和肽素、精氨酸受體mRNA檢測在急性冠脈綜合征診治中的臨床意義

楊文濤　隋希喆　呂　田　楊明暉　李　真　于紅玖

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療部,遼寧　大連　116011)

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和肽素、精氨酸受體mRNA檢測在急性冠脈綜合征診治中的臨床意義

楊文濤隋希喆呂田楊明暉李真于紅玖

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療部,遼寧大連116011)

〔摘要〕目的探討和肽素、精氨酸受體(AVPR)2 mRNA對急性冠脈綜合征(ACS)患者的臨床意義。方法采用病例對照研究，選取大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013年5月至2014年12月以胸痛為主訴入院患者共154例。ACS組118例，其中不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)44例，急性心肌梗死(AMI)74例；對照組36例。研究對象均進行血脂、肝功、腎功、B型尿鈉肽(BNP)、心肌酶、超聲心動圖、冠狀動脈造影檢查。分析和肽素及AVPR2 mRNA與冠心病不同分型、冠脈病變程度的關(guān)系，并探討其對AMI的診斷價值。結(jié)果①對照組、UA組、AMI組患者和肽素水平三組間兩兩比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，且均依次升高。此外，和肽素水平與AVPR2 mRNA水平呈正相關(guān)。②ACS患者Gensini評分2、3組和肽素水平及AVPR2 mRNA無統(tǒng)計學差異；但ACS患者2、3組比1組的和肽素水平高，3組比1組的AVPR2 mRNA高，均有統(tǒng)計學差異；ACS患者1、2組的AVPR2 mRNA無統(tǒng)計學差異。③左主干病變和肽素水平最高且分別與單支、雙支、三支病變組相比，均有統(tǒng)計學差異；三支、雙支病變組比較及三支、單支病變組比較均有統(tǒng)計學差異；單支、雙支病變組比較無統(tǒng)計學差異。左主干患者的AVPR2 mRNA水平最高且分別與單支、雙支、三支病變組比較，均有統(tǒng)計學差異；而單支、雙支、三支病變組兩兩相比較，均無統(tǒng)計學差異。④和肽素、AVPR2 mRNA及cTnI水平制作ROC曲線下面積分別為0.855(95%CI為0.792,0.918)、0.779(95%CI為0704,0853)、0.964(95%CI為0.936，0.991)。Logistic回歸分析和ROC曲線三者聯(lián)合檢測，AVPR2 mRNA水平并未納入方程，聯(lián)合和肽素、cTnI診斷AMI的ROC曲線下面積為0.972(95%可信區(qū)間為0.938，0.996)。提示聯(lián)合肽素及cTnI檢測有望提高AMI的準確性。結(jié)論①和肽素、AVPR2 mRNA隨冠心病的進展而升高，能夠在一定程度上反應冠脈病變程度。②AVPR2 mRNA水平與和肽素水平呈正相關(guān)；聯(lián)合cTnI及和肽素檢測有望提高AMI診斷的準確性，為AMI的早期診斷提供參考價值。

〔關(guān)鍵詞〕和肽素;精氨酸受體mRNA；急性冠脈綜合征

冠心病(CHD)癥狀多種多樣，易誤診。盡早明確診斷，從而使患者盡可能早地接受最佳的治療，對于改善患者的生活質(zhì)量、降低心血管不良事件發(fā)生尤為關(guān)鍵。尋求新的心肌缺血和壞死的敏感標志物，實現(xiàn)快速檢測，從而更好地指導急性冠脈綜合征(ACS)患者的早期診斷、危險分層及早期治療等，成為冠心病領(lǐng)域的研究熱點。精氨酸加壓素(AVP)是維持心血管穩(wěn)定的重要激素之一，在ACS的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色。但因AVP穩(wěn)定性差且與血小板結(jié)合等原因致使其測定困難，限制了其臨床研究應用。因和肽素與AVP同源、且AVP不易測定等原因，所以研究者們試圖檢測ACS患者血漿中的和肽素水平間接反映AVP水平。本研究試圖通過檢測ACS患者中和肽素水平。探索和肽素在ACS診斷及預后判斷的意義。

