Holter關(guān)于心肌缺血檢測的相關(guān)性研究進(jìn)展

趙穎　吳岳　劉洋

【摘要】 動態(tài)心電圖（Holter）對捕捉ST段下降一般比常規(guī)心電圖更具有優(yōu)越性， 將ST段下降的關(guān)鍵部位、下降的程度、持續(xù)時間長短及伴發(fā)的其他心電圖所產(chǎn)生異常展現(xiàn)的更清楚、更完整。

【關(guān)鍵詞】 動態(tài)心電圖；心肌缺血；檢測

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.214

Holter于1962年在Science雜志上發(fā)表他個人的研究成果， 提出在長期持續(xù)記錄中活動狀態(tài)下的心電圖[1-3]， 對其了解“外界因素對心臟的影響”、“日常生活時正常心臟的所有變化”以及在飽餐、運(yùn)動、性生活等其他狀態(tài)下時所產(chǎn)生的心電圖改變等， 這是一種嶄新的心電圖記錄方法， 就是說在較長時間內(nèi)動態(tài)記錄心電圖， 在動態(tài)情況下研究心電圖的變化， 開創(chuàng)了一個全新心電圖診斷方法的新篇章[4，5]。Holter不但記錄了人體心臟的活動情況， 也捕捉到了ST段的一過性改變， 靜息狀態(tài)下的心電圖只能記錄短暫的， 僅僅數(shù)十次的心電信號， 而holter可持續(xù)記錄24 h的心動周期波形， 它可高達(dá)10萬次左右， 對于持續(xù)時間較短的心肌缺血發(fā)作， 有很高的檢出率， 特別適用于那些無任何不適癥狀的心肌缺血。因此， Holter是無創(chuàng)的、簡便的檢測無癥狀心肌缺血的重要方法之一， 對于心肌缺血的預(yù)后評估有著不可替代的作用。

1 記錄系統(tǒng)

在記錄儀的演變過程中， 早期的Holter只能記錄較少導(dǎo)聯(lián)（1個或2個）的心電圖， 因為它的低頻效應(yīng)不理想， 所以在心電圖上分析ST段一過性下移的準(zhǔn)確性不高， 難以為臨床提供精準(zhǔn)的ST段改變的信息。近年來由于記錄儀對采樣率的提高， 分析軟件也對ST段改變評價參數(shù)數(shù)據(jù)的增多， Holter作為重要的檢測手段， 對短暫的ST段的改變和診斷的準(zhǔn)確性有顯著提高[6-8]。

CMV1、 CMV5 和CSavF是三通道記錄儀中常用的組合方式， CMV1導(dǎo)聯(lián)能記錄到明顯的P波， 而作者分析室上性心律失常首先要觀察P波， CMV5導(dǎo)聯(lián)是模擬前壁導(dǎo)聯(lián)， 所以記錄到的ST段下降應(yīng)考慮為前壁心肌缺血， 因它敏感性較高， 利于觀察心肌缺血、心室內(nèi)的傳導(dǎo)異常， 因增加了CSavF導(dǎo)聯(lián)， Holter檢測就增強(qiáng)了對下壁心肌缺血檢出的敏感性， 但對于胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的檢測仍有不足。

現(xiàn)在使用的Holter記錄儀， 既確定心律失常發(fā)生的部位， 對于心肌缺血的位置也可以明確診斷， 對臨床上判斷發(fā)生改變的冠狀動脈更簡單明了?？蛇B續(xù)記錄24 h的心電信息， 不但能記錄到疼痛的、無痛的心肌缺血以及發(fā)作的晝夜心律， 還能確定缺血的閾值， Q-T間期和心電波形的動態(tài)變化， 這些變化非常有利于了解心臟病發(fā)作時心臟驟停的發(fā)病機(jī)制， 對心臟病發(fā)作的預(yù)防有極大幫助。

