前路切開復位結合空心釘內固定治療Hoffa骨折對TPA、PA和膝關節(jié)功能恢復的影響

程培楷

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前路切開復位結合空心釘內固定治療Hoffa骨折對TPA、PA和膝關節(jié)功能恢復的影響

程培楷

【摘要】目的對前路切開復位結合空心釘內固定治療Hoffa骨折的臨床療效進行評價。方法本研究采用回顧性的研究方法，以骨科2013年1月至2014年1月收治的24例Hoffa骨折患者作為研究組，采用前路切開復位結合空心釘內固定治療;2011年1月至2012年12月收治的27例Hoffa骨折患者作為對照組，采用外側鋼板內固定治療，比較2組患者的臨床療效差異。結果研究組和對照組末次隨訪的TPA、PA測定值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，末次隨訪時研究組的膝關節(jié)活動度(124.8±4.7)°優(yōu)于對照組的(120.5±4.5)°(P＜0.05)。末次隨訪時，研究組HSS膝關節(jié)功能評價項目中功能、活動度、屈曲畸形評分優(yōu)于對照組(P＜0.05)，研究組的膝關節(jié)HSS評分總分(88.64±2.53)分顯著高于對照組的(84.98±2.71)分(P＜0.05)。末次隨訪時，研究組Leteneur膝關節(jié)功能評價優(yōu)良率95.83%為顯著高于對照組的74.07%(P＜0.05)。結論前路切開復位結合空心釘內固定治療Hoffa骨折具有較好的臨床療效，有利于患者術后膝關節(jié)的功能恢復。

【關鍵詞】前路切開復位;空心釘; Hoffa骨折;治療結果

Hoffa骨折是在1904年由hoffa首次提出并命名的，它是一種特殊類型的股骨遠端骨折，又稱為股骨髁冠狀面骨折［1］。Hoffa骨折在臨床上較為少見，且該骨折屬于關節(jié)內骨折，解剖結構較為特殊，患者多出現(xiàn)合并傷，臨床診斷難度較大，容易出現(xiàn)漏診［1］。該骨折如果得不到及時有效地治療或者治療措施不合理，患者容易發(fā)生骨折愈合不佳，甚至出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和膝關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥［2］。手術治療已成為Hoffa骨折的主要臨床治療，但對手術入路和內固定措施的選擇并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，仍存在很大的爭論。本文研究前路切開復位結合空心釘內固定治療Hoffa骨折的臨床療效，結果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院骨科2013年1月至2014年1月收治的24例為研究組、2011年1月至2012年12月收治的27例Hoffa骨折為對照組。研究組:男19例，女5例;年齡25～62歲，平均年齡(39±9)歲;致傷原因:交通事故13例，高處墜落9例，運動傷害2例; Leteneur分型:Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折4例，合并內側副韌帶損傷4例、半月板損傷1例。對照組:男20例，女7例;年齡23～67歲，平均年齡(40±9)歲;致傷原因:交通事故15例，高處墜落10例，運動傷害2例，Leteneur分型:Ⅰ型骨折14例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折3例，合并內側副韌帶損傷4例、交叉韌帶脛骨棘止點撕脫2例。2組患者年齡、性別比、骨折分型、致傷原因、合并損傷情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準:①患者表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙;②臨床醫(yī)師浮髕實驗(+)，采取關節(jié)腔穿刺及CT及MRI檢查確診，均為閉合性骨折患者;③骨折后至手術時間不超過4周;④在我院接受手術治療并接受隨訪;⑤術前均簽訂知情同意書。

1.2.2排除標準:①雙側下肢骨折的患者;②合并患側肢體重要的神經(jīng)、血管損傷及大面積組織缺損的患者;③合并骨質疏松、凝血功能做障礙疾病的患者;④合并惡性腫瘤的患者;⑤合并心、肝、腎、肺功能障礙的患者;⑥骨折前合并膝關節(jié)功能障礙性疾病或殘疾的患者。

1.3手術方法

1.3.1Ⅰ型和Ⅲ型Hoffa骨折:在患者膝關節(jié)的前外側或前內側作手術切口進行手術。根據(jù)患者受傷部位在患者的遠端股直肌和股外、內側肌間隙行手術視野暴露，膝關節(jié)彎曲，然后把患者的髕骨向對側推，使股骨髁關節(jié)面和骨折線暴露在視野，清除病灶處的軟組織和硬化骨。骨折復位后，采用克氏針行臨時固定，在股骨前方向將導引針置入并與骨折面垂直，后采用2～3枚空心螺釘沿導針穿過骨折線到達后方的骨折塊，避免針尖進入關節(jié)腔，針尾置于軟骨面下。

1.3.2Ⅱ型和粉碎性骨折的Ⅲ型Hoffa骨折:在患者膝關節(jié)的股外側肌后側間隙或髂脛束與股二頭肌間隙作手術切口進行手術。整個手術操作中需保證側副韌帶、腓腸肌、腘肌腱免受損傷。伸直患者的膝關節(jié)進行手法復位，采用2～3枚導針從后向前對骨折線進行固定，確定骨折復位固定良好后從后向前打入2～4枚空心螺釘［4］。