1對象和方法

1.1研究對象選取大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013年5月至2014年12月以胸痛為主訴入院且行冠狀動脈造影術(shù)檢查的患者154例。ACS組118例，男67例、年齡42～82〔平均(63.4±10.6)〕歲；女51例，年齡43～85〔平均(64.7±9.5)〕歲。不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)44例，急性心肌梗死(AMI)74例，上述診斷以2010年中華醫(yī)學會STEMI的診斷和治療指南、2012年中華醫(yī)學會NSTE-ACS診斷和治療指南為依據(jù)。對照組：冠脈造影提示冠脈狹窄程度≤25%的患者36例，男20例，年齡41～75〔平均(59.3±9.7)〕歲；女16例，年齡47～81〔平均(60.8±9.8)〕歲，查心電圖、超聲心動圖、心肌酶及B型尿鈉肽(BNP)均正常。與ACS組比較性別、年齡無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。排除原發(fā)肺動脈高壓、肺源性心臟病，嚴重肝腎功能不全、血液病、惡性腫瘤、8 w內(nèi)的嚴重感染及創(chuàng)傷，既往腦梗死、心肌梗死及心功能不全。

1.2研究方法

1.2.1冠脈造影結(jié)果分析的診斷標準采用經(jīng)橈動脈、Judkins法多體位投照冠狀動脈造影，左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈以及其任何1主要分支血管(包括鈍緣支、銳緣支、對角支)直徑狹窄≥50%視為有意義病變。結(jié)果由冠脈介入組專業(yè)醫(yī)師評判。根據(jù)冠狀動脈病變支數(shù)、狹窄部位及程度采用Gensini積分法對ACS組冠脈病變程度進行定量評分：無狹窄為0分，狹窄程度<25%為1分，25%～49%為2分，50%～74%為4分，75%～89%為8分，90%～99%為16分，100%閉塞為32分；節(jié)段乘以系數(shù)：左主干×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支近段×2.5、中段×1.5、遠段和后降支及鈍緣支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠近、中段、遠段和后降支均×1；最終總積分為各節(jié)段積分之和。

1.2.2分組按照Gensini評分標準，將ACS組患者冠脈病變程度分為如下三個層次：<20分為1組20例，20～40分為2組46例、>40分為3組52例(P>0.05)。按照冠脈病變支數(shù)不同，將ACS組患者分為單支病變組25例、雙支病變組51例、三支病變組35例、左主干病變組7例。

1.2.3超聲心動圖測量測定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)，由心臟彩超室專業(yè)人員完成。

1.2.4生化指標的測定空腹12 h以上，采集靜脈血5 ml，使用日立OLYPLUS全自動生化分析儀進行測定。

1.2.5血漿和肽素的測定所有研究對象均于入院后12 h以內(nèi)采集肘靜脈血2 ml，使用EDTA 抗凝，以3 000 r/min 離心15 min，收集血漿，置于-80℃的冰箱中保存待檢，所有標本保存未超過6個月。應用人和肽素定量試劑盒采用生物素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定和肽素水平。

1.2.6AVPR2 mRNA的測定所有研究對象均為入院次日清晨采集空腹5 ml靜脈血，使用肝素鋰抗凝，6 h之內(nèi)提取細胞，加入Trizol液，置于-80℃保存。提取全血RNA；選取GAPDH作為參照。用實時定量PCR(RT-PCR)技術(shù)測定內(nèi)參基因、AVPR2的基因CT值，ΔCt=CT(目的基因)-CT(內(nèi)參基因)，AVPR2 mRNA 的相對表達水平用2-△△CT表示。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件行單因素方差分析，多組間均數(shù)比較采用LSD分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；變量間相關(guān)性比較用Pearson或Spearman秩相關(guān)分析。此外，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)并進行Logistic回歸分析和肽素、AVPR2 mRNA、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)單一因素及聯(lián)合檢測對AMI的診斷價值。

2結(jié)果

2.1ACS組各亞組和對照組一般臨床資料比較三組之間年齡、性別、血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(CRE)及尿素氮(UREA)、cTnI、BNP、LVDD及LVEF、冠脈Gensini評分等，結(jié)果提示TC、BNP、LVEF、cTnI在AMI組與UAP組比較有差異(P<0.05)；BNP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、cTnI、LVEF及Gensini評分在AMI與對照組比較有差異(P<0.05)；TG、HDL-C、LDL-C及Gensini評分在UAP與對照組比較有差異(P<0.05)。年齡、性別、ALT、CRE、UREA、LVDD三組之間兩兩比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組間一般臨床資料比較

與對照組比較：1)P<0.05，與UAP組比較：2)P<0.05，下表同

2.2和肽素、AVPR2 mRNA在各組間比較和肽素水平三組之間兩兩比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，結(jié)果顯示對照組、UAP組、AMI組患者和肽素水平依次升高；AVPR2 mRNA水平：三組之間兩兩比較均有顯著(P<0.05)，對照組、UAP組、AMI組患者AVPR2 mRNA水平依次升高。見表2。

