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    ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

    2016-04-27 00:08:27孟環(huán)
    河北醫(yī)藥 2016年5期
    關(guān)鍵詞:危險(xiǎn)因素

    孟環(huán)

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    ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

    孟環(huán)

    【摘要】目的探討內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法選擇2010 年1月至2014年3月行ERCP取石的患者380例,所有患者隨訪13~36個(gè)月,根據(jù)有無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行分組,有膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的136例為復(fù)發(fā)組,無(wú)膽總管復(fù)發(fā)的244例為未復(fù)發(fā)組,對(duì)2組患者的一般資料、膽道情況、膽結(jié)石情況進(jìn)行對(duì)比,采用Logistic回歸模型分析膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組病例資料比較顯示,年齡≥70歲、首次病程≥10 d、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、有膽道狹窄、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)、結(jié)石直徑≥10 mm是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素;多因素Logistic回歸模型分析顯示,年齡≥70歲、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR值和P值分別為3.435和0.002、5.820和0.019、3.286和0.022、4.300和0.002、4.244和0.003。結(jié)論ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率較高,導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多,其中膽道手術(shù)史是影響程度最高的危險(xiǎn)因素。

    【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);膽總管結(jié)石;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

    內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(eendoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭后由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部,注入造影劑后行X線攝片顯示胰膽管的技術(shù)[1]。ERCP經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)經(jīng)驗(yàn)積累和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn),很多復(fù)雜和疑難的膽總管結(jié)石均在EPCR取石治愈,在臨床上的應(yīng)用非常廣泛[2,3]。然而,一部分患者經(jīng)ERCP治愈后,膽總管結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā),本文選擇在我院行ERCP取石的患者380例為研究對(duì)象,采用組間對(duì)比和多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析,探討ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇2010年1月至2014年3月在我院行ERCP取石的患者380例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): (1) ERCP取石治治愈,膽總管造影確認(rèn)結(jié)石取盡; (2)無(wú)既往ERCP手術(shù)史; (3)年齡≥20歲; (4)有詳細(xì)完整的病案資料及完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者; (2)合并膽囊、膽總管、十二指腸乳頭腫瘤或先天性膽總管腫瘤者; (3)首次手術(shù)因特殊情況無(wú)法取盡結(jié)石者,如孕婦等; (4)隨訪時(shí)間<12個(gè)月或隨訪資料不完整者; (5)臨床病案信息資料缺失者。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的判斷依據(jù):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組制定的ERCP診治指南(2010版)[4]進(jìn)行判斷,即: (1)首次ERCP取石后治愈出院; (2)隨訪過(guò)程中出現(xiàn)急性膽道疾病癥狀,超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)、ERCP檢查證實(shí)為結(jié)石復(fù)發(fā); (3)隨訪確診膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間具首次治愈出院時(shí)間≥6個(gè)月。

    1.2方法本研究380例患者,隨訪12~36個(gè)月,根據(jù)隨訪結(jié)果,按照有無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行分組,其中有膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的136例歸為復(fù)發(fā)組,無(wú)膽總管復(fù)發(fā)的244例歸為未復(fù)發(fā)組。記錄2組患者的臨床病案信息資料及隨訪資料,分析2組病例的一般資料、膽道情況和膽總管結(jié)石情況,其中一般資料包括性別構(gòu)成比、平均年齡、體重指數(shù)、首次出現(xiàn)膽總管結(jié)石癥狀及體征到就診時(shí)間即初次病程;膽道情況包括是否有膽道手術(shù)史、有無(wú)乳頭旁憩室、膽總管直徑、有無(wú)膽道狹窄(膽總管下端或十二指腸乳頭狹窄) ;膽道結(jié)石情況包括有無(wú)膽囊結(jié)石、結(jié)石數(shù)量和結(jié)石大小(有多個(gè)結(jié)石的患者以最大結(jié)石直徑為準(zhǔn))。本研究中,各指標(biāo)的檢查方法和判斷依據(jù)均參照文獻(xiàn)[4]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及推薦建議[5]進(jìn)行。

