戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)期取環(huán)對(duì)手術(shù)時(shí)間、疼痛程度和取環(huán)成功率的影響

姜澤允

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戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)期取環(huán)對(duì)手術(shù)時(shí)間、疼痛程度和取環(huán)成功率的影響

姜澤允

【摘要】目的探討戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)的臨床效果。方法觀察組口服戊酸雌二醇3 mg/次，1次/d，連服7 d，對(duì)照組及觀察組均術(shù)前晚陰道置米索前列醇片200 μg，次日上午行取環(huán)術(shù)，比較2組療效。結(jié)果觀察組比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短，宮頸軟化好、疼痛程度輕，取環(huán)成功率達(dá)到100%，顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)成功率高。

【關(guān)鍵詞】戊酸雌二醇;米索前列醇;絕經(jīng)期;宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具，為我國(guó)育齡女性的主要避孕措施［1］。統(tǒng)計(jì)20世紀(jì)90年代衡水地區(qū)IUD放置率達(dá)93%以上。而當(dāng)女性過(guò)了育齡期，IUD就失去了價(jià)值［2］。早期放置節(jié)育環(huán)的女性相繼絕經(jīng)，絕經(jīng)期取環(huán)連年增多。如果節(jié)育環(huán)作為異物長(zhǎng)期存在不取，對(duì)女性身心健康有害而無(wú)利。會(huì)有節(jié)育環(huán)變形、嵌頓甚至損傷子宮，絕經(jīng)期出現(xiàn)不規(guī)則出血，小腹下墜腹痛，腰痛等，所以絕經(jīng)后取環(huán)是必須的。絕經(jīng)后卵巢功能衰竭，雌激素水平低下，子宮宮頸萎縮，變硬質(zhì)脆，宮頸管縮小閉塞，陰道穹窿消失，手術(shù)夾持操作極為困難，絕經(jīng)女性恐懼取環(huán)，使IUD取出存在一定的難度。有的往往取環(huán)失敗，個(gè)別出現(xiàn)并發(fā)癥，絕經(jīng)期取環(huán)成為婦科醫(yī)生棘手的問(wèn)題。為降低絕經(jīng)后取環(huán)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度，取環(huán)成功率更高，減少副損傷。對(duì)絕經(jīng)后取環(huán)女性術(shù)前給予口服戊酸雌二醇片聯(lián)合米索前列醇可軟化宮頸增加彈性，減少女性手術(shù)痛苦，顯著提高取環(huán)成功率、改善宮頸軟化程度，并可縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，其作用機(jī)制與其改善女性激素水平有關(guān)。本文研究2014年7月至2015年3月將戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)期取環(huán)，效果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年7月至2015年3月我院婦科門診取環(huán)的96例絕經(jīng)女性，年齡45～65歲，平均年齡(54±6)歲;帶環(huán)時(shí)間10～30年，平均時(shí)間(15.5±5.3)年，絕經(jīng)時(shí)間1～20年，平均絕經(jīng)時(shí)間(10.5±5.8)年;足月分娩次數(shù)1～4次，平均足月分娩次數(shù)(2.5±1.5)次?；颊唠S機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。2組患者年齡、帶環(huán)時(shí)間、絕經(jīng)時(shí)間、足月分娩次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①IUD位置正常，未發(fā)現(xiàn)移位或異常。②婦科檢查無(wú)異常，白帶常規(guī)正?；蛑委熀鬅o(wú)異常。③凡絕經(jīng)1年及以上的帶環(huán)女性，排除使用戊酸雌二醇、米索前列醇禁忌證，無(wú)嚴(yán)重心腦疾患。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①有取環(huán)的禁忌證。②用藥前排除禁忌，詢問(wèn)既往病史，既往有高血壓＞150/90 mm Hg、嚴(yán)重哮喘、青光眼、嚴(yán)重心肝腎疾病禁用。③有生殖系統(tǒng)惡性腫瘤除外。

