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    高血壓腦出血超早期手術(shù)血腫壁及責(zé)任血管處理方法65例分析

    2016-05-04 14:19:23張勇呼其圖劉和龍馬雪峰王永軍
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年11期
    關(guān)鍵詞:高血壓腦出血

    張勇 呼其圖 劉和龍 馬雪峰 王永軍 陳德福

    【摘要】 目的 探討高血壓腦出血超早期手術(shù)中血腫壁及責(zé)任血管的處理方法。方法 回顧性分析65例高血壓腦出血超早期手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 骨瓣開(kāi)顱血腫清除47例、小骨窗開(kāi)顱血腫清除18例。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT:血腫清除率>80%者25例、>60%者29例, 再出血11例, 其中保守治療8例、再次手術(shù)3例。隨訪3~6個(gè)月日常生活能力評(píng)分(ADL):Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)12例、Ⅴ級(jí)3例、死亡8例。結(jié)論 血腫壁及責(zé)任血管的處理在高血壓腦出血超早期手術(shù)中占重要地位, 妥善處理血腫壁及責(zé)任血管是超早期手術(shù)成功的關(guān)鍵。

    【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血;超早期;血腫壁;責(zé)任血管

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.040

    呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年10月~2014年10月完成超早期手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者65例, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院2010年10月~2014年10月收治的65例高血壓腦出血超早期手術(shù)治療患者, 男42例、女23例, 年齡31~72歲, 平均年齡44.3歲, 均有高血壓病史, 不規(guī)律服藥48例。

    1. 2 臨床表現(xiàn) 術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分:4~5分34例、6~8分31例。患者術(shù)前均有生命體征紊亂, 主要表現(xiàn)有高血壓、嘔吐、病理性呼吸。一側(cè)瞳孔散大39例, 雙側(cè)瞳孔散大15例, 手術(shù)距發(fā)病時(shí)間<4 h 22例、4~5 h 17例, 5~6 h 26例, 血腫大?。?0~60 ml 8例、60~80 ml 38例、>80 ml 19例。手術(shù)方式:骨瓣開(kāi)顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)47例, 小骨窗開(kāi)顱血腫清除18例。

    1. 3 手術(shù)方法 患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù), 小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù):切口選擇在顳部耳前1 cm, 骨窗直徑為2.5~3.0 cm, “+”字型剪開(kāi)硬腦膜并懸吊, 選擇血腫距皮層最淺處(一般為顳上或顳中回)分離大腦皮層, 顯微鏡直視下清除血腫及血腫底部覆蓋在出血責(zé)任血管上的小血塊, 并電凝出血責(zé)任血管, 對(duì)于血腫壁存在活動(dòng)出血者電凝止血, 無(wú)活動(dòng)出血者則貼敷止血紗布, 以腦綿片輕壓3~5 min, 等待約15 min再次檢查確認(rèn)無(wú)出血后, 血腫腔放置引流管關(guān)顱。骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù):取額顳部馬蹄形切口, 開(kāi)顱術(shù)后去骨瓣減壓, 血腫及血腫壁、出血血管處理同小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)后帶氣管插管24 h。

    2 結(jié)果

    骨瓣開(kāi)顱血腫清除47例、小骨窗開(kāi)顱血腫清除18例。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭部CT:血腫清除率>80%者25例、>60%者29例, 再出血11例, 其中保守治療8例、再次手術(shù)3例。隨訪3~6個(gè)月 ADL評(píng)分:Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)12例、Ⅴ級(jí)3例、死亡8例。

