城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式探究

賈春水，熊忠東（成都醫(yī)學(xué)院.研究生處；.高教研究室，成都610500）

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城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式探究

賈春水a(chǎn)，熊忠東b
（成都醫(yī)學(xué)院a.研究生處；b.高教研究室，成都610500）

摘要：隨著我國城市人口的急劇增加，城市居民的醫(yī)療需求日益增長，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能有效緩解醫(yī)療服務(wù)需求增長與供給短缺之間的矛盾。社區(qū)醫(yī)療的運(yùn)作模式在發(fā)達(dá)國家比較成熟和穩(wěn)定，目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給模式具有國際代表性的主要有三種：英國模式、美國模式、德國模式。相比發(fā)達(dá)國家，我國學(xué)者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的研究還比較粗淺和表層，主要研究了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀、運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保制度、如何構(gòu)建首診和轉(zhuǎn)診制度、如何配置醫(yī)療資源等，并向政府提供決策建議。目前我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)按供給主體來劃分，可以分為四種模式，分別是政府供給模式、單位制供給模式、集體經(jīng)濟(jì)供給模式、社會力量供給模式。四種模式既有共性又有差異，共性是均受衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管、都是城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)等，差異體現(xiàn)在供給主體不同、服務(wù)人群有側(cè)重、經(jīng)費(fèi)管理和人事管理也有區(qū)別，這4種模式相互補(bǔ)充，形成了能為全體城市居民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的多元供給模式共存的格局。城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的形成機(jī)制為：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品屬性、處于轉(zhuǎn)型體制與城鄉(xiāng)二元體制相結(jié)合的特殊環(huán)境、人們對醫(yī)療需求的多元化、醫(yī)療供給主體的利益導(dǎo)向等綜合因素。多元供給模式能有效緩解城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給不足與居民對社區(qū)醫(yī)療需求增長之間的矛盾，促進(jìn)城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。

關(guān)鍵詞：城市社區(qū)；社區(qū)醫(yī)療；供給主體；多元供給；醫(yī)療服務(wù)

DO l:10.11965/xbew20160303

一、問題提出

隨著我國城市化進(jìn)程的加快，城市的就業(yè)崗位增加，就業(yè)機(jī)會增加，農(nóng)村人口擁向了城市，城市人口數(shù)量急速上升，那么城市居民所需的醫(yī)療服務(wù)也大大增加，導(dǎo)致了醫(yī)療需求過旺與醫(yī)療供給不足之間的矛盾。為了有效緩解醫(yī)療供需之間的矛盾，國家推行了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療是一項基層醫(yī)療服務(wù)，解決居民的基本醫(yī)療需求。經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，使人們的物質(zhì)條件極大地豐富，居民越來越重視生活質(zhì)量，關(guān)注自身的健康狀況，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)也成為社區(qū)居民最希望擁有的一項重要社區(qū)服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是開在社區(qū)里面，為社區(qū)內(nèi)所有居民服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它的醫(yī)療服務(wù)是綜合性的、全方位的，包括疾病的診療、健康人群的醫(yī)療體檢、衛(wèi)生防疫知識的宣傳等等。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)相比，有著明顯的優(yōu)點和特色，主要表現(xiàn)為:第一，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有更強(qiáng)的主動服務(wù)功能，而大醫(yī)院是病人主動到醫(yī)院才為其服務(wù)；第二，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不純粹以盈利為目的，具有更明顯的公益性；第三，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是多樣性的服務(wù)，而大醫(yī)院更多是治療性服務(wù)；第四，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以預(yù)防疾病、治療常見病，為慢性病服務(wù)為主，具有持續(xù)性[1]。政府大力提倡社區(qū)醫(yī)療，以充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療的作用和潛能，使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大化的效益。因此，為了緩解“看病難、看病貴”的矛盾，必須盡快完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，使醫(yī)療資源得到科學(xué)合理地配置，從而滿足人們的健康和醫(yī)療需求。

