胎心監(jiān)護(hù)在臨床應(yīng)用中常見問題分析及處理措施

吳燕瓊

（廣西融水苗族自治縣婦幼保健院，廣西 柳州 545300）

胎心監(jiān)護(hù)在臨床應(yīng)用中常見問題分析及處理措施

吳燕瓊

（廣西融水苗族自治縣婦幼保健院，廣西 柳州 545300）

胎心監(jiān)護(hù)是監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的檢查之一，目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，已越來越廣泛應(yīng)用于臨床。臨床應(yīng)用中，胎監(jiān)曲線圖常常受多種因素的影響，導(dǎo)致假陽性率升高和胎兒宮內(nèi)窘迫的過度診斷，增加過多的產(chǎn)科干預(yù)。文章分析了胎心監(jiān)護(hù)在臨床應(yīng)用中存在的問題，探討了提高胎心監(jiān)護(hù)曲線準(zhǔn)確性的臨床技術(shù)要領(lǐng)，指出加強(qiáng)臨床醫(yī)師素質(zhì)和技能培訓(xùn)的重要性，也就儀器的維護(hù)和管理提出了建議。

胎心監(jiān)護(hù)；常見問題；處理措施

我國于20世紀(jì)70年代未引進(jìn)胎心監(jiān)護(hù)儀，是產(chǎn)前、產(chǎn)時最常用、最敏感的對胎兒在宮內(nèi)監(jiān)護(hù)方法之一，1971年和1972年舉行的有關(guān)胎心監(jiān)護(hù)的國際研討會，統(tǒng)一了胎監(jiān)的術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)［1］。胎心監(jiān)護(hù)作為圍產(chǎn)中監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的一項(xiàng)重要手段早已得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。其使用安全、有效、無損害，操作簡單，結(jié)果實(shí)時確切。正常妊娠從妊娠32～34周開始監(jiān)測為最佳時機(jī)，其無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）為妊娠晚期檢查常規(guī)項(xiàng)目。無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）、宮縮負(fù)荷試驗(yàn)（CST）、宮縮素激惹試驗(yàn)（OST）均可測定胎兒儲備能力。研究顯示，胎心監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用，可降低新生兒痙攣發(fā)生率，雖不能降新生兒病死率及腦癱，卻提高了剖宮產(chǎn)及器械協(xié)助陰道產(chǎn)率［2］。胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)，胎心監(jiān)護(hù)主要是采用胎心率的電子監(jiān)護(hù)儀將胎兒的心率曲線以及宮縮壓力波形實(shí)時記錄下來，供臨床進(jìn)行圖形分析，是正確評估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測手段。因此，一份正確胎監(jiān)曲線報(bào)告能有效地指導(dǎo)產(chǎn)科臨床，但胎心監(jiān)護(hù)曲線受缺氧、饑餓、胎兒睡眠、孕婦心率、藥物等多種因素影響，對檢測結(jié)果進(jìn)行全面分析才可能作出正確的臨床判斷，現(xiàn)就胎心監(jiān)護(hù)在臨床應(yīng)用中常見問題及處理予以分析和探討。

1 胎心監(jiān)護(hù)儀臨床應(yīng)用中常見問題

1.1 出現(xiàn) NST假陽性或OCT假陽性

隨著胎心監(jiān)護(hù)臨床應(yīng)用的普及和對其探究的進(jìn)一步深入，近年來電子胎心監(jiān)護(hù)的高假陽性率使其有效性受到反思。目前多數(shù)專家認(rèn)為：胎兒的心臟活動受神經(jīng)、體液、物理、化學(xué)等內(nèi)外因素的影響，異常圖形的出現(xiàn)也不單單是缺氧所致，單憑胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常圖形作為胎兒窘迫的診斷是不恰當(dāng)?shù)?。異常圖形只反映胎兒心臟活動的異常，它可以是胎兒缺氧，也可是孕婦在胎心監(jiān)護(hù)時會受環(huán)境、孕婦體位、孕婦用藥、饑餓、失眠、精神和情緒異常、孕婦喝濃茶和咖啡、孕婦患病（如甲亢、發(fā)熱等）、胎兒睡眠、胎兒疾病、胎齡過小等影響，導(dǎo)致NST假陽性的發(fā)生［3］。有報(bào)道假陽性率亦高達(dá)53.97%。