    1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素,以發(fā)生或不發(fā)生膽總管結(jié)石為應(yīng)變量,以各因素為自變量,納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析,95%CI最小值>1,P<0.05的認(rèn)為是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)越大,說(shuō)明危險(xiǎn)性越高,有該因素的患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性越大。

    2 結(jié)果

    2.12組患者一般資料比較本研究中,ERCP取石治愈的380例患者中有136例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為35.79%。有膽總管復(fù)發(fā)病例的年齡、初次病程與無(wú)膽總管復(fù)發(fā)病例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ;而性別比、體重指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    2.22組患者膽道情況比較復(fù)發(fā)組有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室和有膽道狹窄的分別占17.65%、29.41%和32.35%,與未復(fù)發(fā)組的2.46%、7.38%和13.93%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ; 2組患者平均膽總管直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表1 2組患者一般資料比較 ±s

    表1 2組患者一般資料比較 ±s

    組別 性別(例,男/女)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)初次病程(d)復(fù)發(fā)組(n=136)82/54 65.6±15.4 22.3±3.2 10.4±2.3未復(fù)發(fā)組(n=244) 142/102 57.7±15.3 22.5±2.3 7.3±1.8 χ2(t )值0.159 3.257 0.784 1.856 P值0.663 0.001 0.617 0.015

    表2 2組患者膽道情況比較例(%)

    2.32組患者膽總管結(jié)石情況比較復(fù)發(fā)組結(jié)石數(shù)量≥2、結(jié)石直徑≥10 mm的病例數(shù)與未復(fù)發(fā)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 2組患者膽總管結(jié)石情況比較 例(%)

    2.4膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析以上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥70歲、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm和結(jié)石數(shù)量≥2是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中膽道手術(shù)史對(duì)ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響程度最高。見(jiàn)表4。

    表4 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    膽道手術(shù)史、年齡、乳頭旁憩室、膽總管直徑和結(jié)石數(shù)量等是目前公認(rèn)的ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,而對(duì)于有膽囊結(jié)石的患者,是否應(yīng)該切除膽囊來(lái)預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)目前還存在較大的爭(zhēng)議,有研究指出,有膽囊結(jié)石患者ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率最低[6]。

    由于ERCP不用開(kāi)刀,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn),加上ERCP技術(shù)的不斷發(fā)展,目前臨床上很多復(fù)雜和疑難的膽總管結(jié)石疾病均在EPCR取石后治愈,ERCP在臨床上的應(yīng)用非常廣泛[7]。然而,ERCP取石術(shù)后,膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)成為困擾臨床醫(yī)師的重大難題[8,9]。相關(guān)研究報(bào)道的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)因素均存在較大的差異[10,11]。

    本研究結(jié)果顯示年齡≥70歲、首次病程≥10 d、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、有膽道狹窄、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)和結(jié)石直徑≥10 mm是ERCP取石后,治愈病例再次發(fā)生膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素;以以上各因素為自變量,以發(fā)生或不發(fā)生膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)為應(yīng)變量,采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行進(jìn)一步分析,結(jié)果顯示:年齡≥70歲、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    根據(jù)本試驗(yàn),我們認(rèn)為采取積極有效的措施防范ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,對(duì)提高ERCP取石治療效果是有幫助的。其中膽道手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響最大,有膽道手術(shù)史病例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率是無(wú)膽道手術(shù)史病例的5.8倍(OR=5.820),加快ERCP的普及,改變部分地區(qū)仍以外科手術(shù)作為治療膽總管結(jié)石的主要手段這一局面[12],降低有膽道外科手術(shù)史人群比例對(duì)提高ERCP治療的遠(yuǎn)期療效是非常有幫助的。

    參考文獻(xiàn)

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    12涂奎,趙禮金,顧進(jìn),等.復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的外科手術(shù)治療58例.世界華人消化雜志,2014,22:3999-4002.

    ·論著·

    (收稿日期:2015-08-14)

    doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.05.025

    【中圖分類(lèi)號(hào)】R 364.25

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    【文章編號(hào)】1002-7386(2016) 05-0716-03

    作者單位: 274300山東省單縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科

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