1.3術(shù)前評(píng)估所有受術(shù)者術(shù)前B超檢查(德國(guó)西門子S2000)，除外乳腺腫瘤，了解環(huán)位置、種類，有無(wú)嵌頓，充分了解環(huán)的形狀便于選擇取環(huán)器械。嵌頓環(huán)嵌入肌層深度，距漿膜層厚度，選擇器械取環(huán)鉤或取環(huán)鉗。必要時(shí)子宮造影明確位置，或?qū)m腔鏡檢查治療。積極處理陰道炎癥，化驗(yàn)血常規(guī)及凝血功能，體溫＜37.5°。充分評(píng)估患者身體狀況是否耐受取環(huán)術(shù)。長(zhǎng)期服用抗凝藥物的，注意術(shù)后出血。

1.4方法常規(guī)簽署服用戊酸雌二醇配伍米索前列醇及取環(huán)知情同意書。戊酸雌二醇片(商品名:補(bǔ)佳樂(lè)，先靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，米索前列醇(由華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司)。觀察組戊酸雌二醇片3 mg，1次/d，口服7 d，術(shù)前晚2組均陰道置米索前列醇片200 μg，次日上午取環(huán)。執(zhí)行IUD取出術(shù)無(wú)菌操作常規(guī)。常規(guī)碘伏消毒鋪巾，用探針探測(cè)宮腔深度及環(huán)的質(zhì)感，金屬環(huán)采用傳統(tǒng)取環(huán)鉤，如果是T形環(huán)，母體樂(lè)采用取環(huán)鉗。如宮頸內(nèi)口較緊致取環(huán)困難時(shí)，則擴(kuò)張宮頸至5號(hào)擴(kuò)張器。記錄每1例受術(shù)者宮頸外觀形狀，軟化程度，取器難易，環(huán)完整度，手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、取環(huán)成功率、出血量及不良反應(yīng)。

1.5判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1宮頸軟化程度: 1級(jí):宮頸軟化好，5號(hào)擴(kuò)宮棒順利通過(guò);2級(jí):宮頸部分軟化，3.5號(hào)擴(kuò)宮棒順利通過(guò);3級(jí):宮頸軟化差，探針難度進(jìn)入。

1.5.2疼痛判定:按WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):①0級(jí)無(wú)痛及無(wú)腰酸腹脹，稍感不適;②1級(jí)輕微疼痛，腰酸腹脹可忍受，微汗或不出汗;③2級(jí)明顯腰酸腹脹伴出汗，呼吸急促，仍可忍受;④3級(jí)劇烈疼痛，不能忍受煩躁不安喊叫。

1.5.3取環(huán)成功率判定:①順利:節(jié)育環(huán)一次性取出，受術(shù)者沒(méi)有明顯痛感沒(méi)有出現(xiàn)變形或輕度變形;②難度:不能一次性取出節(jié)育環(huán)，擴(kuò)宮后取出，節(jié)育器出現(xiàn)斷裂、變形等;③失敗:困難不能取出。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組取環(huán)情況2組共取出圓環(huán)36個(gè)，圓宮型環(huán)16個(gè)，宮形環(huán)14個(gè)，T形環(huán)13個(gè)，母體樂(lè)10個(gè)，圓形麻花環(huán)(雙環(huán)) 3個(gè)。圓形麻花環(huán)由于體積大是最難取出來(lái)的金屬環(huán)。對(duì)照組失敗4例。

2.2術(shù)中出血觀察組出血量3～7 ml，平均(4.0± 1.5) ml;手術(shù)時(shí)間為1～6 min，平均(3.54± 1.25) min;對(duì)照組出血量5～14 ml，平均(10.4± 2.5) ml;手術(shù)時(shí)間為1～10 min，平均(7.42± 2.16) min。

2.3不良反應(yīng)觀察組中26例程度不同的乳房脹感，術(shù)日晨起陰道出血少許6例。96例術(shù)前晚陰道給米索前列醇后，程度不同的腹墜腰酸痛，2例出現(xiàn)腹瀉。

2.42組宮頸擴(kuò)張情況比較觀察組1級(jí)為75.00%高于對(duì)照組的37.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.714，P=0.000)。見(jiàn)表1。

表1　2組宮頸擴(kuò)張情況比較　n=48，例(%)

2.5手術(shù)時(shí)間比較手術(shù)時(shí)間1～5 min的比例觀察組95.83%高于對(duì)照組的70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.800，P=0.001)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)時(shí)間比較　n=48，例(%)

2.62組疼痛情況比較0級(jí)和1級(jí)的比例觀察組91.67%高于對(duì)照組52.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.602，P=0.000)。見(jiàn)表3。

