血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果及安全性分析

趙樹武，張 凱，徐林東

300270天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院心血管內(nèi)二科

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·適宜技能·

血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果及安全性分析

趙樹武，張 凱，徐林東

300270天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院心血管內(nèi)二科

【摘要】目的 探究血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果及安全性。方法選取2010—2014年天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者288例，依據(jù)血栓抽吸適應(yīng)證及禁忌證分為試驗組120例和對照組168例。試驗組患者給予血栓抽吸聯(lián)合PCI治療，對照組患者僅行PCI治療。比較兩組患者治療后TIMI血流分級、ST段下降情況、血管再通及慢血流/無復(fù)流情況、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及近期心臟不良事件發(fā)生情況。結(jié)果試驗組患者治療后TIMI血流分級3級者所占比例、ST段下降率、血管再通率均高于對照組，慢血流/無復(fù)流發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。試驗組患者治療后CK-MB水平低于對照組，LVEF高于對照組，LVEDD大于對照組(P<0.05)。兩組患者缺血性腦卒中、靶血管再次血運重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組患者惡性心律失常、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論血栓抽吸聯(lián)合PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床效果確切，能有效提高血管再通率、降低慢血流/無復(fù)流發(fā)生率，改善心肌再灌注情況，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；血管形成術(shù)，氣囊，冠狀動脈；抽吸

趙樹武，張凱，徐林東.血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果及安全性分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：114-117.[www.syxnf.net]

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)具有起病急驟且病死率較高的臨床特點，嚴重威脅患者的生命健康。目前，臨床常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療AMI患者，其臨床效果確切，尤其是對發(fā)病時間<12 h的AMI患者[1-2]。但PCI也存在一定的局限性，其對于冠狀動脈存在不穩(wěn)定斑塊或血栓較大的AMI患者治療效果不佳，部分患者梗死血管附近仍然存在慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，少數(shù)患者甚至發(fā)生遠端微循環(huán)栓塞，嚴重影響其預(yù)后[3-4]。本研究旨在探究血栓抽吸聯(lián)合PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010—2014年天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者288例，其中男158例，女130例；年齡30～86歲，平均年齡(62.9±10.7)歲。依據(jù)血栓抽吸適應(yīng)證及禁忌證分為試驗組120例和對照組168例。本研究經(jīng)天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的相關(guān)診斷標準：①嚴重胸痛持續(xù)時間>30 min，服用硝酸甘油無緩解；②心電圖出現(xiàn)病理性Q波，至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)存在ST段抬高≥0.2 mV；③心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平明顯升高后降低；(2)發(fā)病至治療時間<12 h；(3)冠狀動脈造影顯示梗死相關(guān)動脈(IRA)完全閉塞；(4)IRA直徑≥2.5 mm。排除標準：(1)心源性休克患者；(2)繼發(fā)性心臟破裂或有冠狀動脈旁路移植術(shù)史患者；(3)伴嚴重腦、肝、腎等功能不全患者；(4)對造影劑過敏患者；(5)伴血液系統(tǒng)疾病患者；(6)溶栓失敗后行補救PCI患者。

1.3血栓抽吸適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：(1)冠狀動脈造影顯示靶血管TIMI血流分級為0～1級；(2)冠狀動脈造影提示血栓高負荷，即①大于參照血管內(nèi)徑3倍以上的長條形血栓，②閉塞近端存在漂浮的血栓，③閉塞近端有>5.0 mm的條形血栓，④閉塞近端血管不存在逐漸變細的突然齊頭閉塞，⑤IRA的參照管腔內(nèi)徑>4.0 mm，⑥閉塞遠端造影劑滯留；(3)冠狀動脈血栓積分>1分。禁忌證：(1)嚴重鈣化、扭曲、慢性閉塞病變；(2)血管夾層；(3)血管內(nèi)膜脫落；(4)血管直徑≤2.5 mm、血栓遠端血管長度≤3.0 cm。

1.4治療方法術(shù)前準備：兩組患者均常規(guī)服用阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，同時給予肝素5 000～10 000 U，若手術(shù)時間延長則適當(dāng)加大肝素劑量。

