政府購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)研究

徐水源++劉志軍

摘 要： （中）摘要 由于人口眾多、需求多樣并存在財(cái)政的剛性約束，通過(guò)政府購(gòu)買方式推進(jìn)基本衛(wèi)生計(jì)生公共服務(wù)是時(shí)勢(shì)所需。以是否政府核心職能、服務(wù)質(zhì)量度量難易、服務(wù)可描述性、監(jiān)督難易、競(jìng)爭(zhēng)程度、居民需求、政府財(cái)力七個(gè)因素為指標(biāo)，通過(guò)專家小組討論法，對(duì)各項(xiàng)衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的可購(gòu)買性及可控性、可外包性做出了評(píng)定，并討論了購(gòu)買承接方選擇、購(gòu)買模式、央地分工、“十三五”路線圖等問(wèn)題。還針對(duì)近年來(lái)各地在購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)中遇到的資質(zhì)要求不一、績(jī)效評(píng)估不科學(xué)、公眾不信任、無(wú)謂服務(wù)突出等問(wèn)題，提出了相應(yīng)的對(duì)策措施。

關(guān)鍵詞： （中）關(guān)鍵詞 政府購(gòu)買；基本公共服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生；人口和計(jì)劃生育

中圖分類號(hào)： （中）中圖分類號(hào) C923 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-4149（2016）02-0115-12

DOI：103969/jissn1000-4149201602013

一、引言

所謂政府購(gòu)買公共服務(wù)，就是指政府把原來(lái)直接提供的公共服務(wù)事項(xiàng)，通過(guò)直接撥款或公開(kāi)招標(biāo)方式，交給有資質(zhì)的企業(yè)或社會(huì)組織來(lái)完成，并根據(jù)企業(yè)或社會(huì)組織提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后支付服務(wù)費(fèi)用 [1]。至20世紀(jì)90年代，政府購(gòu)買公共服務(wù)已經(jīng)成為西方的基本政策工具。世紀(jì)之交，發(fā)展中國(guó)家也紛紛在公共服務(wù)中引入合同外包制度，政府購(gòu)買成為一種世界性現(xiàn)象。

《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》將基本醫(yī)療衛(wèi)生、人口和計(jì)劃生育基本公共服務(wù)列為重點(diǎn)基本公共服務(wù)領(lǐng)域。近年來(lái)，衛(wèi)生計(jì)生部門以流動(dòng)人口基本公共服務(wù)為突破口，做出了均等化的積極探索和工作試點(diǎn)，取得明顯成效。但也由于我國(guó)人口數(shù)量的龐大、需求的日趨多樣、地方財(cái)政的剛性約束等原因，衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的發(fā)展也面臨著較大的發(fā)展制約。針對(duì)各公共服務(wù)領(lǐng)域存在的類似問(wèn)題，2013年11月出臺(tái)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出了加大政府購(gòu)買公共服務(wù)力度的對(duì)策思路，為有效推進(jìn)基本公共服務(wù)體系的建設(shè)指明了方向。因此，探討通過(guò)政府購(gòu)買方式推進(jìn)衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展的方法途經(jīng)，是時(shí)勢(shì)所需。

本研究將緊扣政府購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)這一主題，探討如下問(wèn)題：①哪些衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)已在實(shí)行政府購(gòu)買，已有的政府購(gòu)買實(shí)踐有何效果？②哪些衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)可以采用政府購(gòu)買的方式提供，各類服務(wù)的可行程度如何？③綜合上述討論，提出納入購(gòu)買的衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的范圍、承接主體、運(yùn)行模式、中央與地方的分工、“十三五”期間的路線圖等意見(jiàn)建議。

我們查閱相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)、新聞報(bào)道、政府公告文件等資料，并于2014年5-12月間在杭州、深圳、上海、鄭州開(kāi)展調(diào)查，了解相關(guān)政府工作人員、民間組織、企業(yè)及社區(qū)群體的意見(jiàn)和看法，以總結(jié)政府購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生公共服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)做法，梳理尚存在的不足和問(wèn)題及可能的解決路徑，了解民眾對(duì)于衛(wèi)生計(jì)生公共服務(wù)的需求，收集民眾自身對(duì)于如何才能更好地提供相應(yīng)公共服務(wù)的意見(jiàn)建議，并據(jù)此做出綜合性的對(duì)策探討。此外，我們還在2014年12月邀請(qǐng)了5位從事公共管理、公共衛(wèi)生及流動(dòng)人口研究的學(xué)者進(jìn)行了集中的座談?dòng)懻摚瑢?duì)經(jīng)過(guò)篩選的18項(xiàng)衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的政府購(gòu)買必要性等進(jìn)行了充分討論和分項(xiàng)評(píng)定，作為提出相應(yīng)對(duì)策意見(jiàn)的關(guān)鍵依據(jù)。