2 一過性ST段改變的誘發(fā)因素

Holter是記錄在平時的生活狀態(tài)下、靜息或活動時的心動周期波形， 因患者的日常活動會引起心電波形的改變， 尤其是一過性、缺血性ST段改變[9]。下面這些因素常常影響ST段的記錄分析：患者由坐位變成臥位、過度呼吸、貧血出現(xiàn)、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱、心肌肥厚及服用部分藥物過量， 例如洋地黃， 均可以引起ST段下移， 分析ST段改變時最常見的影響因素是患者體位的改變， 所以在使用Holter的過程中， 應(yīng)該耐心細(xì)致地記錄24h的活動情況， 以便有利于分析ST段的改變與體位變化的關(guān)系以及是否受其影響， 這樣可以使假陽性病例的出現(xiàn)相對減少， 日常生活的詳細(xì)情況（如工作、休息、吸煙、飲酒、睡眠等）時間并提供詳細(xì)的病史， 有利于提高Holter評估心肌缺血的準(zhǔn)確性。

3 心肌缺血的評價及診斷標(biāo)準(zhǔn)

Holter檢測出短暫性的ST段下移， 它可以出現(xiàn)在有心悸、胸痛等癥狀的冠心病患者， 還可以出現(xiàn)在無不適癥狀的冠心病患者及一部分健康人群。

目前關(guān)于Holter中缺血性ST段改變采用“3個一”的標(biāo)準(zhǔn)， 具體內(nèi)容為：①在基線上， ST段呈水平型或下斜型下移≥0.10 mV， 測量點(diǎn)為J點(diǎn)后0.08 s處；如果在原有的基線上， ST段已經(jīng)有部分下移， 要在已經(jīng)下移的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再下移≥0.10 mV， 測量點(diǎn)為J點(diǎn)后0.08 s處。如心律增快至≥120次/min， ST段下移點(diǎn)就應(yīng)自動轉(zhuǎn)點(diǎn)J點(diǎn)后5 ms。②ST段下移的時間≥1min。③兩次ST段下移的時間間隔≥1 min。

以上數(shù)據(jù)顯示， 對于年齡>60歲、血壓≥160～180/ 100～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、有腰間盤脫出、 體弱、行動不便、 電解質(zhì)紊亂、 婦女月經(jīng)期等不適合做運(yùn)動試驗者， 在情緒發(fā)生改變或者勞累后出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀， 并懷疑是心絞痛者， 而平靜時心電圖未見明顯改變， Holter在無創(chuàng)的診斷方法中是最簡便的[10]。

4 關(guān)于心肌缺血總負(fù)荷的臨床評價

心肌缺血總負(fù)荷（TIB）， 即24 h內(nèi)心肌缺血患者一過性ST段下降的程度、持續(xù)的時間和發(fā)生的陣次總和的乘積。定量評價心肌缺血的唯一指標(biāo)是TIB， 它涵蓋24 h心肌缺血發(fā)作（一過性ST段下移≥0.10 MV， 下移持續(xù)的時間>1 min）的總時程和總次數(shù)。在冠心病患者中， 對于有心肌缺血發(fā)作時， 有胸痛的患者僅占1/4， 而3/4的患者在日常生活中是無癥狀的， Holter發(fā)現(xiàn)對心肌缺血的發(fā)作無癥狀和有心絞痛癥狀之比平均為3～4∶1。

總之， TIB為冠心病預(yù)后的預(yù)測提供重要的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 郭繼鴻.心電圖學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：1271-1283.

[2] 盧喜烈， 盧亦偉. 12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖解讀. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2006：32-69.

[3] 邵耕. 現(xiàn)代心電圖診斷手冊. 北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社， 1995：42-56.

[4] 段寶祥. 袖珍臨床心電圖手冊. 南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社， 2009：276-284.

[5] 張文博， 李躍榮. 心電圖診斷手冊. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2014： 203-217.

[6] 盧喜烈. 心電圖診斷解讀. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2007： 48-54.

[7] Gan-Xin Yan， Peter R.Kowey. 心律失常的現(xiàn)代治療.嚴(yán)干新， 譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：304-319.

[8] 葛均波， 方唯一， 沈衛(wèi)峰. 現(xiàn)代心臟病學(xué)進(jìn)展. 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社， 2014：128-133.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會， 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會. 心血管病防治指南和共識2014. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：49-66.

[10] 錢菊英， 梁春， 林貽梅， 等. 反復(fù)胸痛伴暈厥.中華心血管病雜志， 2005， 33（4）：386-387.

[收稿日期：2015-12-16]