1.2 仰臥位低血壓綜合征

據(jù)報(bào)道，仰臥位低血壓綜合征在臨床上發(fā)生率為2%［4］。主要由于妊娠晚期子宮增大，孕婦如長時間取仰臥位，增大的妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈、髂總動脈，導(dǎo)致下半身靜脈回流受阻，回心血量減少；孕婦常因供血不足易出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、出冷汗，面色蒼白、心率加快等表現(xiàn)及不同程度血壓降低，子宮動脈供血減少，胎盤血流灌注減少［5］，影響胎兒血氧供給， 導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧， 胎兒心率將減慢，胎心基線偏低，使得胎兒胎心監(jiān)護(hù)時出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，而延長操作時間，增加孕婦焦慮、不安的情緒，從而影響孕婦滿意度。

1.3 孕婦思想顧慮及醫(yī)務(wù)工作者溝通問題分析

由于在胎心監(jiān)護(hù)工作中部分醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，對于初次進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)的孕婦未進(jìn)行孕期健康教育，未將胎心監(jiān)護(hù)重要性及安全性告知及解釋，致使孕婦由于擔(dān)心用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測對胎兒造成危害，而不愿意或不配合檢查，從而影響胎心監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用及監(jiān)護(hù)圖形的質(zhì)量。

1.4 醫(yī)務(wù)工作者操作技術(shù)問題

胎心監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用，評估胎兒宮內(nèi)安危情況，而對胎兒狀況的正確判斷取決于胎心率曲線的可靠性，而一份清晰的胎心率曲線又與探頭放置、孕婦體位是否恰當(dāng)有關(guān)。監(jiān)測前胎方位判斷失誤、探頭放置位置不正確及固定不佳、孕婦體位不及時調(diào)整而導(dǎo)致曲線波動、凌亂、漏檢、斷線及甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的變異減速現(xiàn)象、臨產(chǎn)時宮縮曲線波形過高或者出現(xiàn)反凹圖形，影響產(chǎn)科醫(yī)生對圖形的分析及判讀。

1.5 產(chǎn)科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、識圖能力和判斷水平問題

操作人員識圖能力的局限性，造成結(jié)果缺乏可重復(fù)性和科學(xué)性，影響了對胎兒宮內(nèi)健康的判斷。多數(shù)基層醫(yī)院開展胎心監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用于臨床的時間短，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士人員流動大，醫(yī)生受教育程度及臨床經(jīng)驗(yàn)、識圖能力程度不一致，常造成對胎心監(jiān)護(hù)圖理解和判斷上的失誤。一些醫(yī)生對胎心監(jiān)護(hù)圖形的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不透，對監(jiān)護(hù)曲線的分析不細(xì)致，對圖形判斷不準(zhǔn)確，導(dǎo)致臨床上因胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，造成胎兒宮內(nèi)窘迫過度診斷，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加［6］。筆者認(rèn)為，如何提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)、對胎心監(jiān)護(hù)曲線圖的閱讀、理解和判斷能力及能否正確指導(dǎo)臨床，培訓(xùn)是至關(guān)重要的。

1.6 胎心監(jiān)護(hù)儀的日常維護(hù)問題

胎心監(jiān)護(hù)儀屬電子精密儀器，受潮、吸塵、光照的影響導(dǎo)致其接觸不良、加速老化，胎心及宮縮探頭易受損壞、表面不進(jìn)行清潔，描繪筆松動等均可使監(jiān)護(hù)圖形曲線波動、斷線、漏檢現(xiàn)象。胎心監(jiān)護(hù)儀能否正常工作是直接影胎心監(jiān)護(hù)圖形的質(zhì)量。錯誤的監(jiān)護(hù)圖形誤導(dǎo)臨床醫(yī)師作出錯誤的決策，給孕婦帶來經(jīng)濟(jì)、心理上負(fù)擔(dān)，甚至身體上的傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2 處理措施