試驗組患者給予血栓抽吸聯(lián)合PCI治療，首先經(jīng)橈動脈入路行左右冠狀動脈造影，若橈動脈穿刺困難則改為股動脈入路，造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管均為6F，采用0.014英寸經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)指引導(dǎo)絲緩慢送至梗死部位前端進行冠狀動脈再通。采用日本瑞翁公司生產(chǎn)的ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管進行血栓抽吸，使抽吸導(dǎo)管的頭端保持在冠狀動脈口內(nèi)，當(dāng)其接近病變上游時開始抽吸，盡量將抽吸導(dǎo)管整體向遠端推送，抽吸過程中持續(xù)保持負壓并緩慢推送。術(shù)中根據(jù)患者情況經(jīng)靜脈與冠狀動脈內(nèi)給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，當(dāng)抽吸導(dǎo)管內(nèi)沒有氣泡、血液，TIMI血流分級恢復(fù)3級，冠狀動脈造影結(jié)果顯示無血栓時結(jié)束抽吸，之后按照患者病變特點常規(guī)行支架置入術(shù)。操作過程中針對患者具體情況控制抽吸次數(shù)直至血栓消失。血栓抽吸的操作時間需根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果及冠狀動脈位置進行合理選擇，包括直接血栓抽吸、球囊擴張后抽吸或者直接抽吸后球囊擴張再抽吸等抽吸方式，以防止血栓脫落栓塞其他血管。對照組患者僅行PCI治療，冠狀動脈造影、入路方式及所用導(dǎo)絲均與試驗組相同，送入預(yù)擴球囊低壓擴張成形后常規(guī)置入支架。

術(shù)后治療：兩組患者均持續(xù)皮下注射低分子肝素5 d，口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用6個月；常規(guī)服用他汀類藥物調(diào)脂。

1.5觀察指標治療后采集患者空腹靜脈血2 ml，采用免疫抑制法檢測CK-MB水平；采用超聲心動圖Simpson法檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。通過電話和門診的方式對兩組患者隨訪30 d，觀察近期心臟不良事件發(fā)生情況，包括惡性心律失常、缺血性腦卒中、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和靶血管再次血運重建。

比較兩組患者治療后TIMI血流分級、ST段下降情況、血管再通及慢血流/無復(fù)流情況、CK-MB水平、LVEF、LVEDD以及近期心臟不良事件發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組患者高脂血癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

2.2兩組患者治療后TIMI血流分級3級、ST段下降情況、血管再通及慢血流/無復(fù)流情況比較試驗組患者治療后TIMI血流分級3級者所占比例、ST段下降率、血管再通率均高于對照組，慢血流/無復(fù)流發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2兩組患者治療后TIMI血流分級、ST段下降情況、血管再通及慢血流/無復(fù)流情況比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of the proportion of 3-grade TIMI flow，ST-segment depression rate，vascular recanalization rate，incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon between the two groups after treatment

組別例數(shù)TIMI血流分級3級ST段下降血管再通慢血流/無復(fù)流對照組168134(79.8)129(76.8)153(91.1)18(10.7)試驗組120115(95.8)114(95.0)120(100.0) 0 χ2值11.9513.679.31411.30P值<0.05<0.05<0.05<0.05

2.3兩組患者治療后CK-MB水平、LVEF、LVEDD比較試驗組患者治療后CK-MB水平低于對照組，LVEF高于對照組，LVEDD大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3ComparisonofCK-MB，LVEFandLVEDDbetweenthetwogroupsaftertreatment

組別例數(shù)CK-MB(U/L)LVEF(%)LVEDD(mm)對照組168205.6±40.150.8±8.048.9±5.2試驗組120129.3±33.554.5±7.353.2±4.9t值17.034.0127.086P值<0.05<0.05<0.05

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

2.4兩組患者近期心臟不良事件發(fā)生情況比較兩組患者缺血性腦卒中、靶血管再次血運重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組患者惡性心律失常、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4兩組患者近期心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 4Comparison of incidence of recent cardiac adverse events between the two groups

組別例數(shù)惡性心律失常缺血性腦卒中心源性死亡再發(fā)心肌梗死靶血管再次血運重建對照組16816(9.5)4(2.4)10(6.0)14(8.3)9(5.4)試驗組1201(0.8)1(0.8) 0 2(1.7)3(2.5)χ2值7.6940.7616.1324.6691.083P值<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

3討論

AMI是冠心病最為嚴重的類型，多是由冠狀動脈供血劇減甚至中斷，造成心肌缺血而導(dǎo)致的心肌壞死，臨床表現(xiàn)多為急性ST段抬高、休克、劇烈疼痛、呼吸困難等[5]。有學(xué)者認為，冠狀動脈粥樣硬化、動脈壁上斑塊破裂或脫落而形成的管腔閉塞是AMI發(fā)生的主要原因[6]。近幾年對急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI效果較佳，PCI可有效改善患者心肌再灌注，使瀕死的心肌得以存活，縮小壞死范圍，是一種積極有效的治療措施[7]。但隨著PCI的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師逐漸發(fā)現(xiàn)部分急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后易發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，這是由于術(shù)中冠狀動脈梗死段的粥樣斑塊被擠壓破碎，隨血液移動至遠端而造成微小血管栓塞，導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙，影響患者左心室功能的恢復(fù)，嚴重者甚至引發(fā)心力衰竭、惡性心律失常和心臟猝死[8]。因此，本研究采用血栓抽吸聯(lián)合PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死，旨在觀察患者的臨床效果及近期心臟不良事件的發(fā)生情況。