二、研究回顧

（一）國外研究述評

社區(qū)醫(yī)療由全科醫(yī)療發(fā)展而來，發(fā)源于18世紀(jì)。從20世紀(jì)20年代開始，美國、英國、澳大利亞等國家從法律上明確了社區(qū)醫(yī)療在整個醫(yī)療體系中的作用和地位。1978年，世界衛(wèi)生組織發(fā)出“健康是一項基本人權(quán)”的時代宣言，提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)[2]，此后，世界各國加大對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的研究，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，使之成為各國醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，社區(qū)醫(yī)療的運(yùn)作模式也比較成熟和穩(wěn)定。因為各個國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會文化的差異以及不同的歷史積淀，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在各個國家開展的形式和內(nèi)容也存在著較大的差異。具有普遍共性的是，居民生病了，先去社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，一般性的疾病在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療即可；如果病情較復(fù)雜或嚴(yán)重，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法治愈，經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的同意，辦理相關(guān)的手續(xù)后轉(zhuǎn)到上一級大醫(yī)院治療。英國、澳大利亞、日本等國家的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非常發(fā)達(dá)，社區(qū)醫(yī)療水平也非常高，而亞洲的各個國家也意識到社區(qū)醫(yī)療的重要性，正在大力提倡和開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作[3]。

西方國家的公共服務(wù)供給模式經(jīng)歷了4個階段，第一，二戰(zhàn)前的純市場主體供給模式；第二，二戰(zhàn)后至1970年的純政府主體供給模式；第三，1970年—1990年的市場和政府雙主體供給模式；第四，1990年至今的多主體供給模式。在4個階段的演化過程中，越來越重視公共服務(wù)要滲透到人們方方面面的生活需求。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)屬于公共服務(wù)，它的供給模式具有公共服務(wù)供給模式的共性，由于其特有的功能，其供給模式還具有自身的特性。目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給模式在國際上具有代表性的主要有3種:（1）英國模式。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有兩大主體，分別是社區(qū)護(hù)理和全科醫(yī)療，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)由3部分構(gòu)成，政府撥款一部分、保健基金提供一部分及病人自己負(fù)擔(dān)一部分。（2）美國模式。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容是家庭保健和長期護(hù)理，主要特征是經(jīng)營方式和提供方式的多元化。家庭保健費(fèi)用由醫(yī)療保險提供，長期護(hù)理費(fèi)用由商業(yè)保險支付或病人自付。（3）德國模式。由私人診所提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)護(hù)理進(jìn)入家庭，社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用不用個人承擔(dān)，由國家提供一點點，社會健康保險提供絕大部分費(fèi)用。社區(qū)醫(yī)療從形成到發(fā)展，供給主體已經(jīng)從單一演變?yōu)槎嘣?，從只依靠政府到政府、非政府、市場等多方共同參與的局面。

（二）國內(nèi)研究述評

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)在我國產(chǎn)生較晚，發(fā)展較慢，和發(fā)達(dá)國家相比，我國學(xué)者的研究還停留在很粗淺和表皮的層次。城市社區(qū)醫(yī)學(xué)在我國還是一個比較新的研究領(lǐng)域，國內(nèi)學(xué)者對城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的研究主要集中在社區(qū)衛(wèi)生中心的運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療保障制度、服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查、首診和轉(zhuǎn)診制度的構(gòu)建以及設(shè)施的空間布局、可達(dá)性等，并提出相應(yīng)的政策措施建議[4]。

目前有關(guān)城市社區(qū)醫(yī)療方面的研究都局限于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)自身的個別單元或環(huán)節(jié)，集中在醫(yī)療設(shè)備更新、信息化改造等方面，未從系統(tǒng)的角度全面分析城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式，未能全面地設(shè)計、改造和優(yōu)化城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的功能和作用，造成有限的醫(yī)療資源效率較低，服務(wù)功能欠完善，服務(wù)對象滿意度低等現(xiàn)象[5]。

基于上述問題和研究回顧，本文以城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給理論為基礎(chǔ)，以城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，綜合考慮各種社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，全面了解城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，探究城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式及多種模式共存的運(yùn)行機(jī)制，分析各種模式的屬性和差異，在醫(yī)療結(jié)構(gòu)如何優(yōu)化、醫(yī)療資源如何配置、社區(qū)醫(yī)療體系如何完善等方面為政府部門提供決策建議。

三、城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給模式

目前我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)按供給主體來劃分，可以分為4種模式，分別是衛(wèi)生行政部門提供的政府供給模式、國有單位提供的單位制供給模式、股份制單位提供的集體經(jīng)濟(jì)供給模式及私營單位提供的社會力量供給模式[6]。