1.4膝關節(jié)活動度、脛骨平臺內翻角(TPA)、脛骨平臺后傾角(PA)的測量方法膝關節(jié)活動度:患者取坐位，將量角器的軸心對準股骨外髁，將臂與股骨長軸平行，測量關節(jié)遠端向著或離開近端運動，遠端骨達到的新位置與近端之間的夾角［5］。TPA測量:以脛骨棘中點與距骨中點之間的連線為小腿機械軸，以脛骨平臺作為切線，沿著脛骨內側緣作一垂直線，它們間的夾角即為脛骨平臺內翻角。PA測量方法:將測角儀的90°線對著脛骨干的解剖軸，使測角儀的指針與脛骨關節(jié)面和脛骨前緣的切線保持平行，測量PA角度［6］。

1.5術后康復手術后使用可調節(jié)的膝關節(jié)支具將患肢以伸膝位固定。術后1周內鼓勵患者每天進行腿部肌肉收縮鍛煉，2周時逐漸增大鍛煉膝關節(jié)肌肉和關節(jié)的活動度，可以進行不負重地下鍛煉在借助外力的情況下。8周后若患者活動范圍達到要求即可行地下負重鍛煉，卸除保護支具，開始大幅度的康復訓練。

1.6觀察指標及療效對2組患者的進行術后隨訪，比較患者術后12個月的膝關節(jié)活動度、TPA、PA的差異; HSS評分及Leteneur評分對患者術后12個月的膝關節(jié)功能分布進行評估。

1.6.1美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)功能評分:該量表主要包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關節(jié)穩(wěn)定性(10分) 6個評價項目。

1.6.2Leteneur評分標準:分為優(yōu)、良、可、差四個等級，優(yōu):經(jīng)過治療患者的膝關節(jié)活動度＞120°，活動無疼痛感、膝關節(jié)穩(wěn)定，可自由行走無需輔助器材;良:經(jīng)過治療患者的膝關節(jié)活動度＞120°，活動時可有輕微疼痛感、膝關節(jié)較穩(wěn)定，可自由行走無需輔助器材;可:經(jīng)過治療患者的膝關節(jié)活動度范圍90°～120°，活動時疼痛感較為明顯、行走需輔助器材;差:經(jīng)過治療及康復訓練患者膝關節(jié)活動度＜90°;優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.7統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者骨折愈合時間及隨訪時間比較手術后，研究組患者骨折愈合時間為(3.8±0.5)個月，對照組愈合時間為(4.0±0.5)個月，2組患者的骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.426，P=0.184)。研究組隨訪時間為(7.8±1.4)個月，對照組隨訪時間為(8.0±1.5)個月，2組患者隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.490，P=0.612)。2組患者均為出現(xiàn)切口感染、內固定松動等并發(fā)癥情況。

2.22組患者膝關節(jié)TPA、PA及膝關節(jié)活動度比較2組末次隨訪的TPA、PA測定值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，末次隨訪時研究組的膝關節(jié)活動度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者膝關節(jié)TPA、PA及膝關節(jié)活動度比較度，±s

表1　2組患者膝關節(jié)TPA、PA及膝關節(jié)活動度比較度，±s

組別　TPA　PA 膝關節(jié)活動度研究組(n=24)4.72±0.45　9.50±1.12　124.8±4.7對照組(n=27)　4.90±0.48　9.31±1.16　120.5±4.5 t值1.376　0.593　3.336 P值0.204　0.526　0.005

2.32組患者膝關節(jié)HSS膝關節(jié)功能評價比較末次隨訪時，研究組HSS膝關節(jié)功能評價項目中;功能、活動度、屈曲畸形評分優(yōu)于對照組(P＜0.05) ;研究組的膝關節(jié)HSS評分總分顯著高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.42組患者膝關節(jié)Leteneur功能評價比較末次隨訪時，研究組Leteneur膝關節(jié)功能評價優(yōu)良率為95.83%顯著高于對照組的74.07%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2　2組患者的膝關節(jié)HSS膝關節(jié)功能評價比較　分，±s

表2　2組患者的膝關節(jié)HSS膝關節(jié)功能評價比較　分，±s

組別　疼痛　功能　活動度　肌力　屈曲畸形　關節(jié)穩(wěn)定性　總分研究組(n=24)　27.18±2.24　19.85±2.18　16.82±0.94　8.43±0.638.15±0.56　8.21±0.53　88.64±2.53對照組(n=27)　26.38±2.38　18.12±1.96　16.03±0.91　8.27±0.69　7.83±0.49　7.95±0.50　84.98±2.71 t值1.232　2.467　3.047　0.861　2.177　1.802　4.966 P值0.247　0.032　0.013　0.375　0.044　0.062?。?.01

表3　2組患者膝關節(jié)Leteneur功能評價比較　例(%)

