經(jīng)椎旁肌間隙入路微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的觀察

范智魁

摘要：目的 觀察椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的方法和臨床療效。方法 選擇近5年來治療的66例無神經(jīng)損害情況的胸腰椎骨折患者，隨機分兩組，A組39例行椎旁肌間隙入路手術(shù)，B組27例采用傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，研究兩種手術(shù)入路的療效。結(jié)果 椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)相比在手術(shù)切口長度、出血量、引流量、手術(shù)后3 d疼痛視覺模擬評分（VAS）等方面均具備顯著的優(yōu)勢。結(jié)論 椎旁肌間隙入路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復快、腰背部后遺疼痛輕等優(yōu)點，是治療胸腰椎骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：椎體；骨折；微創(chuàng)；椎旁肌間隙入路；治療結(jié)果

胸腰椎是指脊柱的T11～L2節(jié)段，此節(jié)段是脊柱骨折的高發(fā)區(qū)，約占全部脊柱骨折的50%，因為整個脊柱瞬時運動的高應(yīng)力應(yīng)變區(qū)集中于此，同時脊柱三維自由度運動的應(yīng)力轉(zhuǎn)折區(qū)亦在此節(jié)段[1]。針對不同的胸腰椎骨折分型及各分型的評分系統(tǒng)（TLISS）是決定是否手術(shù)和手術(shù)方式的根據(jù)[2-3]，而后路切開復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方式之一[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年4月～2014年8月我院治療的66例無神經(jīng)損害情況的胸腰椎骨折患者，隨機將其中的39（A組）例行椎旁肌間隙入路手術(shù)固定，另27（B組）例用傳統(tǒng)后正中入路進行復位固定，經(jīng)治療比較兩種入路的療效。66例中，男38例，女性28例，平均年齡36.5歲（18～62歲）。按損傷部位分：T11骨折4例，T12 15例，T12L1 4例，L1 19例，L1L2 3例，L2 13例，L3 6例，L1-L3 2例。依據(jù)Denis骨折分型，壓縮性骨折18例，爆裂性骨折48例，所有上述病例神經(jīng)損傷按Frankel 分級，均屬E級，均無需后路減壓。受傷到手術(shù)時間為2～11 d，平均3.8 d。兩組性別、年齡、骨折類型、骨折部位差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者脊柱固定方式均應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。手術(shù)患者全身麻醉成功后取俯臥位，首先觸摸棘突確定病椎后在后背部皮膚表面放置1～3枚克氏針，C型臂透視明確病椎位置及椎弓根釘進針點，而后標記劃線，再消毒鋪巾。

1.2.1 A組于棘突正中作長約5.5～9.5 cm長的切口，依次切開皮膚、皮下組織到達筋膜層，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至棘突旁約2.0 cm，探清多裂肌與最長肌之間的間隙，做鈍性分離，直至暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意間隙內(nèi)小血管，若剝離過程中不慎出血，鉗夾電凝止血使術(shù)野清晰，再剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)橫突根部和椎板外側(cè)表面軟組織，為保護椎旁肌群，術(shù)中不可過度牽拉軟組織，探針探及病椎及上下位椎體的關(guān)節(jié)突及橫突，在"人字嵴"頂點處開口，延伸擴孔后球頭探針探查四壁，確定均為骨質(zhì)，透視證實，擰入椎弓根螺釘，放入連接棒，隨后撐開復位并固定（上述病例均未放置橫聯(lián)桿），關(guān)閉切口時先挑出坎夾在椎弓根釘尾部的肌肉組織再縫合肌間隙表面的筋膜，以防形成死腔。

1.2.2 B組切開筋膜后切斷多裂肌在棘突的止點，沿棘突剝離骶棘肌直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突根部和椎板外側(cè)表面軟組織，顯露上述進針點，透視滿意后置入椎弓根螺釘，撐開復位并固定，縫合腰背肌筋膜，關(guān)閉術(shù)腔。

1.3術(shù)后處理 兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第2～3 d拔除引流管，術(shù)后第2 d開始下肢功能鍛煉，第3 d起逐步行腰背肌等長收縮鍛煉，術(shù)后7 d佩戴胸腰支具離床活動，腰圍固定3個月。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包對資料行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)椎旁肌間隙入路（A組）和傳統(tǒng)后正中入路（B組）患者結(jié)果比較見表1。

分析上表可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)入路（B組）比經(jīng)脊柱旁入路（A組），在手術(shù)切口的長度、手術(shù)的時間、出血量、術(shù)后引流量以及VAS評分等方面都具有明顯的不足，兩組比較有顯著性差異P<0.05。另外作者也發(fā)現(xiàn)，因椎旁肌入路保留了椎旁肌整體的完整性（手術(shù)經(jīng)肌間隙進入），所以患者在術(shù)后早期臥床時就可以作無痛的翻身活動，而做了傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)的患者，由于椎旁肌止點剝離部分的疼痛而無法自主翻身活動而需由他人幫助，而且由于腰背部肌肉被廣泛剝離，部分肌肉組織失神經(jīng)支配，預后常遺留有腰背部疼痛、肌力下降、酸困乏力等不適。

3 討論

3.1傳統(tǒng)入路的缺點 眾多學者對傳統(tǒng)后路手術(shù)固定胸腰段骨折患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者后路手術(shù)后多殘留腰背部疼痛、肌無力和背部僵硬不適等癥狀，究其原因可能與手術(shù)相應(yīng)節(jié)段的腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損傷及術(shù)后椎旁肌萎縮有關(guān)。

3.2經(jīng)椎旁肌間隙入路優(yōu)點 1968年Wiltse等提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路。通過這種經(jīng)肌間隙的入路可以容易的到達小關(guān)節(jié)突，并且避免了椎旁肌的廣泛剝離，但最初使用的是雙側(cè)旁正中切口，手術(shù)形成兩道切口疤痕影響了美觀且增加了再次手術(shù)的難度，而后學者們進行了改進，通過后正中單一切口，在到達腰背筋膜后向兩側(cè)分離，進行雙側(cè)的椎旁肌間隙入路來顯露椎弓根釘置入點，術(shù)中不用長時間牽拉壓迫椎旁肌，而且未對肌肉進行椎板上銳性剝離，減少肌肉的損傷，同時手術(shù)創(chuàng)傷、出血也減少了。

3.3聯(lián)合進行傷椎植釘?shù)捏w會 因經(jīng)椎旁肌間隙入路不破壞棘突等大部分脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，所以加用橫連接較傳統(tǒng)入路困難，但如果單純將椎弓根螺釘置入與傷椎相鄰的上下椎體形成4釘固定，而不用橫連接，則由于四邊形力學的不穩(wěn)定，容易發(fā)生螺釘松動、斷裂、傷椎復位丟失等嚴重并發(fā)癥，但聯(lián)合固定傷椎，形成6釘固定方式，可以明顯增加脊柱的強度，剛度及穩(wěn)定性，在很好地分散內(nèi)固定的承載應(yīng)力同時又能減少內(nèi)固定的松動或斷裂的可能性，而且還能在復位過程中對傷椎起到推頂，幫助傷椎復位，糾正后凸畸形及椎管內(nèi)占位的作用。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復快、腰背部后遺疼痛輕等優(yōu)點，是治療胸腰椎骨折的有效方法，本方法同時符合了微創(chuàng)手術(shù)的理念，是一種實用的手術(shù)入路，可在基層醫(yī)院廣泛推廣此技術(shù)。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