不同方式預防剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的回顧性分析

劉華　朱明華　張換春　那奕文　何敬之

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不同方式預防剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的回顧性分析

劉華朱明華張換春那奕文何敬之

【摘要】目的評價不同干預方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的預防作用。方法選擇2009年1月至2014年12月產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)患者2 949例作為入組研究對象，根據(jù)接受干預措施的不同分為對照組1 527例、低分子肝素治療組(肝素組) 492例、踝泵運動組(踝泵組) 397例、間歇充氣壓力泵組(壓力泵組) 533例，比較4組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率及住院費用情況。結(jié)果肝素組(2.24%)、踝泵組(1.76%)、壓力泵組(2.25%)下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于對照組(3.99%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05) ;肝素組、踝泵組和壓力泵組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。4組住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論低分子肝素治療、踝泵運動及間歇充氣壓力泵治療均可有效預防剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);下肢深靜脈血栓形成;低分子肝素;踝泵運動;間歇充氣壓力泵

隨著高齡孕產(chǎn)婦的逐漸增多，胎兒窘迫、產(chǎn)程遲滯、胎位不正及骨盆狹窄的幾率也會增多，剖宮產(chǎn)術(shù)成為保證孕婦安全生產(chǎn)的主要分娩方式［1］，由于孕期腹腔壓力升高致下肢靜脈血液回流障礙，剖宮產(chǎn)術(shù)導致血液高凝狀態(tài)及術(shù)后臥床致血流緩慢等多種因素共存容易誘發(fā)產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓形成［2］，繼而影響產(chǎn)婦康復甚至危及生命，目前多采用藥物預防及物理治療的方法，前者以低分子肝素預防性使用［3］，后者采用踝泵運動或間歇充氣壓力泵進行治療［4，5］，哪種方法最為有效成為研究的重點，本文對我院2 949例產(chǎn)婦資料進行分析，結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2009年1月至2014年12月我院收治的有完整的病歷資料剖宮產(chǎn)患者7 214例，其中接受下肢深靜脈超聲或下肢深靜脈造影檢查的患者2 949例作為入組研究對象，入院前即有下肢深靜脈血栓形成患者排除入組，根據(jù)接受干預措施的不同分為對照組1 527例、低分子肝素治療組(肝素組) 492例、踝泵運動組(踝泵組) 397例、間歇充氣壓力泵組(壓力泵組) 533例。4組產(chǎn)婦年齡、體重指數(shù)、孕周、合并癥、手術(shù)時間及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　4組患者基礎(chǔ)情況±s

表1　4組患者基礎(chǔ)情況±s

指標　對照組(n=1 527)　肝素組(n=492)　踝泵組(n=397)　壓力泵組(n=533)　F (χ2)值　P值年齡(歲)　33.54±9.21　33.49±9.19　33.44±9.24　33.77±8.890.128　0.944孕周(周)　39.59±1.74　39.56±1.77　39.38±1.72　39.41±1.74　2.276　0.078體重指數(shù)(kg/m2)　28.05±2.90　28.08±2.76　27.92±2.87　27.70±2.92　2.257　0.080合并癥［例(%)］妊高癥　137(8.97)　45(9.15)　39(9.82)　47(8.82)　0.334　0.954糖耐量異?！?11(20.37)　95(19.31)　84(21.16)　102(19.14)　0.844　0.839下肢靜脈曲張　17(1.11)　7(1.42)　5(1.26)　7(1.31)　0.356　0.949手術(shù)時間(min)　59.47±17.49　58.23±17.72　57.79±18.48　58.55±18.22　1.332　0.262住院時間(d)　7.22±1.77　7.08±1.64　7.07±1.66　7.13±1.62　1.414　0.237

1.2方法對照組圍手術(shù)期未給予特殊干預措施。肝素組于剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h予以低分子肝素5 000 U，皮下注射，1次/d，共3～5 d;踝泵組于術(shù)后24 h開始平臥于床上，在疼痛能夠耐受的前提下，最大程度的屈伸踝關(guān)節(jié)，并在最大屈伸位置保持10 s以上，每次練習5 min，4～6次/d，一般3～5 d或直到下床為止;壓力泵組術(shù)后24 h采用空氣壓力設(shè)備連接于產(chǎn)婦的雙下肢，通過循環(huán)壓力對雙腳、小腿、膝關(guān)節(jié)直至大腿進行階梯壓力按摩，促進下肢血液回流，2次/d，每次30 min，一般3～5 d。

1.3觀察指標入組產(chǎn)婦全部接受下肢深靜脈超聲或下肢深靜脈造影檢查，常規(guī)于剖宮產(chǎn)后3～5 d或出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成癥狀時(如下肢腫脹、疼痛)檢查。超聲檢查以靜脈管腔內(nèi)血流信號消失，管腔內(nèi)實性強回聲或靜脈加壓后管腔不能完全被壓縮為診斷標準;下肢深靜脈造影以血栓部位充盈缺損，遠側(cè)靜脈有擴張，附近有豐富的側(cè)支靜脈為診斷標準。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用F檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.14組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較肝素組、踝泵組、壓力泵組與對照組比較，下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.970，P=0.030) ;對照組外的3組比較下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.320，P=0.852)。見表2。