本研究對收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者按照是否存在血栓抽吸適應(yīng)證和禁忌證分為試驗組和對照組，結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率間無差異；而試驗組患者高脂血癥發(fā)生率高于對照組；表明高脂血癥可能是急性ST段抬高型心肌梗死患者血栓高負荷的一個影響因素，高脂血癥患者大、中血管中脂質(zhì)與膽固醇在血管內(nèi)膜沉積的可能性較大，易形成脂質(zhì)條紋和纖維斑塊，增加血栓高負荷發(fā)生率，還易造成血管內(nèi)壁破裂損傷[9]。對治療后兩組患者的相關(guān)指標進行比較顯示，試驗組患者TIMI血流分級3級所占比例、ST段下降率、血管再通率均高于對照組，慢血流/無復(fù)流發(fā)生率低于對照組；表明血栓抽吸聯(lián)合PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床效果較單純使用PCI顯著，可有效改善患者心肌再灌注情況，且未出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象。試驗組患者治療后CK-MB水平低于對照組，LVEF高于對照組，LVEDD大于對照組，與鄧建平等[10]研究結(jié)果相近，分析原因為在冠狀動脈造影下行血栓抽吸可以最大限度地清除血栓和破裂的粥樣硬化斑塊，減少血管的血栓負荷，獲得更佳的冠狀動脈血流；其次，有效避免了血栓被擠壓破裂后形成的碎片隨血液循環(huán)逐步移動至微小血管，進而降低了遠端血管栓塞發(fā)生率，縮小了心肌壞死面積[11]。兩組患者缺血性腦卒中、靶血管再次血運重建發(fā)生率間無差異；試驗組患者惡性心律失常、心源性死亡、再發(fā)心肌梗死發(fā)生率低于對照組；表明血栓抽吸聯(lián)合PCI能有效減少急性ST段抬高型心肌梗死患者近期心臟不良事件的發(fā)生，其中缺血性腦卒中屬于術(shù)后遠端血管栓塞類，故歸為心臟不良事件。本研究近期心臟不良事件比較結(jié)果與劉宇等[12]研究結(jié)果相一致。但本研究樣本量較小，治療后觀察時間較短，有待大樣本量、隨訪時間長的研究進一步證實。

綜上所述，血栓抽吸聯(lián)合PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床效果確切，能有效提高患者血管再通率、降低慢血流/無復(fù)流發(fā)生率，改善心肌再灌注情況，且安全性較高，值得臨床借鑒使用。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect and Safety of Thrombus Aspiration Combined With Percutaneous Coronary Intervention on Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZHAOShu-wu，ZHANGKai，XULin-dong.TheSecondDepartmentofCardiovascularMedicine，DagangHospitalofNewBinhaiDistrict，Tianjin，Tianjin300270，China

【Abstract】Objective To analyze the clinical effect and safety of thrombus aspiration combined with percutaneous coronary intervention(PCI)on acute ST-segment elevation myocardial infarction.MethodsFrom 2010 to 2014，a total of 288 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction were selected in Dagang Hospital of New Binhai District，Tianjin，and they were divided into control group(n=168)and test group(n=120)according to indication and contraindication of thrombus aspiration.Patients of control group received PCI only，while patients of test group received thrombus aspiration combined with PCI.The proportion of 3-grade TIMI flow，ST-segment depression rate，vascular recanalization rate，incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon，CK-MB，LVEF，LVEDD and incidence of recent cardiac adverse events were compared between the two groups.ResultsThe proportion of 3-grade TIMI flow，ST-segment depression rate，vascular recanalization rate of test group was statistically significantly higher than that of control group，respectively，while incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).CK-MB of test group was statistically significantly lower than that of control group，LVEF of test group was statistically significantly higher than that of control group，while LVEDD of test group was statistically significantly larger than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of ischemic stroke or repeat revascularization of target vessel was found between the two groups(P>0.05)，while incidence of malignant arrhythmia，of cardiac death，of recurrent myocardial infarction of test group was statistically significantly lower than those of control group,respectionely(P<0.05).Conclusion Thrombus aspiration combined with PCI has certain clinical effect in treating acute ST-segment elevation myocardial infarction，can effectively improve the vascular recanalization rate and myocardial reperfusion，reduce the incidence of coronary slow flow phenomenon or coronary no-reflow phenomeon，has relatively high safety.

【Key words】Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；Suction

(收稿日期：2015-12-05；修回日期：2016-03-07)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.034