傳染病學(xué)臨床見習(xí)帶教的教學(xué)體會(huì)和思考

都泓蓮　程玲　李燁　蔣玉鳳

[摘要] 傳染病學(xué)臨床見習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)踐的重要手段，是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要組成部分。學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)臨床見習(xí)缺乏興趣甚至產(chǎn)生畏懼感，傳統(tǒng)的見習(xí)方式缺乏主動(dòng)性，不利于學(xué)生臨床思維及能力素質(zhì)的培養(yǎng)。PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和解決問題的能力，是一種適合于傳染病學(xué)見習(xí)的教學(xué)模式。本文就如何提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維及教學(xué)方法改革三方面進(jìn)行思考，談一些帶教體會(huì)，以提高傳染病見習(xí)水平。

[關(guān)鍵詞] 傳染病學(xué)；見習(xí)；臨床思維；教學(xué)方法

[中圖分類號(hào)] R51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（c）-0139-03

[Abstract] Clinical practice of epidemiology is an important mean of linking up theory with practice and also an important part of clinical practice teaching.Students lack of interest in infectious disease clinical practice or even with fear of being.Traditional practice way lacks of initiative，and not be helpful to culture the clinical thinking and competencies of students.PBL teaching method is helpful to culture the clinical thinking and ability to resolve problems of students，and is a teaching mode that suitable for infectious disease practice.This paper thinking in three aspects includes how to improve the learning interest，cultivate the clinical thinking and teaching method reform and talking about some teaching experience to enhance the infectious disease practice level.

[Key words] Epidemiology；Practice；Clinical thinking；Teaching method

傳染病學(xué)是研究各種傳染病在人體中發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療及預(yù)防規(guī)律的一門學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的重要課程之一。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)理論階段為鞏固所學(xué)的理論知識(shí)而進(jìn)行的初步實(shí)踐，是將理論與實(shí)踐結(jié)合的重要橋梁，也是醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床見習(xí)的效果直接影響醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。由于受傳染病疾病譜的變化，傳染病流行的季節(jié)性、地域性及傳染病教學(xué)實(shí)踐中潛在的傳染性風(fēng)險(xiǎn)等因素的影響，傳染病臨床見習(xí)存在病源匱乏、教學(xué)脫節(jié)、學(xué)生重視不夠甚至持有偏見心懷畏懼等問題，使傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量難以保證。本文旨在探討如何培養(yǎng)學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)臨床見習(xí)的興趣、提高傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)水平。

1 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

子曰：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”學(xué)習(xí)興趣是一種力求認(rèn)識(shí)世界、渴望獲得知識(shí)的意識(shí)傾向，與一定的情感體驗(yàn)聯(lián)系，是學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)中最現(xiàn)實(shí)、最活躍的因素[1]。興趣是最好的老師，有研究表明，具有濃厚學(xué)習(xí)興趣的學(xué)生，其學(xué)習(xí)成績較智力高的學(xué)生有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)從以下幾方面培養(yǎng)學(xué)生對(duì)傳染病學(xué)臨床見習(xí)的興趣。