二、政府購(gòu)買公共服務(wù)的制度設(shè)計(jì)

我國(guó)的政府購(gòu)買公共服務(wù)率先在地方創(chuàng)新，已在各地不同程度地展開(kāi)，之后才逐漸提上政策議程，因此在某些方面已經(jīng)領(lǐng)先于學(xué)術(shù)研究和政策指導(dǎo)。有據(jù)可查的內(nèi)地政府購(gòu)買公共服務(wù)的最早案例，是1994年深圳羅湖區(qū)政府購(gòu)買了環(huán)境衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)。近年來(lái)，各地方政府向民間組織購(gòu)買公共服務(wù)的探索不斷增多，購(gòu)買的領(lǐng)域幾乎涵蓋了主要的公共服務(wù)領(lǐng)域[1-3]。在購(gòu)買實(shí)踐發(fā)展的同時(shí)，各級(jí)政府也紛紛出臺(tái)政策文件指導(dǎo)基本公共服務(wù)的購(gòu)買工作，在制度設(shè)計(jì)方面有了初步的進(jìn)展。

在國(guó)家層面上，2002年衛(wèi)生部等《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意見(jiàn)的通知》指出，社區(qū)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，可采取政府購(gòu)買公共服務(wù)的方式，較早在中央層面上提倡了政府購(gòu)買公共服務(wù)的做法。2006年《財(cái)政部關(guān)于開(kāi)展政府購(gòu)買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》首次在國(guó)家層面上直接對(duì)政府購(gòu)買公共服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)。2007年國(guó)辦發(fā)3號(hào)文《關(guān)于加快推進(jìn)行業(yè)協(xié)會(huì)商會(huì)改革和發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確提出建立政府購(gòu)買行業(yè)協(xié)會(huì)服務(wù)的制度，對(duì)行業(yè)協(xié)會(huì)受政府委托開(kāi)展業(yè)務(wù)活動(dòng)或提供的服務(wù)，政府應(yīng)支付相應(yīng)的費(fèi)用，所需資金納入預(yù)算管理，說(shuō)明政府在使用財(cái)政資金提供公共服務(wù)方面，開(kāi)始逐步考慮到社會(huì)組織的參與。2013年7月31日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，要求推進(jìn)政府向社會(huì)力量購(gòu)買公共服務(wù)。9月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式對(duì)外發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確要求在公共服務(wù)領(lǐng)域更多利用社會(huì)力量，加大政府購(gòu)買服務(wù)力度。2014年12月，財(cái)政部、民政部、國(guó)家工商總局聯(lián)合發(fā)布《政府購(gòu)買服務(wù)管理辦法（暫行）》，提出了各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定本級(jí)政府購(gòu)買服務(wù)指導(dǎo)性目錄，政府購(gòu)買服務(wù)指導(dǎo)性目錄應(yīng)該包括基本公共服務(wù)、社會(huì)管理性服務(wù)、行業(yè)管理與協(xié)調(diào)性服務(wù)、技術(shù)性服務(wù)、政府履職所需輔助性事項(xiàng)等。包括公共教育、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助、養(yǎng)老服務(wù)、殘疾人服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生、人口和計(jì)劃生育等領(lǐng)域適宜由社會(huì)力量承擔(dān)的基本公共服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)納入指導(dǎo)性目錄之中。