2.1 引起NST或OCT假陽性的因素及其解決建議

（1）孕婦的精神狀態(tài)直接影響胎心率。胎心監(jiān)護(hù)檢查前，孕產(chǎn)婦要保持良好睡眠，擁有一個良好的心態(tài)和輕松的心情，避免大喜大悲、情緒波動；必須保持環(huán)境安靜，情緒和精神異常，會增加體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，孕婦心率增快，血壓升高，這些變化很容易通過胎盤傳遞給胎兒，直接影響胎兒的心率。一旦發(fā)現(xiàn)是上述因素影響了結(jié)果，建議隔日再做檢查，盡力排除誤診的可能。

（2）避免饑餓狀態(tài)下進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，進(jìn)食后 30分鐘內(nèi)進(jìn)行最佳。人腦組織功能活動所需能量的主要來源為血液中的葡萄糖的氧化分解，血糖濃度下降時腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，即可引起腦功能活動障礙，胎動減少，繼而引起胎心率減慢，出現(xiàn)NST無負(fù)荷試驗(yàn)陽性［7］。孕婦進(jìn)食后胎動明顯增加，胎心基線加速波增多。

（3）胎心監(jiān)測前不飲濃茶、咖啡，少吃辣椒咖喱等刺激食物，不作劇烈運(yùn)動。一旦發(fā)現(xiàn)是上述因素影響了結(jié)果，建議孕婦隔日再做檢查，避免假陽性發(fā)生。

（4）孕婦用藥對胎心監(jiān)護(hù)的影響。如果孕婦服用某些藥物，如早產(chǎn)保胎時服用的利托君、或用阿托品［8］，都可引起母兒心率加快。胎心率慢可能由于胎兒缺氧引起，但有時孕婦服用某些藥物，如心得安［8，9］，藥物通過胎盤作用于胎兒，引起胎兒心率減慢。另外，孕婦使用止痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂等藥物時，藥物通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，出現(xiàn)胎心基線變異和胎動減少。故監(jiān)測前12小時內(nèi)應(yīng)避免使用對胎心胎動有影響的藥物。

（5）在胎心監(jiān)護(hù)時常常會因胎兒睡眠不出現(xiàn)胎動引起胎心率加速波，胎兒睡眠時間約為20～60分鐘，常常在胎心監(jiān)護(hù)周期（20分鐘）胎兒都在睡眠狀態(tài)中，無胎動出現(xiàn)，NST無反應(yīng)波，此時需喚醒胎兒，醫(yī)務(wù)人員可用雙手于孕婦腹部兩側(cè)輕輕晃動或者囑孕婦改變體位，孕婦自行用手觸摸腹部及輕輕晃動，播放胎教音樂，一般都能喚醒胎兒，獲得 NST反應(yīng)波，部分胎兒睡眠時間較長，可延長監(jiān)護(hù)時間。

（6）孕婦及胎兒疾病對胎監(jiān)有異常的反應(yīng)，孕婦感染發(fā)熱、甲亢、腹瀉和貧血，都使孕婦心率加速，而致胎心率也增快。胎兒先天性心臟病，可出現(xiàn)胎心率增快或減慢、節(jié)律不規(guī)律的異常變異波型。對于因疾病因素的NST假陽性反應(yīng)，我們應(yīng)綜合考慮分析，不應(yīng)盲目產(chǎn)科干預(yù)。

（7）胎齡過小影響胎監(jiān)曲線圖形的判讀 胎兒心率受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)。孕32～34周胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育完善，能對刺激產(chǎn)生反應(yīng)。故胎齡過小，胎動時胎心率加速小或無加速，基線變異細(xì)或無變異，臨床醫(yī)師無法作出正確判斷。一般應(yīng)于孕32～34周后開始進(jìn)行胎兒心電監(jiān)護(hù)。