表3　2組疼痛情況比較　n=48，例(%)

2.72組手術(shù)成功率比較觀察組順利程度為93.75%高于對(duì)照組的62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.714，P=0.000)。觀察組取環(huán)成功率達(dá)到100%，顯著高于對(duì)照組的91.67% (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組取環(huán)成功率比較　n=48，例(%)

3　討論

IUD因?yàn)榉椒ê?jiǎn)便、安全性高、經(jīng)濟(jì)、易于接受，已經(jīng)成為一種有效的避孕措施之一［3］。我院自2000年以來(lái)門診統(tǒng)計(jì)育齡女性上環(huán)率達(dá)70%。IUD是育齡女性使用覆蓋率最高的的避孕工具，如今絕經(jīng)后面臨取環(huán)的問(wèn)題。由于絕經(jīng)后女性卵巢功能衰退、體內(nèi)雌激素水平降低，生殖器官隨之發(fā)生一系列的改變，導(dǎo)致取環(huán)困難。給臨床醫(yī)師增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了患者的痛苦。戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)效果好，降低了醫(yī)生手術(shù)難度，增加取環(huán)成功率，極大減輕患者痛苦。使絕經(jīng)女性樂(lè)于接受，提高老年期生活質(zhì)量。

3.1取環(huán)困難程度與年齡、宮頸萎縮程度以及絕經(jīng)時(shí)間呈正相關(guān)［4］，隨著年齡增大、絕經(jīng)期的延長(zhǎng)，取環(huán)的困難程度增加，如果患者宮頸萎縮嚴(yán)重，取環(huán)時(shí)宮頸質(zhì)硬脆，宮頸口閉塞，宮頸鉗夾持都困難，更談不上取環(huán)。故圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)期女性應(yīng)及早取環(huán)，針對(duì)生殖系統(tǒng)萎縮比較嚴(yán)重的患者，可以采用戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)軟化宮頸，增加組織彈性，保證順利取環(huán)。

3.2絕經(jīng)后取環(huán)困難的主要原因: (1)宮腔粘連，致粘連因素較多，多次流產(chǎn)刮宮、分娩后安環(huán)，子宮內(nèi)膜炎，內(nèi)膜結(jié)核可增加粘連風(fēng)險(xiǎn)。(2)宮頸萎縮、傾斜。(3)節(jié)育器異常是致取環(huán)困難常見(jiàn)原因之一［5］。(4)子宮萎縮存在不同程度環(huán)嵌頓。絕經(jīng)期越長(zhǎng)，子宮萎縮越著，萎縮后的子宮變小與節(jié)育環(huán)不相適宜。故絕經(jīng)6個(gè)月至1年取環(huán)較佳，因?yàn)榇萍に厮较陆挡恢?，?nèi)外生殖器稍有萎縮，取環(huán)成功率較高，患者痛苦也小。

3.3戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)成功率高。本研究觀察組取環(huán)成功率達(dá)到100%。本文結(jié)論與國(guó)內(nèi)學(xué)者的前期報(bào)道一致。在戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))聯(lián)合米索前列醇使用的觀察組中，取環(huán)成功率可達(dá)100%［6］。所有患者宮頸全部軟化，比單用米索前列醇的對(duì)照組取環(huán)效果明顯改善。對(duì)絕經(jīng)后取環(huán)婦女在術(shù)前給予戊酸雌二醇口服可顯著提高取環(huán)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，其作用機(jī)制與其提高女性激素水平相關(guān)。

米索前列醇片應(yīng)用于取環(huán)手術(shù)中時(shí)，選擇陰道給藥，使其直接作用于靶器官，宮頸軟化效果更為良好［7］。本藥品不良反應(yīng)比較少，深受歡迎。戊酸雌二醇是天然合成的雌激素，同時(shí)米索前列醇為前列腺素E的衍生物，能夠刺激纖維細(xì)胞，使得膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)膠原的分解能力得到加強(qiáng)［6］，口服戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇陰道上藥，使陰道及宮頸局部軟化，宮頸恢復(fù)形狀，彈性增加，萎縮的子宮得以改善，緊縮宮口利于擴(kuò)張，促使取環(huán)順利完成。

