132例鼻咽癌患者精確放療的護理干預

黃顯玉　張宗春　溫紅

【摘要】 目的 探討鼻咽癌患者精確放療的護理干預的臨床療效。方法 132例鼻咽癌患者， 均采用直線加速器（瓦里安或醫(yī)科達）6MV-X線， 調強適形放療（IMRT）， 具體劑量為：GTVtumor（原發(fā)腫瘤）DT 70 Gy/35 f， CTV1（高危區(qū)）DT 60～66 Gy/30～33 f， CTV2（低危區(qū)）DT 50 Gy/25 f， 實施放射治療前、中、后系統(tǒng)全面的護理干預。結果 132例患者無間斷全部完成放射治療， 所有患者均有不同程度放療反應。放療結束后3個月， 磁共振成像（MRI）復查腫瘤完全消退85例， 腫瘤殘留47例。結論 系統(tǒng)全面合理的護理干預， 可有效減輕放射治療不良反應， 增加患者舒適度， 提高放療依從性， 增強治療信心， 順利完成全程放療。

【關鍵詞】 鼻咽癌；精確放療；護理干預；放療依從性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.155

Nursing intervention in accurate radiotherapy for 132 nasopharyngeal carcinoma patients HUANG Xian-yu， ZHANG Zong-chun， WEN Hong. Radiotherapy Center， Qingdao City Central （Tumor） Hospital， Qingdao 266042， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by nursing intervention in accurate radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma patients. Methods A total of 132 nasopharyngeal carcinoma patients received linear accelerator （Varian or Elekta） by 6MV-X line and intensity modulated radiation therapy （IMRT）， with specific dose as DT 70 Gy/35 f for GTV tumor （primary tumor）， DT 60～66 Gy/30～33 f for CTV1 （high risk region）， and DT 50 Gy/25 f for CTV2 （low risk region）. Systematic and complete nursing intervention was applied before， during and after radiotherapy. Results All the 132 patients finished continuous radiotherapy， with various degree of radiotherapy reactions. In 3 months after radiotherapy， reexamination by magnetic resonance imaging （MRI） showed 85 cases with complete tumor regression and 47 cases with residual tumor. Conclusion Implement of systematic and complete nursing intervention can effectively relieve adverse reactions in radiotherapy， while it improves comfort degree， compliance and confidence in patients to receive successful and complete radiotherapy.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Accurate radiotherapy； Nursing intervention； Radiotherapy compliance

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一， 我國發(fā)病率有明顯的地域差異。其根治性治療手段為放射治療， 或以放療為主的綜合治療。但因其放射治療靶區(qū)位置較淺， 皮膚劑量相對較高， 且治療部位皮膚薄、皺褶多， 汗腺和皮脂腺分泌活躍， 加之照射范圍較大或同步放化療， 因此患者放療不良反應重， 治療依從性及耐受性差， 最終導致治療中斷或延遲。為了減輕放療反應， 提高患者放療依從性， 保證放療按計劃進行。本文就此情況進行了相關研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月收治的132例患者中， 男110例， 女22例， 年齡29～82歲， 平均年齡47歲。分期按1992年福州分期：Ⅰ期21例、Ⅱ期36例、Ⅲ期56例、Ⅳ期19例；角化性鱗癌32例、非角化性癌93例、腺癌7例。

1. 2 治療方法 全組患者均采用直線加速器（瓦里安或醫(yī)科達）6MV-X線， 調強適形放療（IMRT）， 腫瘤放療具體劑量為：GTVtumor（原發(fā)腫瘤）DT 70 Gy/35 f， CTV1（高危區(qū)） DT 60～66 Gy/30～33 f， CTV2（低危區(qū)）DT 50 Gy/25 f。

1. 3 護理措施

1. 3. 1 放療前護理

1. 3. 1. 1 心理干預 隨著腫瘤發(fā)病率和死亡率不斷上升， 腫瘤已經成為危害人類健康的常見病、慢性病， 其中約70%～80%腫瘤患者同時伴有恐懼、焦慮、抑郁、絕望、憤怒等心理問題。護理人員通過對鼻咽癌精確放療患者從認知、情感、行為三方面進行護理干預， 消除患者的焦慮、恐懼等消極情緒， 幫助建立正向情緒以提高治療依從性。

1. 3. 1. 2 認知干預 閆淑娟等[1]在癌癥放療患者信息需求現(xiàn)狀調查中：93.88%癌癥患者強烈需要了解放療的方法及效果， 91.84%患者強烈需要了解放療的不良反應。腫瘤放療患者普遍對放療的方法、放療流程、放療不良反應及效果缺乏認知， 對放療設備感到陌生， 看到其他放療患者皮膚上的放療標記點及出現(xiàn)的皮膚糜爛等不良反應感到恐懼。放療前通過放療前談話、發(fā)放放療溫馨提示卡、組織參觀放療中心設備、觀看放療流程宣傳片等形式， 使患者對放射治療建立正確認知， 消除陌生、恐懼感， 減輕心理壓力， 保持良好的心理狀態(tài)， 積極配合治療。

