ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

孟環(huán)

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ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究

孟環(huán)

【摘要】目的探討內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法選擇2010 年1月至2014年3月行ERCP取石的患者380例，所有患者隨訪13～36個(gè)月，根據(jù)有無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行分組，有膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的136例為復(fù)發(fā)組，無(wú)膽總管復(fù)發(fā)的244例為未復(fù)發(fā)組，對(duì)2組患者的一般資料、膽道情況、膽結(jié)石情況進(jìn)行對(duì)比，采用Logistic回歸模型分析膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組病例資料比較顯示，年齡≥70歲、首次病程≥10 d、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、有膽道狹窄、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)、結(jié)石直徑≥10 mm是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素;多因素Logistic回歸模型分析顯示，年齡≥70歲、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值和P值分別為3.435和0.002、5.820和0.019、3.286和0.022、4.300和0.002、4.244和0.003。結(jié)論ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率較高，導(dǎo)致膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多，其中膽道手術(shù)史是影響程度最高的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);膽總管結(jié)石;復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(eendoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭后由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后行X線攝片顯示胰膽管的技術(shù)［1］。ERCP經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)經(jīng)驗(yàn)積累和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，很多復(fù)雜和疑難的膽總管結(jié)石均在EPCR取石治愈，在臨床上的應(yīng)用非常廣泛［2，3］。然而，一部分患者經(jīng)ERCP治愈后，膽總管結(jié)石反復(fù)復(fù)發(fā)，本文選擇在我院行ERCP取石的患者380例為研究對(duì)象，采用組間對(duì)比和多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，探討ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2014年3月在我院行ERCP取石的患者380例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): (1) ERCP取石治治愈，膽總管造影確認(rèn)結(jié)石取盡; (2)無(wú)既往ERCP手術(shù)史; (3)年齡≥20歲; (4)有詳細(xì)完整的病案資料及完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者; (2)合并膽囊、膽總管、十二指腸乳頭腫瘤或先天性膽總管腫瘤者; (3)首次手術(shù)因特殊情況無(wú)法取盡結(jié)石者，如孕婦等; (4)隨訪時(shí)間＜12個(gè)月或隨訪資料不完整者; (5)臨床病案信息資料缺失者。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的判斷依據(jù):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組制定的ERCP診治指南(2010版)［4］進(jìn)行判斷，即: (1)首次ERCP取石后治愈出院; (2)隨訪過(guò)程中出現(xiàn)急性膽道疾病癥狀，超聲、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、ERCP檢查證實(shí)為結(jié)石復(fù)發(fā); (3)隨訪確診膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間具首次治愈出院時(shí)間≥6個(gè)月。

1.2方法本研究380例患者，隨訪12～36個(gè)月，根據(jù)隨訪結(jié)果，按照有無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行分組，其中有膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的136例歸為復(fù)發(fā)組，無(wú)膽總管復(fù)發(fā)的244例歸為未復(fù)發(fā)組。記錄2組患者的臨床病案信息資料及隨訪資料，分析2組病例的一般資料、膽道情況和膽總管結(jié)石情況，其中一般資料包括性別構(gòu)成比、平均年齡、體重指數(shù)、首次出現(xiàn)膽總管結(jié)石癥狀及體征到就診時(shí)間即初次病程;膽道情況包括是否有膽道手術(shù)史、有無(wú)乳頭旁憩室、膽總管直徑、有無(wú)膽道狹窄(膽總管下端或十二指腸乳頭狹窄) ;膽道結(jié)石情況包括有無(wú)膽囊結(jié)石、結(jié)石數(shù)量和結(jié)石大小(有多個(gè)結(jié)石的患者以最大結(jié)石直徑為準(zhǔn))。本研究中，各指標(biāo)的檢查方法和判斷依據(jù)均參照文獻(xiàn)［4］和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及推薦建議［5］進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素，以發(fā)生或不發(fā)生膽總管結(jié)石為應(yīng)變量，以各因素為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，95%CI最小值＞1，P＜0.05的認(rèn)為是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)越大，說(shuō)明危險(xiǎn)性越高，有該因素的患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性越大。

2　結(jié)果

2.12組患者一般資料比較本研究中，ERCP取石治愈的380例患者中有136例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為35.79%。有膽總管復(fù)發(fā)病例的年齡、初次病程與無(wú)膽總管復(fù)發(fā)病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ;而性別比、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組患者膽道情況比較復(fù)發(fā)組有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室和有膽道狹窄的分別占17.65%、29.41%和32.35%，與未復(fù)發(fā)組的2.46%、7.38%和13.93%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ; 2組患者平均膽總管直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1　2組患者一般資料比較　±s