1.1 消除畏懼，正確認(rèn)識(shí)傳染病

應(yīng)使見習(xí)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)傳染病，消除畏懼感，樹立消毒隔離及預(yù)防意識(shí)。傳染性是傳染病一個(gè)重要特點(diǎn)，學(xué)生在病房與經(jīng)呼吸道傳播的傳染病患者接觸時(shí)有被傳染的風(fēng)險(xiǎn)，很多學(xué)生對(duì)傳染科存在畏懼感，害怕到傳染科見習(xí)，不敢接觸患者，這種消極和抵觸情緒給臨床見習(xí)教學(xué)帶來一定困難。在臨床見習(xí)前，做好安全教育及知識(shí)培訓(xùn)，使見習(xí)學(xué)生科學(xué)地認(rèn)識(shí)傳染病及傳播途徑，了解傳染病病房分區(qū)，樹立消毒隔離意識(shí)，熟悉自我防護(hù)措施，正確佩戴口罩，正確使用防護(hù)用具及處置醫(yī)療廢物，做好手衛(wèi)生，是消除學(xué)生恐懼心理畏難情緒、安全進(jìn)行臨床見習(xí)的基本前提和有力保障。人類的歷史就是與傳染病斗爭(zhēng)的歷史，傳染病的流行嚴(yán)重威脅人們的生命健康，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。從2003年抗擊SARS的戰(zhàn)斗到2013年人感染H7N9禽流感疫情到登革熱、埃博拉病毒流行，新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，社會(huì)公共衛(wèi)生事業(yè)面臨巨大挑戰(zhàn)，社會(huì)對(duì)傳染病的防控要求越來越高[2]。應(yīng)使學(xué)生認(rèn)識(shí)到傳染病的危害性及公共衛(wèi)生的重要性，增強(qiáng)傳染病學(xué)習(xí)的責(zé)任感及使命感[3]，樹立醫(yī)學(xué)價(jià)值觀，培養(yǎng)人文精神，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。

1.2 合理使用多媒體生動(dòng)演示

在臨床見習(xí)講授過程中，合理利用圖片、幻燈片、錄像等多媒體技術(shù)、適當(dāng)使用演示法使學(xué)習(xí)內(nèi)容生動(dòng)形象。教學(xué)中最常用的講授法使學(xué)生處于被動(dòng)狀態(tài)，易產(chǎn)生厭倦情緒，學(xué)生對(duì)具體形象的事物較抽象的語言講述更容易產(chǎn)生興趣，更容易被吸收。如在發(fā)熱出疹性疾病的見習(xí)教學(xué)中，語言描述每種疾病的皮疹特點(diǎn)顯得枯燥無味，難以想象，更難鑒別區(qū)分各自的特點(diǎn)，且病房中也可能不會(huì)同時(shí)存在麻疹、水痘、猩紅熱、手-足-口病等疾病的患者，用典型的圖片來講述該部分內(nèi)容，學(xué)生興趣濃厚、印象深刻，教學(xué)效果更佳。所以，臨床醫(yī)生在平時(shí)的工作中對(duì)少見病種、典型病例應(yīng)留心收集資料，建立體征圖片庫，便于見習(xí)教學(xué)中使用。對(duì)于罕見的SARS、禽流感、豬鏈球菌感染等疾病，我國尚未發(fā)現(xiàn)病例的瘋牛病、埃博拉出血熱等疾病，帶教教師可以借助互聯(lián)網(wǎng)收集相應(yīng)圖片、視頻或反映傳染病題材的電影等資料向?qū)W生展示播放，使教學(xué)生動(dòng)形象，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)知識(shí)的認(rèn)識(shí)與掌握。

1.3 加強(qiáng)互動(dòng)活躍課堂氣氛

在正式教學(xué)前提出與學(xué)習(xí)材料有關(guān)的若干問題以引起學(xué)生的好奇和思考，是激發(fā)學(xué)生求知欲的有效途徑，采用靈活的互動(dòng)式討論法，提高學(xué)生在課堂活動(dòng)中的參與性。如在學(xué)習(xí)慢性乙型病毒性肝炎時(shí)，可以就目前大多數(shù)乙肝患者會(huì)受到社會(huì)歧視，在升學(xué)、就業(yè)中遭遇不平等待遇為話題讓學(xué)生進(jìn)行討論，在傳染病的消毒及個(gè)人防護(hù)的見習(xí)教學(xué)中，教師可以先提出：醫(yī)務(wù)工作中常見職業(yè)暴露有哪些，醫(yī)療銳器傷該如何處理，患者為乙肝、丙肝及AIDS的處理有何不同，該如何做好自我防護(hù)等問題，引發(fā)學(xué)生思考討論，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，活躍課堂氣氛，在輕松活潑的環(huán)境中學(xué)習(xí)。

