椎動脈起始部狹窄患者支架置入與單純藥物治療的療效比較

譚俊杰

沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院　沈陽　110101

?

·診治體驗·

椎動脈起始部狹窄患者支架置入與單純藥物治療的療效比較

譚俊杰

沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院沈陽110101

【摘要】目的比較支架置入與單純藥物治療椎動脈起始部狹窄的臨床療效。方法選擇我院2012-01—2014-07收治81例椎動脈起始部狹窄患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為A組(n=41)與B組(n=40)。B組予以單純藥物治療，A組行支架置入治療，比較2組后循環(huán)缺血事件發(fā)生率、治療前后血管狹窄率及NIHSS評分。結果A組后循環(huán)缺血事件發(fā)生率為17.1%，顯著低于B組37.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療前血管狹窄率與NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后A組血管狹窄率與NIHSS評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%(2/41)，與B組0.0%(0/40)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論支架置入在椎動脈起始部狹窄患者中的應用效果優(yōu)于單純藥物治療，血管狹窄程度大幅降低，后循環(huán)缺血事件發(fā)生率低，且神經(jīng)功能缺損獲得明顯改善，具有較大臨床應用價值。

【關鍵詞】椎動脈起始部狹窄；支架置入；藥物治療；缺血性事件

椎動脈起始段狹窄為后循環(huán)缺血及椎基底動脈供血不足常見原因，新英格蘭醫(yī)學中心研究結果表明[1]，后循環(huán)系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者中，32%左右為椎動脈起始部狹窄。該病外科手術治療難度較高，內(nèi)科藥物保守治療效果也欠佳，支架置入因此得到廣泛應用[2]。但不少研究提出[3-4]，支架置入術易引起腦出血、血管痙攣、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥，因此與單純藥物治療相比，有效性與安全性受到質(zhì)疑。本文以我院收治椎動脈起始部狹窄患者為例，將支架置入與單純藥物治療椎動脈起始部狹窄的臨床療效進行對比，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)經(jīng)全腦血管造影檢查確診為椎動脈起始部狹窄；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎疾患者；(2)有藥物過敏史者；(3)腦卒中或癡呆所致殘疾者；(4)動脈嚴重迂曲、硬化或病變血管完全閉塞致無合適血管徑路者；(5)合并凝血障礙疾病者；(6)合并血管畸形、顱內(nèi)占位性病變、動脈瘤者；(7)妊娠及哺乳期女性；(8)配合度差者。

選擇我院2012-01—2014-07收治81例椎動脈起始部狹窄患者為研究對象，隨機數(shù)字表法分為A組(n=41)與B組(n=40)。A組男25例，女16例；年齡47～76歲，平均(61.7±6.4)歲。腦血管病危險因素：19例合并高血壓，14例合并高血脂，11例合并糖尿病，10例合并冠心病，25例有吸煙史。缺血性事件：29例為短暫性腦缺血發(fā)作，12例為腦梗死。治療前狹窄率58%～82%，平均(72.8±5.0)%。B組男23例，女17例；年齡48～78歲，平均(61.9±6.2)歲。腦血管病危險因素：18例合并高血壓，13例合并高血脂，10例合并糖尿病，9例合并冠心病，26例有吸煙史。缺血性事件：30例為短暫性腦缺血發(fā)作，10例為腦梗死。治療前狹窄率57%～83%，平均(72.7±4.8)%。2組年齡、性別、并發(fā)癥、缺血性事件發(fā)生率等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均戒煙、控制血壓、血脂、血糖、抑制血小板聚集及減輕體質(zhì)量等以控制危險因素。

1.2.1B組：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]予以藥物治療：阿司匹林口服，100 mg/d，1次/d。氯吡格雷口服，75mg/d，1次/d。6個月后改為繼續(xù)口服其中一種藥物3個月。阿托伐他汀20 mg/d，1次/d，口服9個月。

1.2.2A組：行支架置入治療：局麻，改良Seldinger技術穿刺右側股動脈并將6F動脈鞘置入，全身肝素化。利用動脈鞘將6F導引導管頭端置于患側鎖骨下動脈，采用微導絲通過狹窄段，至少越過狹窄處3～4 cm至椎動脈遠端平直處。沿導絲送球擴式支架至狹窄處血管，確認位置，逐漸增大至額定壓力后釋放。以狹窄遠端正常血管直徑為支架直徑選擇的參考，長度以遠端超出病變區(qū)域約10 mm且近端突出鎖骨下動脈2 mm為佳。術后予以聯(lián)合抗血小板聚集治療，同時口服阿司匹林或氯吡格雷，用量同B組。

1.3觀察指標與判定標準對2組進行隨訪，時間為半年，比較：(1)后循環(huán)缺血事件發(fā)生率，包括眩暈、后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、后循環(huán)系統(tǒng)新發(fā)腦梗死等。(2)治療前后血管狹窄率。(3)神經(jīng)功能缺損程度，具體用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)[6]進行評價，評分越低患者神經(jīng)功能越良好。