在地方層面上，2005年無(wú)錫市出臺(tái)《關(guān)于政府購(gòu)買公共服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，這是首部指導(dǎo)政府購(gòu)買公共服務(wù)的地方性政策。此后上海浦東新區(qū)政府出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)浦東新區(qū)民間組織發(fā)展的若干意見(jiàn)》及《浦東新區(qū)關(guān)于政府購(gòu)買公共服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》。2006年，寧波市財(cái)政局下發(fā)《關(guān)于大力推進(jìn)公共服務(wù)實(shí)行政府采購(gòu)的工作意見(jiàn)》，將教科文體、社會(huì)保障等納入政府采購(gòu)范圍。2008年上海靜安區(qū)民政局、財(cái)政局共同下發(fā)《關(guān)于靜安區(qū)社會(huì)組織承接政府購(gòu)買（新增）公共服務(wù)項(xiàng)目資質(zhì)的規(guī)定》，對(duì)購(gòu)買服務(wù)的流程、評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)范[1]10。到2009年底，數(shù)十個(gè)地方政府出臺(tái)了關(guān)于政府購(gòu)買公共服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)或?qū)嵤┺k法。最近，隨著《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《政府購(gòu)買服務(wù)管理辦法（暫行）》等文件的出臺(tái)，各省市區(qū)及重要城市陸續(xù)發(fā)布地方性的推進(jìn)政府購(gòu)買公共服務(wù)工作的實(shí)施意見(jiàn)。

我們選擇了若干省市區(qū)及重要城市，對(duì)其關(guān)于政府購(gòu)買公共服務(wù)或基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政策制度列表梳理如表1所示。從表1所列的情況來(lái)看，各地對(duì)于政府購(gòu)買服務(wù)中的購(gòu)買方、承接方、資金安排、績(jī)效評(píng)估等方面的規(guī)定高度一致，基本上沿用了國(guó)務(wù)院的規(guī)定；購(gòu)買方式也大都一致，只是部分地方（安徽、重慶、南寧）傾向于直接委托與定額撥付的簡(jiǎn)便方式，對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性的購(gòu)買方式持謹(jǐn)慎態(tài)度；在購(gòu)買內(nèi)容方面，也大體遵照國(guó)務(wù)院的原則性規(guī)定，突出服務(wù)內(nèi)容的公共性、公益性和事務(wù)性，區(qū)別在于具體服務(wù)項(xiàng)目的取舍上。其中，廣西、四川兩地已出臺(tái)具體的《政府購(gòu)買服務(wù)指導(dǎo)目錄》，安徽也明確提出了納入政府購(gòu)買清單的11大類43項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。就衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)而言，各地關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目的規(guī)定相對(duì)一致，而在人口和計(jì)生服務(wù)方面有所不同，四川等部分地方未將其納入采購(gòu)目錄。

三、政府購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的地方實(shí)踐

1.衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的內(nèi)容界定

國(guó)家層面關(guān)于衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)的權(quán)威性文件，主要有2012年7月11日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》以及2013年11月28日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)專門針對(duì)流動(dòng)人口印發(fā)的《流動(dòng)人口衛(wèi)生和計(jì)劃生育基本公共服務(wù)均等化試點(diǎn)工作方案》。根據(jù)這兩個(gè)文件，可以對(duì)政府關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)、人口計(jì)生基本公共服務(wù)的內(nèi)涵的界定有概貌性的了解。

依據(jù)《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》，基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括了10個(gè)方面的內(nèi)容。其中，除了預(yù)防接種、傳染病防治、重性精神疾病管理具有較強(qiáng)的技術(shù)性以外，其余7類基本公共衛(wèi)生服務(wù)都以事務(wù)性的服務(wù)為主要特征。人口和計(jì)劃生育基本公共服務(wù)包括了8個(gè)方面的內(nèi)容。其中，除了計(jì)生臨床醫(yī)療服務(wù)、再生育技術(shù)服務(wù)具有較強(qiáng)的技術(shù)性以外，其余6類基本公共衛(wèi)生服務(wù)都以事務(wù)性的服務(wù)為主要特征。

2013年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)《流動(dòng)人口衛(wèi)生和計(jì)劃生育基本公共服務(wù)均等化試點(diǎn)工作方案》，涉及針對(duì)流動(dòng)人口的6大類衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)。其中的“建立健全流動(dòng)人口健康檔案、流動(dòng)人口健康教育、流動(dòng)兒童預(yù)防接種、流動(dòng)人口傳染病防控”都可歸入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的范疇，“流動(dòng)孕產(chǎn)婦和兒童保健管理”雖然歸屬衛(wèi)生范疇，但計(jì)衛(wèi)合并前的人口計(jì)生部門也多涉獵這方面的服務(wù)，因此可以說(shuō)其處于衛(wèi)生與計(jì)生的交叉地帶，而“流動(dòng)人口計(jì)劃生育基本公共服務(wù)”則基本涵蓋了傳統(tǒng)的計(jì)生公共服務(wù)。