表2　4組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較　例(%)

2.24組患者住院費用比較肝素組、壓力泵組住院費用高于踝泵組及對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　4組患者住院費用比較　元，±s

表3　4組患者住院費用比較　元，±s

組別　住院費用對照組(n=1 527)5 112±574肝素組(n=492)　5 364±544踝泵組(n=397)　5 055±572壓力泵組(n=533)　5 237±548 F值32.788 P值0.000

2.3預后肝素組未見陰道出血增多患者，4組中均未出現(xiàn)死亡患者。

3　討論

靜脈血栓形成的三大基本因素為血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷［6］。由于產(chǎn)婦妊娠期間血容量增多，孕期子宮壓迫盆腔靜脈及腹腔壓力升高可導致下肢靜脈血液回流緩慢，同時剖宮產(chǎn)麻醉致下肢肌肉松弛，產(chǎn)婦臥床下肢活動減少等因素均使下肢肌肉收縮運動減少，繼而導致血流淤滯［7］;妊娠期間由于雌激素的作用導致體內(nèi)凝血因子升高，剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血造成的凝血機制的改變均可使血液處于高凝狀態(tài)［8］，加重了產(chǎn)婦形成下肢深靜脈血栓的風險。隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，合并高血壓、糖尿病的孕婦亦逐漸增多，而這些合并癥本身即可導致血管內(nèi)皮損傷，從而使產(chǎn)婦增加了術(shù)后患病的風險。因而如何有效預防產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成成為研究焦點，目前經(jīng)常采用藥物或物理治療的方法進行預防，藥物預防以低分子肝素治療為主，其機制在于通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)及其復合物結(jié)合，加強對Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用，改變血液的高凝狀態(tài);物理預防中采用踝泵運動與間歇式充氣壓力泵的方法進行，踝泵運動通過屈伸腳踝使下肢肌肉主動收縮從而加速靜脈回流［4］，而間歇充氣壓力泵則通過被動階梯式外力加壓促進血流加速［5］，兩種方法均可有效改善產(chǎn)后下肢血流緩慢的狀態(tài)，從而成功預防血栓形成。

本次研究結(jié)果表明，無論采用低分子肝素藥物預防還是采用踝泵運動或間歇充氣壓力泵物理預防，三種方法均可有效降低剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓形成的風險。低分子肝素作為治療靜脈血栓相關(guān)性疾病的常用抗凝藥物之一，其療效確切，國外研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)后預防性使用低分子肝素治療可以有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，并且未增加出血的風險［3］，本次針對國人的研究與之完全相符。國外在對婦產(chǎn)科術(shù)后患者不同方式預防下肢深靜脈血栓形成的效果對比表明，在婦科惡性腫瘤患者術(shù)后應用依諾肝素比間歇充氣壓力泵能更好的預防下肢深靜脈血栓形成［9］，但是本研究對三種干預方法進行對比分析顯示，3組干預方法差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，造成國內(nèi)外研究結(jié)論不同的原因主要在于研究對象的選擇不同。通過對三種干預治療方法間成本效益分析表明，由于踝泵運動只是加強對患者的護理教育及指導，不增加任何額外醫(yī)療費用，因而可以有效降低生育成本，這對于目前推廣的生育保險政策十分有益。

綜上所述，低分子肝素治療、踝泵運動及間歇充氣壓力泵治療均可有效預防剖宮產(chǎn)術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成，其中踝泵運動尤為經(jīng)濟。

參考文獻

1廖予妹，耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠期影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26:630-632.

2尹姣，秦云君，肖銳，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護理研究進展.武警醫(yī)學，2013，24:65-67.

3 Gándara E，Carrier M，Rodger MA.Management of pregnancy associated venous-thromboembolism: a survey of practices.Thromb J，2014，12: 475-478.

4潘麒羽，劉尚芹.踝泵運動護理對剖宮產(chǎn)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預防作用.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18:213-214.

5唐素春，姜燕，王正梅.空氣波壓力治療儀預防剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓的療效觀察.護理研究，2012，26:3118-3119.

6 Wells PS，F(xiàn)orgie MA，Rodger MA.Treatment of venous thromboembolism.JAMA，2014，19:717-728.

7 Harrington D.Preventing and recognizing venous thromboembolism after obstetric and gynecologic surgery.Nurs Womens Health，2013，17: 325-329.

8 Meneilly Z，McCutcheon K.Deep vein thrombosis and Caesarean section.J Perioper Pract，2013，23:17-21.

9Nagata C，Tanabe H，Takakura S，et al.Randomized controlled trial of enoxaparin versus intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prevention in Japanese surgical patients with gynecologic malignancy.J Obstet Gynaecol Res，2015，26:161-162.

·論著·

(收稿日期:2015－11－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.038

【中圖分類號】R 719.8

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0747－02

作者單位: 062552河北省任丘市，華北石油管理局總醫(yī)院產(chǎn)科