（一）城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式的特點

1.衛(wèi)生行政部門提供的政府供給模式

政府供給的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由以前衛(wèi)生行政部門管轄的一、二級醫(yī)院或街道醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，它由衛(wèi)生行政部門舉辦，歸政府所有，向全體城市居民服務(wù)。賬務(wù)由政府統(tǒng)一管理，城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年向上級管理部門報送預(yù)算，包括所需的全部費(fèi)用，如工資、儀器設(shè)備費(fèi)、藥品費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)等，上級財政部門審核通過后，向城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額撥付所需經(jīng)費(fèi)。城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入需全部上交上級財政部門。實行收支兩條線，上交經(jīng)費(fèi)與劃撥經(jīng)費(fèi)無關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員屬于編制內(nèi)人員，編制與崗位相對應(yīng)，向全社會公開選拔。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況向衛(wèi)生行政部門報送崗位需求，衛(wèi)生行政部門匯總所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員需求，審核同意后報送人事部門，人事部門和衛(wèi)生部門共同組織公開招聘，將招聘的人員按需分配到各個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工資與績效考核掛鉤，由衛(wèi)生行政部門制定考核指標(biāo)，獎優(yōu)罰差，在工資待遇上有明顯體現(xiàn)。

2.國有單位提供的單位制供給模式

國有單位供給的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由原來國有企事業(yè)單位的附屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)如門診部、衛(wèi)生所或醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，它由國有單位舉辦，歸國有企事業(yè)單位所有，為本單位全體員工服務(wù)。賬務(wù)由所屬國有企事業(yè)單位統(tǒng)一管理，該類社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年預(yù)算員工工資、藥品費(fèi)、設(shè)備費(fèi)、管理費(fèi)等經(jīng)費(fèi)，將經(jīng)費(fèi)預(yù)算清單報送歸屬單位的財務(wù)部門，財務(wù)部門審核后，向直屬政府財務(wù)管理部門提出經(jīng)費(fèi)申請，然后再下拔到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入根據(jù)不同單位規(guī)定可以全部上交，也可上交一部分，保留下來的經(jīng)費(fèi)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活動資金，可以用來補(bǔ)充業(yè)務(wù)費(fèi)或給員工發(fā)放福利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員是企事業(yè)單位內(nèi)部的正式員工，屬編制內(nèi)人員，由所屬企事業(yè)單位統(tǒng)一招聘，人員選拔標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所屬單位人事部門共同商定，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審核監(jiān)管醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的工資與績效標(biāo)準(zhǔn)由企事業(yè)單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同制定。

3.股份制單位提供的集體經(jīng)濟(jì)供給模式

集體經(jīng)濟(jì)供給的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由股份制單位舉辦，并歸股份制單位所有。該類社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工工資由股份公司發(fā)放，醫(yī)療設(shè)備由股份公司購買，其余經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所收費(fèi)用也不用上交，實行自收自支、自負(fù)盈虧。有的股份公司會給在本單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的股民報銷一定的醫(yī)藥費(fèi)用，以支持和刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接招聘，股份公司對其間接管理，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的工作考核及制定相應(yīng)的績效標(biāo)準(zhǔn)，股份公司只是宏觀間接管理。

4.私營單位提供的社會力量供給模式

這種模式是市場經(jīng)濟(jì)作用下，多種社會力量進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域產(chǎn)生的。目前，私人或私營單位供給的城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，有兩種主要類型:一種是政府統(tǒng)籌，在缺醫(yī)少藥的地方規(guī)劃社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許和鼓勵私人承辦城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一種是由市場調(diào)節(jié)，私人主動進(jìn)入能使醫(yī)療事業(yè)營利的區(qū)域開辦城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府給予核準(zhǔn)。私人提供的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)全體居民服務(wù)，財務(wù)自收自支、自負(fù)盈虧。其中，政府統(tǒng)籌的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能享受到國家15%的基本藥品補(bǔ)貼，其他私營城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能享受到國家藥品補(bǔ)貼，政府要監(jiān)管所有私營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥定價。私營單位自行招聘醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需人員，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)。員工工資、獎金、考核等均由私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定。

以上4種供給模式的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供主體、人事、財務(wù)、服務(wù)對象等方面存在一些差異。差異表現(xiàn)為:提供主體依次分別為:衛(wèi)生行政部門、國有單位、股份制單位、私營單位；人事管理依次分別為:衛(wèi)生行政部門直管、企事業(yè)單位管理、股份公司間接管理、私營單位管理；財務(wù)管理分別為:政府統(tǒng)一管理、國有企事業(yè)單位統(tǒng)一管理，后兩者均為自收自支、自負(fù)盈虧；服務(wù)對象依次分別為:全體城市居民，本單位全體員工，后兩者為社區(qū)全體居民。雖然這4種供給模式在上述幾方面存在一些差異，但也有一些共同點。共性表現(xiàn)為:所有供給模式的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)；均接受衛(wèi)生行政部門對其創(chuàng)辦資格的審核；衛(wèi)生行政部門要審查所有供給模式醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；每種模式的醫(yī)藥定價均要接受衛(wèi)生行政部門的立項和審定；衛(wèi)生行政部門要制定統(tǒng)一的醫(yī)療制度，所有供給模式必須遵守；每種模式的運(yùn)行狀況要隨時接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，所有供給模式的目的都是為城市社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)，以滿足城市社區(qū)居民基本醫(yī)療需求。