2 培養(yǎng)臨床思維

臨床思維是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心，借助患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等資料，進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動(dòng)[4-5]。臨床思維是醫(yī)師診斷和治療疾病所必備的。授人以魚不如授人以漁，在傳染病學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)過程中，有意識(shí)地引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高解決問題的本領(lǐng)，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。臨床思維能力的培養(yǎng)不是一朝一夕的，思維方式也多種多樣，教師在見習(xí)過程中要善于利用機(jī)會(huì)訓(xùn)練學(xué)生主動(dòng)思維，培養(yǎng)其良好的思維模式。

2.1導(dǎo)入病例訓(xùn)練臨床思維

教師在臨床見習(xí)教學(xué)前準(zhǔn)備好典型的病例，在教學(xué)過程中向?qū)W生呈現(xiàn)真實(shí)的病例，使其主動(dòng)總結(jié)該疾病的臨床特點(diǎn)，思考疾病的診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，該傳染病的病因、流行病學(xué)特點(diǎn)，如何治療、預(yù)防等一系列問題，最后由教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)并講解該疾病的相關(guān)知識(shí)。通過導(dǎo)入病例訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，關(guān)鍵是鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)思考，提出自己的觀點(diǎn)看法，不要產(chǎn)生依賴教師的被動(dòng)思維，不要盲目依從、人云亦云。

2.2 使用比較法發(fā)散思維

通過比較法等發(fā)散擴(kuò)展學(xué)生的思維方式，加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解。如在發(fā)熱出疹性疾病的見習(xí)教學(xué)中，總結(jié)水痘、麻疹、猩紅熱、手-足-口病的病原學(xué)、傳播途徑、易感人群、發(fā)熱與出疹關(guān)系、皮疹特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療用藥等情況，橫向比較更易清晰掌握每種疾病的特點(diǎn)，在臨床上便于相互鑒別診斷，降低誤診率。

2.3 以癥狀為主線促進(jìn)思維發(fā)展

傳染病學(xué)教材是按照病原學(xué)分類來安排教學(xué)內(nèi)容的，但從臨床的角度，以癥狀為中心的思維方式更實(shí)用，更貼近臨床工作，見習(xí)時(shí)教師可以適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生從發(fā)熱待診、黃疸待診以及意識(shí)障礙待診等角度出發(fā)，展開一系列疾病的診斷及鑒別診斷，形成專題式教學(xué)，加深對(duì)傳染病及其他內(nèi)外科相關(guān)疾病的掌握，利于各學(xué)科知識(shí)的融會(huì)貫通，促進(jìn)臨床思維能力的發(fā)展。在教學(xué)過程中，還可將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生及人文知識(shí)、醫(yī)學(xué)倫理與臨床醫(yī)學(xué)相整合，開闊思維，培養(yǎng)素質(zhì)全面的醫(yī)學(xué)人才[6]。

3 改革教學(xué)方法

傳統(tǒng)的講授法（lecture-based learning，LBL）是常用于課堂教學(xué)的一種教學(xué)模式，該方法具有節(jié)約教學(xué)資源，對(duì)學(xué)生基本素質(zhì)要求低等優(yōu)點(diǎn)，但其偏重于知識(shí)的灌輸，易導(dǎo)致學(xué)生死記硬背，過分依賴教師，沒有發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)缺乏創(chuàng)造性和主動(dòng)性[7-8]，這種填鴨式的教學(xué)模式很難適應(yīng)當(dāng)前傳染病教學(xué)的需要。隨著高校招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，臨床見習(xí)學(xué)生人數(shù)有所增加，臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)繁重，而擔(dān)任見習(xí)教學(xué)的教師往往承擔(dān)著一定負(fù)荷的臨床工作，在臨床教學(xué)方面付出的時(shí)間精力有限，所以，教學(xué)方法的合理選擇與應(yīng)用尤為重要，直接影響臨床見習(xí)教學(xué)的效果。