1. 3. 1. 3 情感干預 癌癥患者的情感需求在諸多需求中是最強烈的， 最需要親情、關心、安慰和鼓勵。因此護理人員應關心、體貼患者， 建立良好的護患關系， 說明不良情緒對疾病及治療效果的影響， 使患者振作精神， 主動消除不良情緒， 積極配合治療。并充分利用社會支持系統(tǒng)， 在探視時間里讓患者家屬或朋友陪伴、安慰、鼓勵患者， 給予精神上的支持， 增強其治療信心[2]。

1. 3. 1. 4 行為干預 緊張可以引起神經功能紊亂、內分泌系統(tǒng)失調、腎上腺激素分泌增加， 使人體內正常免疫功能受到抑制， 無法進行免疫監(jiān)視而造成細胞發(fā)生癌變， 對癌癥患者來說， 要盡快從“恐癌”的陰影中解脫， 松弛緊張的神經系統(tǒng)。護士指導患者進行松弛訓練， 采用放松內心意象法， 通過漸進性肌肉放松， 配合意象性的想象（如想象樂觀、愉快的情景和事物）放松全身肌肉， 緩解焦慮、煩躁的情緒， 20 min/次[3]， 2次/d。

1. 3. 1. 5 飲食及生活指導 囑患者戒煙酒， 做好面頸部皮膚清潔， 準備含氟牙膏， 軟毛牙刷， 全棉、無領、寬松的內衣等。

1. 3. 1. 6 口腔衛(wèi)生護理及指導 囑患者放療前治療口腔疾病， 治療射線照射范圍內短期難以治愈的患齒， 充填齲齒。

1. 3. 1. 7 鼻腔沖洗 放療前1～2 d指導患者練習自我鼻腔沖洗， 1～2次/d。

1. 3. 2 放療中護理

1. 3. 2. 1 心理指導 癌癥患者治療過程中的軀體不良反應常加重焦慮、抑郁等情緒障礙， 同時帶來體象障礙以及不良家庭社會后果等， 使患者喪失信心[4]。鼻咽癌放療后口腔黏膜炎所致進食障礙給患者帶來極大痛苦， 患者極易產生情緒波動和消極心理， 影響治療， 護士應對患者表示同情和理解， 與其建立良好的護患關系， 并耐心解釋放射性口腔黏膜炎的原因及其可逆性， 同時指導家屬多關心患者， 使其保持樂觀情緒和良好的精神狀態(tài)。

1. 3. 2. 2 照射野皮膚護理 指導患者保持射野清潔干燥， 定位標記點清晰， 一旦模糊及時請醫(yī)師或物理師描劃。干性皮炎反應者， 避免強烈的陽光暴曬， 避免冷、熱刺激及外傷， 射野內勿貼膠布、膏藥等， 發(fā)生搔癢時， 指導患者用生理鹽水棉球輕輕蘸洗， 干燥后給予1%～2%薄荷粉、癱子粉止癢， 忌搔抓撕剝。若出現(xiàn)濕性皮炎反應， 用0.1%新潔爾滅棉球清洗創(chuàng)面， 徹底清除濕性痂皮， 然后用生理鹽水+地塞米松+維生素B12+慶大霉素浸泡棉球濕敷15～20 min， 待徹底干燥后， 表面涂抹膚寶軟膏或燙傷膏， 2次/d。清洗創(chuàng)面時動作要輕柔， 以防疼痛出血。及時更換衣服被褥， 注意保持病室清潔。

1. 3. 2. 3 放療體位指導 放療期間嚴格按放療技術員要求擺好體位， 切勿隨意移動身體， 保持呼吸平穩(wěn)， 如有不適立即舉手示意。

1. 3. 2. 4 飲食指導 鼓勵患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素、低脂肪易消化飲食， 戒煙、酒及辛辣刺激性食物， 避免人為因素損傷口腔黏膜?？谇火つ兲弁从绊戇M食者， 進食前10 min含服0.5%～1%的利多卡因或0.5%～1%的普魯卡因溶液， 以減輕進食時的疼痛。照射前不宜進食， 照射后臥床休息30 min， 以免形成條件性厭食。鼓勵多飲水， ≥3000 ml/d， 可用金銀花、菊花、西洋參等泡茶飲。

1. 3. 2. 5 鼻腔沖洗 每日用生理鹽水沖洗鼻腔1～2次， 如分泌物多或粘稠， 伴膿性， 可給予0.5%～1.0%過氧化氫， 或小蘇打水沖洗， 沖洗時囑患者輕捏沖洗球， 避免水流過大過急， 避免用力擤鼻。鼻腔有出血時暫停沖洗。

1. 3. 2. 6 口腔護理 囑患者放療中注意口腔衛(wèi)生， 飯后及時漱口， 漱口前測試口腔pH值， pH值在7～7.5時可用多貝爾氏液或生理鹽水漱口；pH值在3～6時用1%～4%的碳酸氫鈉漱口。漱口時要緊閉嘴唇， 鼓起面頰及唇部， 使液體充分接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜表面。同時用鼓頰和吸吮交替動作漱口2 min左右， 以清潔松動的牙垢。早晚用含氟牙膏和軟毛刷仔細清潔口腔， 每次刷牙≥3 min。同時給予α-糜蛋白酶+地塞米松+慶大霉素+生理鹽水霧化吸入， 1～2次/d。