2.2 避免仰臥位低血壓綜合征的措施

為避免出現(xiàn)體位性低血壓綜合征胎心監(jiān)護(hù)時應(yīng)取15～30度斜坡半臥位或者側(cè)臥位，減少臍帶受壓及子宮對脊柱前大血管的壓迫，增加子宮胎盤血流量， 孕婦血壓供應(yīng)正常，孕婦所出現(xiàn)癥狀得以改善。同時子宮-胎盤血流灌注也增多，胎心率恢復(fù)，細(xì)變異增多、增大。據(jù)研究報(bào)道：取120度角坐臥位行胎心監(jiān)護(hù)，體位性低血壓綜合征發(fā)生率0.2%［10］。

2.3 重視臨床心理介入

胎心監(jiān)護(hù)非侵入性，能較靈敏檢測胎兒心臟活動，可預(yù)測胎兒窘迫，對母胎無害，但在孕婦首次使用胎兒心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)前應(yīng)進(jìn)行健康教育，與孕產(chǎn)婦進(jìn)行思想溝通和耐心的向孕婦解釋操作目的，告知此項(xiàng)操作對孕婦及胎兒無影響，消除緊張情緒，減輕心理壓力，解除孕婦的思想顧慮，這樣孕婦才能以愉悅的心情配合操作，確保獲得理想曲線圖形。

2.4 把握監(jiān)測規(guī)范要領(lǐng)

在進(jìn)行胎心監(jiān)測時首先讓孕產(chǎn)婦排空膀胱，因?yàn)槌溆螂讜绊懱バ囊舻膫鞑?，還使產(chǎn)婦感覺不適。取適宜體位，在放置探頭時先放置胎心探頭，放置前用四部觸診手法摸清胎方位，宮縮探頭放置在宮底部，胎心探頭腦放置胎兒背部在胎心音最響亮區(qū)域；囑孕婦手拿胎動按扭，指導(dǎo)孕婦在監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)胎動時按下按扭，記錄胎動次數(shù)。放置耦合劑要均勻，環(huán)行轉(zhuǎn)動探頭，確保涂層接觸良好。宮縮壓力探頭應(yīng)在宮縮間歇期放置，宮內(nèi)壓力置零。傳導(dǎo)器用彈力腹帶正確固定，避免過松或過緊。監(jiān)測開始后，工作人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，動態(tài)觀察胎音、宮縮曲線和胎動情況，了解孕婦有無不適，無胎動者囑以改變體位方式觸發(fā)胎動，必要時，工作人員或孕婦自行雙手于腹部兩側(cè)觸動剌激。及時發(fā)現(xiàn)并調(diào)整改變體位后因傳導(dǎo)器異位或滑脫、胎兒翻身后胎音位置的改變引起的漏檢、曲線中斷和變異減速。

2.5 著實(shí)提高臨床醫(yī)師的素質(zhì)

加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師及操作人員的培訓(xùn)更好的提高胎監(jiān)圖形的質(zhì)量和判讀 采取新入職和新調(diào)入人員由資深醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考試合格后才能上崗，所有產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員輪流到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)、新理念，實(shí)際工作中注意積累臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，彼此交流經(jīng)驗(yàn)及心得體會，對出現(xiàn)特殊圖形給予討論，加深記憶，鞏固及提高醫(yī)護(hù)人員操作技能和閱圖能力。然而，由于監(jiān)護(hù)儀在實(shí)際操作中受到各種因素影響，所致的假陽性或假陰性率，產(chǎn)科臨床上不能過度依賴胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果，導(dǎo)致的過早或者不作為現(xiàn)象，應(yīng)該從多方面監(jiān)測手段如B超了解羊水指數(shù)、臍血流、胎盤成熟度、胎兒成熟度，胎動計(jì)數(shù)以及檢驗(yàn)方法檢查胎盤功能、胎兒頭皮PH值等，全面綜合分析，得出最切實(shí)際的數(shù)據(jù)。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會（SOGC）胎心監(jiān)護(hù)強(qiáng)調(diào)：當(dāng)存在影響圍產(chǎn)結(jié)局高危因素時，可以考慮產(chǎn)前NST；NST應(yīng)該盡快由受過專門訓(xùn)練和注冊人員判斷結(jié)果。