2.5典型病例患者，男，29歲，左側股骨內髁骨折、交通意外后7 d入院;入院X線片正側位檢查診斷為左側腓骨頭骨折，股骨內側髁骨質改變，為進一步采用CT檢查確診，可見左側股骨內髁粉碎性骨折、左側腓骨上端骨折;采用空心螺釘內固定后正側位的X線片，內固定牢靠，未見內固定明顯松動。見圖1～3。

圖1　X線片正側位左側腓骨頭骨折，股骨內側髁骨質改變

圖2　CT示左側股骨內髁粉碎性骨折，左側腓骨上端骨折

圖3　X線片正側位空心螺釘內固定后，固定牢靠

3　討論

患者在膝關節(jié)彎曲過程中軸向應力主要集中作用于股骨髁的后半部和股骨外側髁，當外力直接創(chuàng)傷并且膝關節(jié)處于外翻狀態(tài)，可能會引起Hoffa骨折。正位X線無法很好地顯示股骨髁冠狀位的骨折情況，對于部分微小移位的骨折即使采用側位X線片也容易引起漏診。Hoffa骨折的骨折線方向多為后上向前下，骨折的遠端容易向后上方移動，由于骨折斷端較為銳利，容易損傷動靜脈和脛神經(jīng)。X線無法清晰顯示關節(jié)內骨折的具體情況，如若X線檢查很難發(fā)現(xiàn)關節(jié)內的骨折線，無法正確理解關節(jié)內骨折的具體情況，無法有效診斷Hoffa骨折，可結合CT平掃或重建［7］，可顯著減少該類型骨折的漏診率。因為股骨髁的大部分被關節(jié)軟骨所覆蓋，血液供應差，如果錯過脛骨平臺骨折的最佳治療時機或者采取的治療方案不合理，無法完全達到解剖復位，可造成患者術后較為容易發(fā)生股骨后髁骨壞死和膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。手術治療Hoffa骨折過程中需保證解剖復位、牢靠固定及早期鍛煉。

手術內固定治療的方式有很多種，其中松質骨螺釘或空心加壓螺釘固定是諸多方式中較為常用的兩種。有研究發(fā)現(xiàn)，從后向前將螺釘打入骨折部位，該措施較從前向后將螺釘打入骨折部位措施相比，骨折固定的穩(wěn)定性明顯牢固［8］。從后向前將螺釘打入骨折，該操作對關節(jié)面的損傷較大，術后內固定物的取出操作較為復雜。僅僅選擇螺釘進行骨折的治療和固定，具有很大的缺點和局限性［9］。

本文選擇髕骨旁邊前側作為手術路徑，將髕骨推向一側，切開關節(jié)囊，然后將股內、外側的肌間隙分開，使骨折和髕骨關節(jié)面暴露［10］，可很好地保護后髁軟組織，減少后髁軟組織血液循環(huán)的破壞，而且本文選用2～3枚空心螺釘由前向后固定，可很好固定關節(jié)面，針尾置于軟骨面下可明顯減少髕骨關節(jié)面的磨損。前方切開進行手術的操作與從后方入路進行手術相比，前方切口路徑手術操作簡單，手術創(chuàng)傷較小，而且不容易損傷周圍的血管、神經(jīng)。因為軟組織覆蓋在Hoffa骨折的上方，如果選擇從后方入路進行手術會對螺釘打入位置的暴露程度造成很大的影響，而且手術中剝除較多的軟組織和關節(jié)囊會造成血管一定程度的損傷，影響該部位的血供，造成后髁骨死亡的概率明顯提高。但在前路徑切開手術過程中需注意保護病灶周圍的重要血管和神經(jīng)，仔細檢查是否還伴發(fā)其他關節(jié)部位損傷。本文先進行穩(wěn)固有效的骨折復位后進行導針固定，然后打入空心螺釘進行牢靠的固定。本文采用2～3枚空心螺釘進行固定，因為螺釘前端螺紋深且寬，置入骨折部位后可以很好地抓持住骨折組織，再加上螺釘后端螺紋較細可以進一步固定螺釘，保證螺釘不容易發(fā)生松動［11］。本文研究組患者的膝關節(jié)活動度、HSS膝關節(jié)功能明顯高于采用外側鋼板內固定治療的對照組(P＜0.05)。

2枚6.5mm的螺釘固定Hoffa骨折最為穩(wěn)定，而2枚及以上的3.5 mm螺釘?shù)墓潭ㄐЧ畔喈斢?枚6.5 mm螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?2］，但與6.5 mm的螺釘相比，3.5 mm的螺釘?shù)目拱纬隽涂辜羟辛ο喈敚?.5 mm螺釘直徑小可以允許多個螺釘置入骨折處，對骨折周圍的組織損傷較輕，故臨床醫(yī)生多主張使用3.5 mm螺釘。本研究中我們對各個類型的Hoffa骨折都采用2～3枚4.5 mm的空心螺釘進行固定。

綜上所述，前路切開復位結合空心釘內固定治療Hoffa骨折具有較好的臨床療效，有利于患者術后膝關節(jié)的功能恢復。

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·論著·

(收稿日期:2015－08－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.026

【中圖分類號】R 274.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 05－0718－04

作者單位: 521000廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科