2.3Gensini評分與和肽素、AVPR2 mRNA水平的關(guān)系和肽素水平在ACS患者2、3組分別與1組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，2組與3組之間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；AVPR2 mRNA水平在1組與3組之間相比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，1組與2組、2組與3組之間比較均沒有統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

2.4比較冠脈病變支數(shù)與和肽素、AVPR2 mRNA水平的關(guān)系冠脈左主干病變分別與單支、雙支、三支病變組相比較，和肽素水平均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三支病變組分別與單、雙支病變組比較和肽素水平均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；單、雙支病變組相互比較和肽素水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。左主干病變組分別與單支、雙支、三支病變組相比較，AVPR2 mRNA水平均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；單支、雙支病變之間，單支、三支病變之間，三支、雙支病變之間AVPR2 mRNA水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表2　和肽素、AVPR2 mRNA在ACS各亞組的表達

表3　和肽素及AVPR2 mRNA水平與

與1組比較:1)P<0.05

表4　和肽素及AVPR2 mRNA水平與冠脈病變支數(shù)關(guān)系

1)與單支病變比較、2)與雙支病變比較：3)與三支病變比較P<0.05

2.5和肽素、AVPR2 mRNA水平與相關(guān)指標的相關(guān)性對照組、UAP組、AMI組患者和肽素、AVPR2 mRNA水平分別與TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、cTnI、CRE、UREA、LVEF、LVDD、BNP采用雙變量相關(guān)性分析得出：AVPR2 mRNA水平與CRE、BNP、cTnI呈正相關(guān)，與TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、UREA、LVEF、LVDD無明顯相關(guān)(P>0.05)；和肽素水平與TC、TG、BNP、cTnI、HDL-C呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)，與CRE、UREA、LDL-C、ALT、LVDD不相關(guān)。此外，AVPR2 mRNA水平與和肽素水平呈正相關(guān)(r=0.444)。見表5。

2.6ROC曲線指標檢測對診斷AMI的價值對所有研究對象在和肽素、AVPR2 mRNA及cTnI水平制作ROC曲線，單一指標的ROC曲線下面積分別為0.855(95%CI為0.792,0.918)、0.779(95%CI信區(qū)間為0.704,0.853)、0.964(95%CI為0.936，0.991)，并且針對有無確診AMI對和肽素、AVPR2 mRNA及cTnI三因素進行Logistic回歸分析可得Logit(P)=51.616×cTnI+0.049×和肽素-6.249,可以看出AVPR2 mRNA因素并未納入回歸方程。聯(lián)合cTnI與和肽素對AMI診斷的ROC曲線下面積為0.972(95%CI為0.938，0.996)，這說明cTnI與和肽素聯(lián)合檢測有望提高AMI診斷的準確度。見圖1。

表5　和肽素、AVPR2 mRNA水平與相關(guān)指標的相關(guān)性

圖1　3種獨立指標對AMI預測概率曲線

3討論

對于疑似急性心肌梗死的患者，早期的治療策略對患者的預后非常關(guān)鍵，目前主要依靠心電圖及心肌標志物來診斷，然而在特定的情況下并不能快速、準確的診斷，有一定的延誤。研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病3 h內(nèi)cTnT對于AMI的患者僅有43%的敏感性，這就意味著目前的心肌標志物給早期識別AMI帶來了挑戰(zhàn)〔1〕。而和肽素在急性心梗的早期診斷中的作用近年成為研究熱點〔2～7〕。Meune等〔8〕對以胸痛入院的患者分別3 h、6 h檢測高敏cTnT及和肽素水平，并做受試者工作特征曲線(ROC曲線)提示，單獨cTnT測定曲線下面積為0.90，而cTnT聯(lián)合和肽素檢測曲線下面積為0.94。Charpencier等〔9〕通過對641例胸痛為主訴就診的患者進行和肽素及cTnI的聯(lián)合檢測，最終對于12 h內(nèi)心電圖ST段無抬高的患者，通過行受試者特征工作曲線(ROC曲線)提示單獨行cTnI對非ST段抬高型心梗診斷的ROC曲線下面積為0.77，聯(lián)合和肽素診斷的曲線下面積為0.89。Maisel等〔7〕研究表明，聯(lián)合測定和肽素和cTnI對診斷AMI的NPV(陰性預測值)可高達 99.2%。Balmell等〔10〕對1 247例因胸痛就診患者研究發(fā)現(xiàn)，和肽素聯(lián)合cTnT比單獨hs-TnT組、單獨cTnT組診斷AMI靈敏度更高。Sebbane等〔11〕也發(fā)現(xiàn)和肽素聯(lián)合心肌酶可以提高AMI診斷的敏感性。以上研究提示和肽素在AMI早期快速、準確地排除診斷有著廣泛的應用前景〔12,13〕。本研究提示和肽素在ACS患者血中明顯升高，而且cTnI與和肽素聯(lián)合檢測可提高AMI診斷的準確性。綜上可知，和肽素作為一種新型生物學標志物，在ACS患者血漿中明顯升高，對AMI早期診斷方面具有潛在的臨床應用前景，但是要付諸臨床實踐仍存在許多問題需要，比如，和肽素在早期聯(lián)合診斷AMI的時間-濃度標準，以及和肽素測定過程中的影響因素等需要進一步探索。而血AVPR2 mRNA水平對AMI診斷無明顯臨床參考價值。國內(nèi)朱琛穎等〔14〕對112例通過冠狀動脈造影確診為ACS患者研究提示，和肽素水平與冠脈病變支數(shù)明顯相關(guān)，且病變支數(shù)越多、和肽素水平也越高。本研究結(jié)果提示和肽素水平與評價冠脈病變程度及冠脈病變支數(shù)存在一定相關(guān)性，推測可能有如下原因的參與：冠脈病變程度重，引起心臟功能降低，使心房對牽拉刺激的敏感性降低，導致對抑制AVP釋放的作用下降，從而使血中AVP水平增加，又因和肽素與AVP同源且等摩爾釋放，所以和肽素也會相應地增加。AVP與AVP受體2結(jié)合產(chǎn)生一系列的病理生理反應，可能是心肌長期缺血引起心肌重構(gòu)的重要參與因素之一。