2.6 加強(qiáng)儀器的日常維護(hù)與管理

電子胎心監(jiān)護(hù)儀屬于較為貴重的醫(yī)療器械，應(yīng)注意日常維護(hù)，應(yīng)放在避免振動、不易受潮、避免陽光直射的地方，同時保證其表面不受塵土污染。儀器的工作環(huán)境采用濕式清掃方式進(jìn)行清潔。使用時注意輕拿輕放，避免損傷傳感器和胎動按扭的精確性；使用后應(yīng)用清潔軟布擦凈傳感器上的耦合劑，各連接線、機(jī)殼外部可用清潔微濕的軟布或酒精棉球擦拭，再用干布擦干，必要時可用肥皂液擦拭；腹帶定時更換，用洗潔劑浸泡后清水洗凈，被血液羊水污染時，用含氯消毒劑浸泡30分鐘后清水洗凈，晾干備用。監(jiān)護(hù)儀的時間日期是否與實(shí)時一致，在這環(huán)節(jié)上要加強(qiáng)專人管理，每周進(jìn)行測試，確保監(jiān)護(hù)儀的日期準(zhǔn)確無誤。監(jiān)護(hù)儀的描繪筆調(diào)試、宮縮壓的調(diào)零，確保胎心監(jiān)護(hù)圖形的準(zhǔn)確度。胎心監(jiān)護(hù)儀由專人負(fù)責(zé)保管，定期請維修人員進(jìn)行性能檢查，以保證其正常使用。

3 結(jié)束語

胎心監(jiān)護(hù)曲線的表現(xiàn)受諸多因素的影響，對于胎心監(jiān)護(hù)判斷應(yīng)慎重、全面。對異常的監(jiān)護(hù)結(jié)果應(yīng)積極處理，應(yīng)注意其可能導(dǎo)致的不必要的陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。因此，筆者建議：（1）操作前應(yīng)排除各種干擾因素，創(chuàng)造有利的監(jiān)測環(huán)境。（2）加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)儀操作人員的培訓(xùn)，搞高醫(yī)護(hù)人員的識圖技能和判讀水平。（3）積極預(yù)防仰臥位低血壓綜合征。（4）胎心監(jiān)護(hù)發(fā)生異常時，應(yīng)認(rèn)真客觀分析，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡可能降低其假陽性率。（5）重視監(jiān)護(hù)儀的日常維護(hù)工作，確保數(shù)據(jù)、圖形的精確性。（6）成立產(chǎn)科監(jiān)護(hù)系統(tǒng)勢在必行。通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的胎心電子監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)系統(tǒng)提供的孕婦、胎兒信息，結(jié)合其它監(jiān)測手段，全面分析，準(zhǔn)確判斷，并及時糾正胎兒缺氧狀態(tài)；借助系統(tǒng)監(jiān)護(hù)信息的貯存功能還能使醫(yī)務(wù)人員可隨時回顧和分析，便于臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和臨床理論的創(chuàng)新；通過系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)還可以讓孕婦合理選擇監(jiān)測時機(jī)，利于排除各種干擾因素，降低NST假陽性率。總之，建立和完善產(chǎn)科監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對于提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量、降低圍產(chǎn)兒死亡率，是一項(xiàng)重要而緊迫的工作。

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An analysis of common problems in clinical application fetal heart monitoring and treatment measures to the problems

Fetal heart monitoring is one of the monitoring of fetal intrauterine condition， which aims to find the fetal intrauterine hypoxia in time， and more and more widely used in clinic. In clinical application， fetal monitoring curve is often affected by various factors， leading to false positive rate and the excessive diagnosis of fetal distress. This paper analyzes the common problems in the clinical application of fetal heart monitoring， discusses the methods of improving the accuracy of fetal heart rate monitoring curve， points out the importance of strengthening the quality and skill training， and puts forward some suggestions for the maintenance and management of the instrument.

Fetal heart monitoring； common problem； treatment measures

R714

A

1008-1151（2016）01-0059-03

2015-12-11

吳燕瓊（1965-），女（仫佬族），廣西羅城人，廣西融水苗族自治縣婦幼保健院主治醫(yī)師。