戊酸雌二醇溶解性好，口服后迅速水解為雌二醇及戊酸，戊酸代謝為二氧化碳和水，排出體外。雌二醇能促進(jìn)子宮肌細(xì)胞增生和肥大，使肌層增厚，子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生，修復(fù)，使宮頸口松弛、擴(kuò)張，有利于節(jié)育器取出［8］。還能改善絕經(jīng)女性諸多絕經(jīng)期癥狀，焦慮，郁悶，泌尿道不適，陰道干灼，上窺器疼痛等。觀察組取環(huán)成功率達(dá)到100%，成功率高。積極有效地開(kāi)展取環(huán)術(shù)前藥物預(yù)處理，能夠改善生殖器官的局部條件，充分?jǐn)U張宮頸，降低取環(huán)阻力，減少對(duì)女性宮頸損傷、子宮穿孔等情況的發(fā)生［9］。取環(huán)術(shù)最關(guān)鍵的是要把宮口擴(kuò)開(kāi)，絕經(jīng)后宮頸管緊小或萎縮消失，夾持或探入十分困難，口服戊酸雌二醇，萎縮的宮頸及陰道穹窿形態(tài)恢復(fù)，彈性改善，配伍米索前列醇陰道給藥，擴(kuò)宮充分，手術(shù)難度小，患者痛苦降低。適合門診應(yīng)用。故我們認(rèn)為，戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)簡(jiǎn)單易行。既減輕患者痛苦，又提高了取環(huán)術(shù)的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。尤其是在基層醫(yī)院，不需要昂貴設(shè)備，藥物價(jià)廉，老年女性便于接受，這為老年期體檢如:核磁共振檢查創(chuàng)造了條件。

3.4戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后取環(huán)療效好，有確切理論依據(jù)，選擇患者要依從性好，與醫(yī)生保持聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，戊酸雌二醇聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)取環(huán)成功率高達(dá)100%。宮頸軟化程度好、疼痛輕痛苦小，手術(shù)時(shí)間短，患者樂(lè)于接受。此方案安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)，不需住院那么繁瑣，節(jié)省珍貴的醫(yī)療資源，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用，患者可以在家里用藥，門診取環(huán)，把珍貴的床位留給更需要的患者。戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)后女性取環(huán)是一種安全、簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)的取環(huán)術(shù)前準(zhǔn)備方法，可以提高取環(huán)的成功率，降低取環(huán)疼痛、取環(huán)綜合征的發(fā)生，適合于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，值得臨床推廣［6］。

3.5本研究沒(méi)有涉及宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓及異位，斷裂及殘留的處理。對(duì)此，建議采取宮腔鏡聯(lián)合B超的方式取環(huán)，有效減少子宮的損傷，提高了取環(huán)的成功率［10］。宮腔鏡下可以直視節(jié)育器種類，質(zhì)地，形狀，嵌頓位置、深度。節(jié)育器異位到宮腔外，腹腔鏡下取出更方便快捷，創(chuàng)傷小。臨床應(yīng)用較多。

加強(qiáng)女性的健康教育，義務(wù)普查普治、定期免費(fèi)婦科檢查，讓圍絕經(jīng)期女性都有健康意識(shí)，絕經(jīng)后及早取環(huán)，避免不必要的身心痛苦。同時(shí)積極對(duì)育齡女性健康宣教，跟蹤隨訪，無(wú)論節(jié)育環(huán)異常與否按時(shí)更換。宮內(nèi)節(jié)育器使用年限:金屬單環(huán)20年以上，金塑混合環(huán)5年，各種T形環(huán)5～10年［11］。圍絕經(jīng)期穩(wěn)定或絕經(jīng)6個(gè)月至1年及時(shí)取環(huán)，基本不會(huì)妊娠，子宮的萎縮還不嚴(yán)重，即使有節(jié)育器嵌頓也較淺，比較容易取出，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障女性身心健康。絕經(jīng)后取環(huán)應(yīng)盡早，以絕經(jīng)后0.5～1.0年為宜［12］。呼吁加大媒體宣傳教育力度，讓圍絕經(jīng)期女性充分認(rèn)識(shí)到絕經(jīng)后取環(huán)的必要性和重要性，并明確最佳的取環(huán)時(shí)間［11］。

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·論著·

(收稿日期:2015－10－17)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.030

【中圖分類號(hào)】R 979.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0729－03

作者單位: 053000河北省衡水市第五人民醫(yī)院