Stoiser等〔15〕對確診的268例心力衰竭的患者，測定和肽素和BNP水平，并進行長達1.5年的隨訪，結(jié)果提示和肽素是預測再住院及死亡的預后判斷方面的很好指標。Gegenhuber等〔16〕對137例急性加重期心衰患者進行1年隨訪，以全因死亡率為終點，進行卡普蘭-邁耶(Kaplan-Meier)和受試者工作特征曲線(ROC曲線)進行生存分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在對患者預后等預測方面，和肽素和BNP有相似的效應。此外，近年來托伐普坦作為口服非肽類AVPR2拮抗劑，在治療心力衰竭方面有一定作用，尤其在水腫伴低鈉血癥的患者。Gegenhuber等〔16〕報道稱處于失代償心力衰竭的患者，入院即刻給予托伐普坦口服可降低血容量，而不影響患者的心率、血壓、血鉀水平、腎功能。本研究結(jié)果提示提示和肽素及AVPR2 mRNA水平與BNP有一定的相關(guān)性，AVP作用AVP受體參與心衰過程中水鈉調(diào)節(jié)等，AVPR2 mRNA是否能像BNP一樣作為預測心衰的有效指標，需要進一步探討。 但是本組不足之處在于未對納入對象進行隨訪，不能探索和肽素、AVPR2 mRNA對心衰預后判斷的價值。本研究發(fā)現(xiàn)血漿和肽素水平可間接反映細胞內(nèi)AVPR2 mRNA水平、反映細胞膜上受體含量，從而為AVPR2受體拮抗劑的研究與臨床應用提供參考。但是國內(nèi)外關(guān)于AVPR2 mRNA與和肽素關(guān)系的研究很少，仍需通過大量的研究進一步探討。

本研究提示：AVPR2 mRNA水平與CRE呈正相關(guān)，與TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、UREA、LVEF、LVDD無明顯相關(guān)；和肽素水平與TC、TG、cTnI、HDL-C、BNP呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)，與CRE、UREA、LDL-C 、ALT、LVDD不相關(guān)。針對本研究得出AVPR2 mRNA水平與CRE呈正相關(guān)，目前機制尚不清楚，推測可能與AVPR2分布在腎臟集合管細胞的基底側(cè)膜、調(diào)節(jié)集合管對水的通透性有關(guān)，各種原因引起AVP調(diào)節(jié)水通透的能力降低時從而對腎功能產(chǎn)生影響，此時AVPR2對應基因轉(zhuǎn)錄、表達增多以適應調(diào)節(jié)水通透性的能力。 本研究不足之處，研究例數(shù)少，未記錄胸痛發(fā)作到采血的時間；未對納入對象進行隨訪，不能探討AVPR2 mRNA與和肽素與心衰預后的關(guān)系。

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〔2015-12-09修回〕

(編輯曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.6+1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1329-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.022

通訊作者：于紅玖(1972-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年心血管疾病研究。

基金項目：大連市科技計劃項目(No.2013E15SF147)

第一作者：楊文濤(1986-)，男，碩士在讀，主要從事心血管疾病研究。