1.4統(tǒng)計學方法運用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組后循環(huán)缺血事件發(fā)生率比較A組后循環(huán)缺血事件發(fā)生率為17.1%，顯著低于B組37.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組后循環(huán)缺血事件發(fā)生率比較　[n(%)]

2.22組治療前后血管狹窄率與NIHSS評分比較2組治療前血管狹窄率與NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后A組血管狹窄率與NIHSS評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血管狹窄率與NIHSS評分

2.3并發(fā)癥發(fā)生率A組圍手術期未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，僅出現(xiàn)2例支架內(nèi)再狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為4.9%(2/41)，與B組0.0%(0/40)相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

椎動脈狹窄發(fā)生原因主要為動脈粥樣硬化性斑塊，斑塊增大還可能導致椎動脈閉塞。此外，微小斑塊脫落后還會引起后循環(huán)栓塞致使神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙甚至危及生命[7]。藥物治療只可減緩斑塊增長速度而無法消除斑塊，靜脈補片血管成形術與椎動脈內(nèi)膜剝脫術等術式并發(fā)癥較高，應用因此受到限制。探尋椎動脈起始部狹窄有效治療方法成為臨床研究重點課題[8]。

本研究將支架置入與單純藥物治療椎動脈起始部狹窄患者療效進行對比，結果顯示支架置入組循環(huán)缺血事件發(fā)生率為17.1%，顯著低于B組37.5%。此外，該組患者治療后血管狹窄率與NIHSS評分改善幅度均大于單純藥物治療組，效果顯著，優(yōu)勢明顯。椎動脈支架成形術可利用支架覆蓋防止粥樣硬化斑塊的脫落，降低血栓脫落風險[9]。同時球擴式支架的置入促進狹窄處管徑迅速恢復正常，低灌注腦梗死及不穩(wěn)定斑塊脫落可能導致腦栓塞危險狀態(tài)得以解除[10]。此外還可改善后循環(huán)血供，預防后循環(huán)缺血性卒中，患者生活質(zhì)量也因此獲得改善，支架置入有效性得到證實[11]。此外，支架置入組僅出現(xiàn)2例支架內(nèi)再狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與B組比較無統(tǒng)計學意義，提示該治療方法具有較高安全性。本研究還顯示，支架置入的應用在改善患者神經(jīng)功能方面也有一定效果，原因在于支架置入可減少血流灌注不足所導致神經(jīng)細胞凋亡，促進神經(jīng)細胞恢復，側支循環(huán)與腦血管自動調(diào)節(jié)的能均得到加強[12-13]，神經(jīng)功能缺損因此獲得改善。

綜上所述，支架置入在椎動脈起始部狹窄患者中的應用效果優(yōu)于單純藥物治療，血管狹窄程度大幅降低，后循環(huán)缺血事件發(fā)生率低，且神經(jīng)功能缺損獲得明顯改善，具有較大臨床應用價值。

4參考文獻

[1]孫瑄，莫大鵬，繆中榮，等.椎動脈起始部狹窄支架置入術后斷裂合并再狹窄分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2012，23(9):622-625.

[2]王東升，劉英姿，李寶民，等.老年椎動脈起始部狹窄患者經(jīng)皮血管內(nèi)架置入術治療體會[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13(12):1 112-1 114.

[3]萬躍，劉艷霞，彭小祥，等.支架置入術治療鎖骨下動脈狹窄/閉塞合并相鄰椎動脈起始部狹窄病變——回顧性病例系列分析和隨訪[J].卒中與神經(jīng)疾病，2014，21(3):139-143.

[4]劉建峰，侯凱，李輝，等.椎動脈支架成形術治療癥狀性椎動脈起始部狹窄臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2013，24(24):3 744-3 745.

[5]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，25(43)：146-153.

[6]蔡業(yè)峰，賈真，張新春，等.美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心測評研究——附537例缺血中風多中心多時點臨床測評研究[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2008，31(7):494-498.

[7]郭曦，李彭，劉光銳，等.比較經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈途徑行支架成形術治療癥狀性椎動脈起始部狹窄的初步研究[J].中國臨床神經(jīng)科學，2013，21(5):557-561.

[8]劉麗，周慧杰，喬燕，等.64排螺旋CT血管成像在診治椎動脈起始部狹窄中的價值[J].中國腦血管病雜志，2010，7(3):129-134.

[9]楊增燁.椎動脈狹窄與后循環(huán)缺血的相關性研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，23(11):79-80.

[10]蘇凡凡，劉輝.腔內(nèi)支架成形術治療椎動脈起始部狹窄[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20(1):50-52.

[11]周發(fā)明，王世鳳.血管內(nèi)支架成形術治療癥狀性椎動脈起始部狹窄療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(3):85-87.

[12]黃清海，劉建民.椎動脈起始部狹窄血管內(nèi)治療的困惑及發(fā)展趨勢[J].中國腦血管病雜志，2011，8(1):1-3.

[13]李晶晶，蔡藝靈，劉麗，等.椎動脈起始部狹窄支架置入與藥物治療的對比研究[J].中國腦血管病雜志，2015，2(1):1-6.

(收稿2015-08-15)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)05-0086-02