（二）多元供給模式共存的體系

城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的各種供給模式在所有權(quán)、人事管理、財務(wù)管理、服務(wù)人群等方面存在共性，也有差異，他們各有所長，在各自領(lǐng)域發(fā)揮著社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能，這樣就形成了取長補(bǔ)短、優(yōu)勢互補(bǔ)的多元模式共存體系。城市社區(qū)醫(yī)療向全體居民開放，為每一個居民服務(wù)，在整個醫(yī)療體系中位于最終端。由于其涉及面廣，服務(wù)人群多，需要的醫(yī)療費(fèi)用非常高，加上我國人口多，幅員遼闊，如果光依靠國家撥款是無法使覆蓋面達(dá)到100%的，而光靠社會力量、只用市場來調(diào)節(jié)城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)無法保障其公益性的部分。同時，由于歷史原因，一些單位在轉(zhuǎn)型時期，其社區(qū)醫(yī)療供給模式仍繼續(xù)存在，而為社區(qū)醫(yī)療提供了資金來源。所以目前有政府、單位、市場、私人等多種供給主體為城市社區(qū)醫(yī)療體系的良性運(yùn)作提供資金保障。

醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性很強(qiáng)，國家規(guī)定醫(yī)生、護(hù)士均要求有執(zhí)業(yè)資格才能上崗從事醫(yī)護(hù)工作，所有模式的醫(yī)護(hù)人員均要具備起碼的資質(zhì)和上崗條件，否則就是非法行醫(yī)，將承受巨大的風(fēng)險和擔(dān)當(dāng)法律責(zé)任，這保證了城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)。多元供給模式的人事管理具有多樣化、多渠道、競爭性和靈活性的特點，而打破了鐵飯碗，在一個單位干一輩子的局限，這有利于醫(yī)護(hù)人員較自由地選擇自己喜歡的工作地點和單位，也有利于城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的選聘和流動。同時，這種對醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)的嚴(yán)格要求，使得醫(yī)護(hù)人員要付出很多努力才能取得執(zhí)業(yè)資格，其取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員一般都會一直在醫(yī)療行業(yè)工作，從而又保證了城市社區(qū)醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性。多元供給模式靈活的人事管理特點又能大大地提高城市社區(qū)醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)。

不同模式的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象有所側(cè)重，涵蓋了所有居民，基本構(gòu)建了全民社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。在多元供給模式下，無論編制內(nèi)或編制外的單位人、股民和普通居民都能得到不同模式的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。政府供給模式向全體居民開放；單位供給模式為本單位職工和家屬提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；集體經(jīng)濟(jì)供給模式為全體股民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；私營單位供給模式涵蓋城市社區(qū)全體居民；單位供給模式和集體經(jīng)濟(jì)供給模式也會為所在地周圍居住的人民提供醫(yī)療服務(wù)；在政府供給模式、單位供給模式、集體經(jīng)濟(jì)供給模式都不能涉及的領(lǐng)域或分布量很少的地方，在市場經(jīng)濟(jì)作用下，社會力量供給模式會補(bǔ)充相應(yīng)的私營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為該地區(qū)居民提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。多元模式共存體系基本上能達(dá)到城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣覆蓋[7]，這種覆蓋互補(bǔ)的模式使全體居民都能享受到不同供給模式的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度的服務(wù)[8]。

四、城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的形成機(jī)制

（一）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共物品的屬性，這是城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的根源