2.地方政府購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生公共服務(wù)概況

近十多年來(lái)，一些地方政府在實(shí)踐中已做了形式多樣的購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生公共服務(wù)的探索，幾乎涵蓋了主要的衛(wèi)生計(jì)生公共服務(wù)領(lǐng)域。表2對(duì)衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)方面的采購(gòu)實(shí)踐進(jìn)行了匯總。

表2列舉的只是部分地方的實(shí)踐做法，但基本上能夠涵蓋現(xiàn)有的衛(wèi)生計(jì)生方面的政府購(gòu)買服務(wù)內(nèi)容。概括起來(lái)，衛(wèi)生方面的服務(wù)大致有如下10類：①傳染病疫情的監(jiān)測(cè)和預(yù)警；②突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理；③慢性?。ńY(jié)核病、腫瘤等）防治宣傳；④居民健康檔案管理；⑤老年人健康管理；⑥健康教育；⑦計(jì)劃免疫/預(yù)防接種；⑧社區(qū)戒毒服務(wù)；⑨精神病主動(dòng)性社區(qū)治療；⑩婦幼保健。計(jì)生方面的大致有如下11類：①新婚計(jì)生知識(shí)培訓(xùn)；②落實(shí)避孕節(jié)育措施知情選擇；③意外懷孕預(yù)防；④性病艾滋病預(yù)防；⑤孕產(chǎn)期保健/孕期生殖保??；⑥孕情環(huán)情檢查；⑦男性健康檢查服務(wù)；⑧計(jì)劃生育術(shù)后隨訪；⑨計(jì)劃生育術(shù)后免費(fèi)家政服務(wù)；⑩計(jì)劃生育特殊家庭服務(wù)（心理咨詢、失獨(dú)家庭養(yǎng)老等）；B11兒童早期教育服務(wù)。人口計(jì)生部門主要針對(duì)流動(dòng)人口衍生的拓展性服務(wù)有3類：①家暴預(yù)防；②城市生活技能和文化適應(yīng)；③就業(yè)技能培訓(xùn)。

從以上列舉的各種服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，基本上是事務(wù)性的，且主要是需要大量人力實(shí)施的基礎(chǔ)性服務(wù)，并相對(duì)適合進(jìn)行預(yù)算測(cè)算、績(jī)效評(píng)估，也具備很大的服務(wù)彈性。購(gòu)買的方式則以弱競(jìng)爭(zhēng)性的委托、競(jìng)爭(zhēng)性談判或單一來(lái)源為主，偏好打包式的一攬子委托，如采用購(gòu)買崗位的社工模式、購(gòu)買組織機(jī)構(gòu)的多方面服務(wù)等。在服務(wù)對(duì)象方面，則往往不再區(qū)分流動(dòng)人口與戶籍人口。

四、購(gòu)買實(shí)踐中的主要問(wèn)題

從調(diào)查了解到的情況來(lái)看，政府購(gòu)買衛(wèi)生計(jì)生基本公共服務(wù)所遇到的問(wèn)題，與其他領(lǐng)域的基本公共服務(wù)的政府購(gòu)買實(shí)踐所遇到的問(wèn)題大體一致。概括起來(lái)，主要存在如下七個(gè)方面的問(wèn)題。

1.購(gòu)買服務(wù)方與承接方地位不對(duì)等據(jù)深圳一家承接主動(dòng)式社區(qū)治療康復(fù)服務(wù)的社會(huì)工作服務(wù)社反映，一些地方政府部門過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，不尊重其智力勞動(dòng)成果。這家社會(huì)工作服務(wù)社的策劃案被某部門采用后，該部門未經(jīng)其允許就將方案布置給多家機(jī)構(gòu)，要求包括其在內(nèi)的多家社工機(jī)構(gòu)合作完成該項(xiàng)目。而該社會(huì)工作服務(wù)社