    3 討論

    3. 1 超早期手術(shù)特點(diǎn) 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)間窗分為超早期(腦出血后6 h內(nèi))、早期手術(shù)(7~24 h)和延期手術(shù)(>24 h)[1]。資料表明早期清除血腫, 可明顯解除血腫對(duì)周圍腦組織的進(jìn)一步損傷、壓迫, 改善患者的預(yù)后 [2]。超早期手術(shù)的高血壓腦出血患者有以下特點(diǎn):①病情急危重, 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間短, 出血兇猛、血腫量大, 對(duì)腦組織壓迫重, 顱內(nèi)壓升高明顯, 病情發(fā)展快, 病情進(jìn)行性加重, 病情發(fā)展逼迫進(jìn)行超早期手術(shù)血腫清除, 搶救患者生命;②術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間緊迫, 腦內(nèi)原發(fā)出血血管正在出血或剛剛停止出血, 血壓升高或顱內(nèi)壓波動(dòng)極易繼續(xù)出血, 血管破裂口處血塊較松軟, 血塊回縮不明顯容易松動(dòng)脫落;③腦內(nèi)血腫顏色較淺、質(zhì)地松軟、回縮不明顯韌性差, 血腫形態(tài)容易變化血腫不穩(wěn)定, 術(shù)中用吸引器容易吸除;④血腫壁靜脈容易滲血沒(méi)有形成穩(wěn)定的血腫壁, 血腫與血腫壁之間粘連不緊密減壓后容易松動(dòng)脫落;⑤圍手術(shù)期血壓及顱內(nèi)壓波動(dòng)劇烈, 生命體征不穩(wěn)定;⑥圍手術(shù)期存在多種再出血因素, 術(shù)后再出血病例較早期或延期手術(shù)多。高血壓性腦出血術(shù)后再出血的死亡率據(jù)相關(guān)報(bào)道高達(dá)40%左右[3]。

    3. 2 血腫清除 用顯微器械的吸引器在血腫內(nèi)部輕柔操作, 勿損傷已經(jīng)形成的血腫壁, 形成新的損傷和出血, 清除血腫的方向由淺到深, 血腫壁淺部的殘留小血塊可以保留, 既往認(rèn)為如血腫與腦組織粘連緊密, 無(wú)須勉強(qiáng)清除, 以免過(guò)分牽拉加重深部腦組織的損傷[4]。作者主張超早期手術(shù)中血腫深部的殘留血塊要清除干凈, 找到血腫深部原發(fā)出血責(zé)任血管, 并在直視下電凝出血血管可靠止血。由于:①超早期手術(shù)時(shí)距離發(fā)病時(shí)間太短, 在原發(fā)出血血管破裂口處形成的血塊沒(méi)有足夠時(shí)間回縮并形成牢固血栓;②隨著血腫大部分清除血腫腔內(nèi)壓力下降, 血腫對(duì)血腫壁的擠壓止血作用解除, 表面殘留血塊松動(dòng)、脫落;③并在術(shù)后血壓升高及血管波動(dòng)和血流沖擊作用下責(zé)任血管破裂口處再次活動(dòng)出血;④高血壓腦出血是繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)的出血性疾病, 病理改變?yōu)槲⑿?dòng)脈壁的脂質(zhì)透明樣變纖維素樣壞死等慢性腦小血管病變, 患者多由豆紋動(dòng)脈因粟粒狀微動(dòng)脈瘤破裂引起[5]。其位置較深位于血腫腔底部, 只有清除其上覆蓋的殘留血塊才能見(jiàn)到血管活動(dòng)出血處并可靠止血。所以超早期手術(shù)治療高血壓腦出血時(shí)在直視下可靠電凝原發(fā)出血責(zé)任血管止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果距離發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng), 不是超早期手術(shù)可以用傳統(tǒng)清除血腫的方法, 如血腫太大或血塊與壁粘連十分緊密時(shí), 可殘留小部分 , 此時(shí)由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)血塊回縮血管破裂口處已經(jīng)形成牢固血栓, 不做血管電凝, 責(zé)任血管再次出血的機(jī)會(huì)也大大減少。血腫清除的順序?yàn)橄惹宄[的液化部分和活動(dòng)出血部分, 后處理血塊部分, 最后探查血腫壁。