表1　2組患者一般資料比較　±s

組別　性別(例，男/女)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)初次病程(d)復(fù)發(fā)組(n=136)82/54　65.6±15.4　22.3±3.2　10.4±2.3未復(fù)發(fā)組(n=244)　142/102　57.7±15.3　22.5±2.3　7.3±1.8 χ2(t )值0.159　3.257　0.784　1.856 P值0.663　0.001　0.617　0.015

表2　2組患者膽道情況比較例(%)

2.32組患者膽總管結(jié)石情況比較復(fù)發(fā)組結(jié)石數(shù)量≥2、結(jié)石直徑≥10 mm的病例數(shù)與未復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組患者膽總管結(jié)石情況比較　例(%)

2.4膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析以上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm和結(jié)石數(shù)量≥2是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中膽道手術(shù)史對(duì)ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響程度最高。見(jiàn)表4。

表4　膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

3　討論

膽道手術(shù)史、年齡、乳頭旁憩室、膽總管直徑和結(jié)石數(shù)量等是目前公認(rèn)的ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于有膽囊結(jié)石的患者，是否應(yīng)該切除膽囊來(lái)預(yù)防膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)目前還存在較大的爭(zhēng)議，有研究指出，有膽囊結(jié)石患者ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率最低［6］。

由于ERCP不用開(kāi)刀，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，加上ERCP技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床上很多復(fù)雜和疑難的膽總管結(jié)石疾病均在EPCR取石后治愈，ERCP在臨床上的應(yīng)用非常廣泛［7］。然而，ERCP取石術(shù)后，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)成為困擾臨床醫(yī)師的重大難題［8，9］。相關(guān)研究報(bào)道的膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)因素均存在較大的差異［10，11］。

本研究結(jié)果顯示年齡≥70歲、首次病程≥10 d、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、有膽道狹窄、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)和結(jié)石直徑≥10 mm是ERCP取石后，治愈病例再次發(fā)生膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素;以以上各因素為自變量，以發(fā)生或不發(fā)生膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)為應(yīng)變量，采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示:年齡≥70歲、有膽道手術(shù)史、有乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10 mm、結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)是ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

根據(jù)本試驗(yàn)，我們認(rèn)為采取積極有效的措施防范ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)提高ERCP取石治療效果是有幫助的。其中膽道手術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響最大，有膽道手術(shù)史病例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率是無(wú)膽道手術(shù)史病例的5.8倍(OR=5.820)，加快ERCP的普及，改變部分地區(qū)仍以外科手術(shù)作為治療膽總管結(jié)石的主要手段這一局面［12］，降低有膽道外科手術(shù)史人群比例對(duì)提高ERCP治療的遠(yuǎn)期療效是非常有幫助的。

參考文獻(xiàn)

1 Spillmann T，Schnell-Kretschmer H，Dick M，et al.Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography in dogs with chronic gastrointestinal problems.Vet Radiol Ultrasound，2005，46:293-299.

2 Vargas CG.ERCP: ampulotomy or suprapapillary fistulotomy with needle knife to access bile duct in difficult cannulation.Rev Gastroenterol Peru，2012，32:371-380.

3 Ammori BJ，Birbas K，Davides D，et al.Routine vs "on demand" postoperative ERCP for small bile duct calculi detected at intraoperative cholangiography.Clinical evaluation and cost analysis.Surg Endosc，2000，14:1123-1126.

4中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南(2010版)(一).中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27:113-118.

5中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志，2007，6:156-161.

6Ando T，Tsuyuguchi T，Okugawa T，et al.Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy.Gut，2003，52:116-121.

7Pierce RA，Jonnalagadda S，Spitler JA，et al.Incidence of residual choledocholithiasis detected by intraoperative cholangiography at the time of laparoscopic cholecystectomy in patients having undergone preoperative ERCP.Surg Endosc，2008，22:2365-2372.

8江衛(wèi)東.ERCP配合新型經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，26:4179-4181.

9倪猛，劉馳.ERCP下膽總管取石術(shù)取石療效及術(shù)后不同時(shí)期生活質(zhì)量的分析.中國(guó)普通外科雜志，2013，22:226-229.

10Lee JK，Ryu JK，Park JK，et al.Risk factors of acute cholecystitis after endoscopic common bile duct stone removal.World J Gastroenterol，2006，12:956-960.

11 Trikudanathan G，Arain MA，Attam R，et al.Advances in the endoscopic management of common bile duct stones.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2014，11:535-544.

12涂奎，趙禮金，顧進(jìn)，等.復(fù)雜肝膽管結(jié)石病的外科手術(shù)治療58例.世界華人消化雜志，2014，22:3999-4002.

·論著·

(收稿日期:2015－08－14)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.025

【中圖分類號(hào)】R 364.25

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0716－03

作者單位: 274300山東省單縣中心醫(yī)院消化內(nèi)科