公共物品按競爭和排他性來分可分為兩類，分別為:純公共物品和準(zhǔn)公共物品。純公共物品具有非競爭性和非排他性的特點，完全由政府免費(fèi)提供，向全體人們開放，人人都可享用，使用公共物品的人越多，那么公共物品對社會的貢獻(xiàn)越大，價值越大。準(zhǔn)公共物品介于公共物品和商品之間，具有一定程度和范圍內(nèi)的競爭性和排他性，光靠政府不能完全滿足人們的需求，在國家不能提供所有的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況下，市場競爭機(jī)制就很有必要介入。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)屬于準(zhǔn)公共物品的范疇。我國的醫(yī)療服務(wù)是有償服務(wù)，病人必須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納一定的費(fèi)用才能得到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，所以醫(yī)療服務(wù)具有一定的排他性；我國的醫(yī)療資源有限，在固定的醫(yī)療資源條件下，病人越多，使用的人越多，那么人們享用的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相應(yīng)會降低，所以醫(yī)療服務(wù)具有一定的競爭性。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)直接面向每一個居民，直接針對患病初期的病人，如果早期病人或病情較輕的病人能及時在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到醫(yī)治，他就不會遠(yuǎn)距離地跑去大醫(yī)院醫(yī)治，大醫(yī)院就不會把高精的醫(yī)療資源和時間花在一些小毛病上，而會用在最該使用的高難疾病上。這樣就能使醫(yī)療資源得到最有效的利用，從而減少醫(yī)療資源消耗和個人花費(fèi)，使病人在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到及時治療并早日康復(fù)，以便盡快投入工作生產(chǎn)之中，而產(chǎn)生更多社會效益[9]。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該普及每一個人，即人人都享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不完全具有競爭性和排他性。我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由政府和市場共同來提供，我國人口多、地域廣，發(fā)展也很不平衡，所以，如果光由政府來提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，政府的力量是有限的，是無法滿足人人享有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的；而如果光由市場來提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，市場的利益導(dǎo)向會使他們更多地關(guān)注自身的收益和盈利，這又會損害人們的利益保障。因此，我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的供給模式不應(yīng)該是單一的模式，應(yīng)該是政府統(tǒng)籌，政府、單位、私人等各種力量共同提供城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，而這種多主體提供城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)共存的模式是由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共物品屬性決定的[10]。

（二）計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的體制與城鄉(xiāng)二元體制是城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的特殊環(huán)境

我國正從計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，市場力量逐漸壯大，社會力量不斷培育，為多主體供給城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供了基礎(chǔ)。隨著社會的進(jìn)步，人們對醫(yī)療需求更多更高，光靠政府提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)已無法滿足人們的醫(yī)療需求，故政府及時調(diào)整了城市社區(qū)醫(yī)療的政策，改變了供給模式，不再是只由政府來提供城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，而鼓勵和支持單位、市場、社會力量進(jìn)入城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)[11]。同時，人們的習(xí)慣和傳統(tǒng)體制的影響使得國有單位的供給模式依然存在。城鄉(xiāng)的二元體制也產(chǎn)生了股份制單位提供的集體經(jīng)濟(jì)供給模式，因此這種特殊的環(huán)境促成了城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給的局面。

（三）人們對醫(yī)療需求的多元化和醫(yī)療供給主體利益導(dǎo)向的多元化是城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的保障

需求因素:隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會出現(xiàn)了變革，人群出現(xiàn)了分化，城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的多元供給模式能夠廣泛覆蓋居民對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求[12]。國有單位供給和集體經(jīng)濟(jì)供給模式，服務(wù)對象比較固定，長期為本單位或附近人群服務(wù)，對服務(wù)人群的情況比較熟悉和了解。由于社會經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，很多企業(yè)隨之轉(zhuǎn)型、重組或破產(chǎn)，使得企業(yè)員工也面臨解聘、下崗，而且由于原單位消失或沒在原單位上班，以前在單位上享受的醫(yī)療服務(wù)也隨之消失。此外，改革開放以來，市場調(diào)節(jié)的作用加速了私營經(jīng)濟(jì)和個體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，那些個體戶也享受不到單位或集體經(jīng)濟(jì)提供的醫(yī)療服務(wù)，而政府供給的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能使每個居民都能享用[13]。但如果居民離政府或單位提供的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，在緊急或為了便利的情況下，人們通常還可以到就近的私人提供的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病、開藥等。因此人們對醫(yī)療需求的多元化是城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的一大保障。

利益因素:多元供給模式的不同主體，在提供城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時都有各自的利益需求。衛(wèi)生行政部門提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是政府行為、民生工程，代表政府執(zhí)行國家指令，面向所有群眾，盡可能地為人們提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，并起到引領(lǐng)城市社區(qū)醫(yī)療市場的作用。企事業(yè)單位主動承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是為了更好地為本單位員工服務(wù)，為職工提供福利，有利于吸引人才和留住人才，以便在改革中增加競爭力，得以生存和更好地發(fā)展。在政府和單位供給都覆蓋不到或數(shù)量不足的地區(qū)，由于供不應(yīng)求，承辦城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就存在較大的經(jīng)濟(jì)效益，這時社會力量或個人就會在市場經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)下，主動承辦城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種主體利益導(dǎo)向的多元化是城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式共存的重要保障[14]。

