細胞，同時應補充血漿，并應用抗纖溶藥物以糾正繼發(fā)性纖溶亢進，從而降低遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生率。

3.6入院至手術時間和手術方式與遲發(fā)性顱內血腫的關系本研究結果顯示，觀察組患者入院至手術時間短于對照組，提示入院至手術時間可能影響顱腦損傷患者術后發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生。文世宏等[17]報道稱，入院至手術時間是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的影響因素，但遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生是一系列因素綜合作用的結果。本研究結果顯示，入院至手術時間與顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫無相關關系。本研究中顱腦損傷患者術后遲發(fā)性血腫多發(fā)生于術后2 h內，因此建議對重度顱腦損傷，尤其是伴顱骨骨折及腦挫裂傷的患者應在術后6 h和24 h常規(guī)復查顱腦CT。

去骨瓣減壓術被認為是導致遲發(fā)性顱內血腫的重要因素[18]。本研究結果顯示，觀察組患者行去骨瓣減壓術者所占比例高于對照組，提示行去骨瓣減壓術患者可能更易發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫。Chen等[19]報道，去骨瓣減壓術是遲發(fā)性顱內血腫的危險因素，認為其機制可能與“壓力填塞”效應消失有關。顱腦損傷患者多存在顱內壓升高，高顱內壓狀態(tài)可以起到對骨折、腦挫傷滲血及破裂小血管出血壓迫止血的效果，形成一種自我保護，即“壓力填塞”效應，去骨瓣減壓術后這種保護作用消失而易發(fā)生遲發(fā)性顱內血腫。

綜上所述，顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的發(fā)生與顱腦損傷程度、顱腦損傷類型、血腫位置、血壓、血糖、凝血指標及入院至手術時間、手術方式等多種因素相關，但排除混雜因素后發(fā)現僅重度顱腦損傷、腦挫裂傷、顱骨骨折及TT延長是顱腦損傷患者術后遲發(fā)性顱內血腫的獨立危險因素。因條件所限，本研究納入樣本量有限，可能會對研究結果產生一定影響，需擴大樣本量進一步研究證實。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Delayed Traumatic Intracranial Hematoma in Postoperative Traumatic Brain Injury Patients

MAYi-ming.DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople′sHospitalofNeijiang，Neijiang641000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the influencing factors of delayed traumatic intracranial hematoma in postoperative traumatic brain injury patients.MethodsA total of 264 traumatic brain injury patients were selected in the Second People′s Hospital of Neijiang from June 2010 to June 2015，all of them received emergency evacuation of intracranial hematoma，thereinto 37 patients complicated with delayed traumatic intracranial hematoma were served as observation group，other 227 patients did not complicated with delayed traumatic intracranial hematoma were served as control group.Self-made EXCEL table was used to collect related clinical data，including gender，age，injury mechanism(including accelerated injury and decelerated injury)，the first examination time of CT，severity of traumatic brain injury，incidence of patulous injury，incidence of contusion and laceration of brain，incidence of skull fracture，hematoma locations(including epidural hematoma，subdural hematoma and intracerebral hematoma)，hematoma volume，blood pressure(including SBP and DBP)，FBG，coagulation markers(including PT，TT，APTT，FIB and PLT)，duration between admission and operation，and the proportion of decompressive craniectomy，unconditional multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of delayed traumatic intracranial hematoma in postoperative traumatic brain injury patients.ResultsUnivariate analysis showed that，no statistically significant differences of gender，age，injury mechanism，the first examination time of CT，incidence of patulous injury，incidence of intracerebral hematoma，hematoma volume，SBP，PT，FIB or PLT was found between the two groups；severity of traumatic brain injury of observation group was statistically significantly more severe than that of control group，incidence of contusion and laceration of brain，of skull fracture，of epidural hematoma，of subdural hematoma，DBP,FBG andthe proportion of decompressive craniectomy of observation group were statistically significantly higher than those of control group，TT and APTT of observation group were statistically significantly longer than those of control group，duration between admission and operation of observation group was statistically significantly shorter than that of control group(P<0.05).Unconditional multivariate logistic regression analysis showed that，severe traumatic brain injury〔OR=3.757，95%CI(2.475，5.797)〕，contusion and laceration of brain〔OR=2.874，95%CI(1.574，4.264)〕，skull fracture〔OR=1.864，95%CI(1.162,3.465)〕 and TT〔OR=1.964，95%CI(1.254，4.038)〕were independent risk factors of delayed traumatic intracranial hematoma in postoperative traumatic brain injury patients(P<0.05).Conclusion Severe traumatic brain injury，contusion and laceration of brain，skull fracture and TT are independent risk factors of delayed traumatic intracranial hematoma in postoperative traumatic brain injury patients.

【Key words】Craniocerebral trauma；Delayed traumatic intracranial hematoma；Root cause analysis

(收稿日期：2015-11-04；修回日期：2016-02-16)

【中圖分類號】R 651

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.008