1. 3. 2. 7 功能鍛煉 指導患者每天堅持做頭頸部功能保健操， 被動張口、支撐、搓齒、咬合等功能鍛煉及頸部肌肉轉動運動， 局部自我按摩顳頜關節(jié)， 活動顳頜關節(jié)和咀嚼肌， 防止顳頜關節(jié)和咀嚼肌萎縮發(fā)生張口困難及頸部活動受限[5]， 20～30 min/次， 2～3次/d。

1. 3. 3 放療后護理 ①放療結束后應全面檢查， 規(guī)律復診。②放療后抵抗力降低， 注意保暖， 避免感冒及頭頸部感染， 以免誘發(fā)頭頸部急性蜂窩織炎。隨時觀察局部及全身反應， 鼻咽癌患者放療后易出現(xiàn)頸部軟組織水腫， 常需要3～4個月才消退， 指導患者睡眠時可適當調高枕頭， 并避免進食粘性大食物， 以免噎食。③放療后6個月內繼續(xù)保護照射野皮膚， 避免摩擦和強烈的理化刺激。④指導患者繼續(xù)進食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食， 可長期飲用金銀花茶、菊花茶等。⑤注意口腔衛(wèi)生， 繼續(xù)用軟毛刷和含氟牙膏涮牙。囑患者放療后3年內勿拔牙， 當出現(xiàn)放射性齲齒所致的牙齒頸部斷裂時， 禁止拔除牙根。出現(xiàn)炎癥時給予止痛消炎處理。⑥放療后6個月堅持每天做頭頸部功能保健操。

2 結果

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級標準記錄， 放療GTV DT 30 Gy/15 f時：口腔黏膜Ⅰ級反應72例、口腔黏膜Ⅱ級反應44例、Ⅲ級反應15例， Ⅳ級反應1例。皮膚黏膜Ⅰ級反應76例、Ⅱ級反應31例， 無Ⅲ～Ⅳ級反應。腮腺Ⅰ級反應25例、腮腺Ⅱ級反應17例， 無Ⅲ～Ⅳ級反應。

根據(jù)RTOG急性放射損傷分級標準記錄， 放療GTV DT 70 Gy/35 f時：口腔黏膜Ⅱ級反應76例、Ⅲ級反應47例， Ⅳ級反應9例。皮膚黏膜Ⅰ級反應13例、Ⅱ級反應84例， Ⅲ級反應29例、Ⅳ級反應6例。腮腺Ⅰ級反應19例、腮腺Ⅱ級反應26例， 無Ⅲ～Ⅳ級反應。

放療結束后3個月， MRI復查腫瘤完全消退85例， 腫瘤殘留47例。無一例嚴重齲齒、張口困難及頸部運動障礙病例發(fā)生。

3 討論

由于鼻咽癌特定的解剖部位和對放療敏感性， 故放射治療是目前鼻咽癌的根治性治療手段， 早期患者單純放射治療就能取得滿意的效果。但鼻咽癌患者在放療過程中放射性口腔黏膜損傷發(fā)生率為46%～78%， 同步放化療患者口腔黏膜發(fā)生率幾乎為100%。輕者口腔黏膜充血水腫， 口干咽痛、吞咽不適， 嚴重者出現(xiàn)白膜反應、潰瘍出血， 口咽疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難無法進食， 最終導致營養(yǎng)不良。部分患者伴有不同程度的焦慮、抑郁和悲觀的情緒， 對治療喪失信心， 常導致放療被迫中止。本院護理人員通過采取積極有效的心理干預改善患者心理狀態(tài)及對放療知識的認知， 同時加強口腔護理、皮膚護理、飲食指導、鼻腔沖洗、堅持功能鍛煉等護理措施， 可有效減輕放療反應， 增強患者舒適度， 提高放療依從性， 確保132例患者全部順利完成全程放療。放療后3個月無嚴重齲齒、張口困難及頸部運動障礙病例發(fā)生。因此， 放射治療過程中實施系統(tǒng)、全面、積極有效的護理干預， 是保證放療順利進行和提高放療療效的重要途徑。

參考文獻

[1] 閆淑娟， 隨曉紅， 孫書杰， 等.癌癥放療患者信息需求現(xiàn)狀調查與應對措施.護理研究， 2012， 26（1）：225-226.

[2] 李燕， 陸秋云.心理干預在鼻咽癌同期放化療患者中的應用及臨床效果.齊魯護理雜志， 2012，18（19）：7-8.

[3] 唐華英，郭真， 趙巧云.心理干預在鼻咽癌調強放療患者臨床護理中的應用.護士進修雜志， 2012，27（6）：510-512.

[4] 王金道，劉勇，郭念鋒， 等.臨床疾病心理學.北京：北京師范大學出版社， 1994：352.

[5] 韓圓， 王嬋華， 郭少燕.鼻咽癌放療患者的護理.護理實踐與研究， 2013，10（4）：60-61.

[收稿日期：2016-01-13]