（四）城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元模式共存的綜合機(jī)制

通過以上分析，可以看出影響城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的因素有多種，有主觀因素、客觀因素、外在因素、內(nèi)在因素等，這些因素相互作用形成了多元供給模式共存的局勢。城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)公共物品的屬性為國家實施多元供給模式提供政策支持；國家制定政策時要考慮諸多因素，既要考慮現(xiàn)行體制的影響，又要考慮城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的本身特征，而體制的形成要受政策作用的影響；國家要制定如何有利于形成城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)多元供給模式的政策制度，調(diào)節(jié)著居民的就醫(yī)行為；城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給主體的利益需求會對城市居民的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生影響，反過來，城市居民的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求也會對城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給主體的利益產(chǎn)生影響；多元模式的各種供給主體結(jié)成利益聯(lián)盟，共同提供城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)；不同供給模式定位不同，機(jī)制不同，在提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)過程中各具特色和優(yōu)勢，多元模式共存的格局能使整個大系統(tǒng)中的各方利益得到最優(yōu)化[15]。

五、結(jié)語

圍繞城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給主體為中心，城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)可以分為政府供給、單位制供給、集體經(jīng)濟(jì)供給、社會力量供給4種模式，4種模式是主觀因素、客觀因素、內(nèi)在因素、外在因素等相互作用的產(chǎn)物，其中對4種模式共存影響最大的兩大因素是政策和市場。不同供給主體各具優(yōu)勢和特點，多元供給模式能充分發(fā)揮各種主體的優(yōu)勢，促進(jìn)城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)更好地建設(shè)和發(fā)展。多元供給模式能有效彌補(bǔ)政府供給的不足，減輕政府壓力，滿足城市社區(qū)居民需求，提高服務(wù)質(zhì)量。要有效地發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，不光只是數(shù)量上的增加，更重要的是優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理配置醫(yī)療資源。弄清多元供給模式共存的機(jī)制和各種供給模式內(nèi)部的運(yùn)行機(jī)制，才能有效地協(xié)調(diào)各方利益，優(yōu)化資源配置，完善城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系；才能有效緩解城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給不足與居民對社區(qū)醫(yī)療需求增長之間的矛盾，促進(jìn)城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。

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責(zé)任編校：陳于后

Diversified Supply Mode of Urban Comm unity Medical Services

JIA Chunshui,XIONG Zhongdong
(a.Graduate Students Department;b.Higher Education Research Office,Chengdu Medical College, Chengdu 610500,China)

Abstract:With the rapid increase of urban population,urban residents'medical need is growing. Community health service can effectively alleviate the demand and supply contradiction ofmedical service. Community medical operation mode in the developed countries is more mature and stable.At present,the supply mode of community health service with international features has three kinds:1)the British mode,2) the Americanmode,3)the Germanmode.Compared with the developed countries,the Chinese scholars'study on community medical service is relatively shallow and surface.The main research includes the current situation of community health service,operatingmechanism,health care,how to build the first diagnosis and transfer treatment systems,and how to allocate themedical resources,and providing policy recommendations to governments.At present,according to the supply subject,the city community health service in China can be divided into fourmodes,which are the government supplymode,unit supplymode,collective economy supply mode,and social power supplymode respectively.The fourmodes have both commonness and difference.The commonness is under the leadership and supervision of public health administrative department and they are the foundation of urban medical system.The difference lies in different supply main body,service people having different focus,different fundsmanagement and personnelmanagement.The fourmodes complement each other and form the coexistence of multivariate supply of the community medical service for urban residents.The formation mechanism of diversified urban community health service is:the community health service has a quasi-public property attribute;it is under transition and under the special environment of urban-rural dual system combination;it has the diversity of people'smedical needs;and it has the interests orientation ofmedical supply subject etc..Multivariate supply mode can effectively relieve the contradiction between urban community health service supply and the health care demand growth of residents of community and promote the balanced developmentofurban community health services.

Keywords:urban community;community health care;supply subject;diversified supply;medicalservice

中圖分類號：C913；C916

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1672-8580（2016）03-0030-09

基金項目：四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心資助項目（13S024）

作者簡介：賈春水，碩士，研究員（E-mail:124132659@qq.com）

通訊作者：熊忠東，碩士，研究員（E-mail:546598026@qq.com）