目前國際上比較流行的一種教學(xué)方法是以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL），該方法以學(xué)生為主導(dǎo)，在教師引導(dǎo)下以問題為核心，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的啟發(fā)式和自主式教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，最大限度培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和思考及解決問題的能力，在醫(yī)學(xué)教育界被廣泛認(rèn)可[9-10]。該教學(xué)法由美國神經(jīng)學(xué)Howard Barrows教授1969年在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)最早提出[11]。PBL教學(xué)法包括提出問題、分析問題、提出假設(shè)、驗(yàn)證假設(shè)及修正假設(shè)等過程，大體操作模式如下：教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，收集資料，確定傳染病的典型病例，教研室可組織教師集體備課發(fā)揮集體智慧，豐富完善病例資料；見習(xí)過程中教師介紹病例，并根據(jù)病例提出疾病診斷、鑒別診斷等相關(guān)問題；之后學(xué)生通過采集病史、查體，分組討論及查閱教材文獻(xiàn)進(jìn)而解答問題得出診斷及依據(jù)；最后教師根據(jù)解答情況引導(dǎo)學(xué)生討論和分析，并示范正確的問診查體方法，對(duì)存在的問題進(jìn)行補(bǔ)充[12]。由于受傳染病季節(jié)性等因素的影響，短期內(nèi)不能找到教學(xué)病例時(shí)可以采用病案模型或充分利用多媒體補(bǔ)救。

PBL教學(xué)法主要是將教學(xué)內(nèi)容通過設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)和組織學(xué)生討論的方式去完成教學(xué)內(nèi)容，往往比較適合小班制教學(xué)[13]。在我國目前的醫(yī)學(xué)教學(xué)安排中，醫(yī)學(xué)生一般是以小組形式進(jìn)入臨床見習(xí)，與PBL形式較類似，因此，醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)階段非常適合進(jìn)行PBL教學(xué)實(shí)踐[14]。有研究[15]將PBL教學(xué)法應(yīng)用于傳染病學(xué)教學(xué)中，經(jīng)問卷調(diào)查、階段性及長期效果評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法在學(xué)生滿意度及綜合分析問題方面均明顯優(yōu)于LBL教學(xué)法。于海濱[16]將PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法相結(jié)合形成改良式教學(xué)模式，在傳染病學(xué)見習(xí)中分組教學(xué)，結(jié)果顯示，改良教學(xué)組的考試平均得分及優(yōu)秀率明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

PBL教學(xué)法綜合了案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)及小組討論式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，以問題為引導(dǎo)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，手腦并用，問診查體時(shí)學(xué)習(xí)與患者溝通交流技巧，查閱醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)書籍則利于自學(xué)能力的培養(yǎng)，在分組討論環(huán)節(jié)強(qiáng)化了競(jìng)爭(zhēng)與合作意識(shí)，對(duì)臨床思維的培養(yǎng)也大有益處，是一種較理想的傳染病臨床見習(xí)教學(xué)方法，也是我國教育改革的新方向。在總體教學(xué)體制未作大幅度調(diào)整及相應(yīng)教學(xué)資源尚未完善之前，教師需根據(jù)具體教學(xué)內(nèi)容合理選擇教學(xué)方法，敢于嘗試新方法，取長補(bǔ)短，不斷探索新的適合我國國情的有效可行的教學(xué)方法，以利于學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

4 小結(jié)

在傳染病學(xué)見習(xí)教學(xué)中，做好自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)消除學(xué)生畏懼情緒，增強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任感，使用多媒體教學(xué)提高學(xué)習(xí)興趣，通過病例導(dǎo)入法、比較法、專題式教學(xué)等訓(xùn)練臨床思維，靈活采用PBL教學(xué)法等教學(xué)方法，探索傳染病學(xué)見習(xí)教學(xué)改革模式。在實(shí)踐過程中教師應(yīng)堅(jiān)持不懈，不斷改進(jìn)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高見習(xí)傳染病見習(xí)水平，培養(yǎng)適應(yīng)新時(shí)期傳染病工作需要的合格醫(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2015-12-29 本文編輯：王紅雙）