    3. 3 手術(shù)中血腫壁的保護(hù) ①吸引器吸力不要太大并在血腫內(nèi)部操作, 吸引器直接吸引血腫壁會(huì)造成血腫壁腦組織和血管損傷, 當(dāng)一定要在血腫壁上操作時(shí)吸引器盡量不要與血腫壁表面呈直角接觸, 保持與其平行或銳角相交, 血腫壁有滲血或出血時(shí)放置一塊腦綿后在腦綿上吸血。②除血腫壁底部責(zé)任血管破裂口處血腫要清除后用電凝止血外, 其余部分殘留小血塊可以保留不動(dòng), 以免加大對(duì)已經(jīng)形成但不牢固的血腫壁的損傷。③電凝止血要在血腫壁的表面進(jìn)行, 不能把電凝插入腦組織內(nèi)部操作, 電凝時(shí)電流要適當(dāng)不可過(guò)大損傷周圍組織, 電凝止血要在直視下完成, 不可盲目操作。④血腫壁上的過(guò)路血管如果無(wú)活動(dòng)出血要盡量保護(hù), 不輕易電凝阻斷, 以防術(shù)后基底節(jié)區(qū)重要結(jié)構(gòu)缺血梗死。⑤引流管長(zhǎng)短要適中, 以防術(shù)后隨著血腫壁回縮引流管插入并損傷腦組織。術(shù)中的微侵襲操作可減少深部重要結(jié)構(gòu)損傷, 有效防止術(shù)后再出血的發(fā)生, 值得手術(shù)醫(yī)師特別重視。

    3. 4 術(shù)中血腫壁的人工加固 包括電凝止血, 局部滲血用腦綿壓迫止血, 血腫壁用明膠海綿、止血紗布外敷, 在血腫壁表面噴上生物膠用于止血。待加固完成后在直視下反復(fù)檢查加固止血效果, 如果發(fā)現(xiàn)某處還有明顯滲血局部要重新處理。加固完成后不作沖洗, 沖洗會(huì)破壞加固物質(zhì)與血腫壁的黏附, 破壞加固效果。在血腫腔內(nèi)有較多血液或水時(shí), 起不到加固效果, 血腫壁加固時(shí)要在相對(duì)干爽條件下完成。血腫壁加固順序應(yīng)從血腫壁的底部開(kāi)始依次向血腫壁淺部進(jìn)行。血腫腔內(nèi)放置引流管時(shí)注意不要使加固物體移位。

    3. 5 圍手術(shù)期的管理 ①高血壓腦出血超早期手術(shù)后患者常規(guī)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù), 專業(yè)人員觀察處理。②術(shù)后血壓控制不良是高血壓腦出血術(shù)后再出血的重要原因, 其中包括持續(xù)高血壓或血壓大幅度波動(dòng), 血壓過(guò)高會(huì)對(duì)出血管止血時(shí)所形成血栓產(chǎn)生強(qiáng)力的沖擊而再出血[6]。常規(guī)用微量泵持續(xù)泵硝普鈉控制血壓、同時(shí)防止血壓過(guò)低, 造成腦灌注不足及腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失, 加重腦缺血或出現(xiàn)大面積腦梗死。③術(shù)后保留氣管插管24 h, 保持呼吸道通暢, 尿道通暢, ④應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥保持患者安靜, 預(yù)防因?yàn)樵陝?dòng)致術(shù)后血壓波動(dòng)血管再次破裂出血。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 高萬(wàn)里.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式選擇對(duì)預(yù)后影響的回顧性分析. 河南外科學(xué)雜志, 2014, 20(6):29-30.

    [2] 李從進(jìn), 夏多貴, 權(quán)天龍, 等.采用個(gè)體化手術(shù)方式治療高血壓腦出血臨床對(duì)比研究.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(4):360-361.

    [3] 趙繼宗, 周定標(biāo), 周良輔, 等. 2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 85(32):2238-2242.

    [4] 易勇, 淡冰, 陳犇.超早期小骨窗開(kāi)顱治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血.臨床誤診誤治, 2010, 23(8):763-764.

    [5] 孫鄭春, 曹新亮, 馬旭東.顯微手術(shù)治療幕上高血壓性腦出血的體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(12):1154-1156.

    [6] 黃常堅(jiān), 岑遠(yuǎn)光.高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析及防治. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 17(23):84-86.

    [收稿日期:2015-12-04]

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