實(shí)習(xí)病歷教務(wù)管理的實(shí)踐

劉光瓊　譚瓊　黃河清等

摘要：目的加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)與管理，規(guī)范和提升臨床實(shí)習(xí)帶教和實(shí)踐學(xué)習(xí)能力水平。方法我院通過《實(shí)習(xí)生管理規(guī)定》對(duì)實(shí)習(xí)生和帶教老師明確提出要求，并堅(jiān)持實(shí)習(xí)前培訓(xùn)、實(shí)習(xí)中要求和檢查，實(shí)習(xí)后期評(píng)比、展評(píng)。結(jié)果體現(xiàn)了實(shí)習(xí)生所學(xué)知識(shí)的廣度與深度，增加了對(duì)患者病情的了解程度，加強(qiáng)了基礎(chǔ)與臨床的密切結(jié)合，鞏固了所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)也掌握了某些寫作技巧。結(jié)論①堅(jiān)持手寫病歷，可以夯實(shí)學(xué)員基本功，并反復(fù)淬煉實(shí)習(xí)生的臨床思維，增強(qiáng)I臨床技能水平，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量；②堅(jiān)持開展實(shí)習(xí)生病歷評(píng)比、展評(píng)，讓實(shí)習(xí)生和指導(dǎo)老師有一定榮譽(yù)體現(xiàn)，可以帶動(dòng)帶教老師、科室和實(shí)習(xí)生的積極性，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)；③堅(jiān)持就實(shí)習(xí)生病歷開展了培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、展評(píng)，可以進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)與管理。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)病歷；教務(wù)管理；臨床思維；臨床技能

病歷是臨床醫(yī)療活動(dòng)的全面反映，也是臨床思維和水平的集中體現(xiàn)，實(shí)習(xí)生書寫病歷也是臨床技能的一個(gè)重要表現(xiàn)。在當(dāng)今社會(huì)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，電子病歷的盛行，病歷可以通過粘貼、復(fù)制、拷貝，很快形成，雖然減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，但也導(dǎo)致錯(cuò)誤百出，也導(dǎo)致實(shí)習(xí)生全面、系統(tǒng)問診查體能力下降。同時(shí)由于實(shí)習(xí)帶教缺乏一套科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系，實(shí)習(xí)帶教缺乏顯示度。我院就實(shí)習(xí)生病歷開展了培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、展評(píng)，并堅(jiān)持5年，有效培訓(xùn)實(shí)習(xí)生近1000人，顯示加強(qiáng)了我院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)與管理，規(guī)范和提升臨床實(shí)習(xí)帶教和實(shí)踐學(xué)習(xí)能力水平。

1.方法

1.1對(duì)實(shí)習(xí)生書寫實(shí)習(xí)病歷的要求 我院《實(shí)習(xí)生管理規(guī)定》對(duì)實(shí)習(xí)生書寫實(shí)習(xí)病歷的要求有3條。①實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入實(shí)習(xí)科室后，須在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)病史采集、體格檢查、病歷書寫及診療分析技巧與方法，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生；②每科實(shí)習(xí)開始時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須手寫≥1份病歷（病房實(shí)習(xí)≥3 w科室2份；病房實(shí)習(xí)1-2 w科室1份），由帶教老師面對(duì)面講解和修改，修改后的病歷保留存檔。在完成上述病歷要求基礎(chǔ)上，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，方可書寫入院記錄；③對(duì)新收入院的患者，在8 h內(nèi)完成首次病程記錄的書寫，24 h內(nèi)完成入院病歷的書寫；一般傷病員至少每3 d記錄1次；危重患者每天至少記錄一次或根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；實(shí)習(xí)學(xué)員參加手術(shù)并擔(dān)任主刀者，應(yīng)及時(shí)完成手術(shù)記錄和病程記錄。

1.2對(duì)帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)病歷的要求 我院《實(shí)習(xí)生管理規(guī)定》對(duì)帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)病歷的要求有1條。實(shí)習(xí)帶教期間，各帶教醫(yī)師應(yīng)為所帶的每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生面對(duì)面講解和批改大病歷2份以上，每份病歷由帶教老師用紅筆修改、簽名，并詳細(xì)講解本科室病歷書寫的要點(diǎn)。

1.3我院就實(shí)習(xí)生病歷開展了培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、展評(píng) 實(shí)習(xí)前培訓(xùn)，在崗前培訓(xùn)中，有“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”、“醫(yī)療糾紛防范與處理”、“基本醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量管理”、“病歷歸檔與管理”的培訓(xùn)內(nèi)容，讓實(shí)習(xí)生從文書、法律、制度上有一定的認(rèn)識(shí)。

實(shí)習(xí)中要求和檢查，要求每科實(shí)習(xí)開始時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須手寫≥1份病歷（病房實(shí)習(xí)i>3w科室2份；病房實(shí)習(xí)1-2w科室1份），病歷真實(shí)完整并用統(tǒng)一的實(shí)習(xí)病歷紙書寫。檢查實(shí)習(xí)病歷是院內(nèi)每月自查、學(xué)校組織開學(xué)或中期教學(xué)檢查的重要內(nèi)容。

實(shí)習(xí)后期評(píng)比、展評(píng)。評(píng)比、展評(píng)病歷要求：①實(shí)習(xí)生大病歷，必須含入院病歷、首次病程記錄、病程記錄（如有手術(shù)則含術(shù)前討論、手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄）、查房記錄；②每份病歷由帶教老師用紅筆修改、簽名并自評(píng)出優(yōu)、良、中、差；③選出的每份病歷必須有副教授及以上職稱的責(zé)任醫(yī)師點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容請(qǐng)另用A4紙張書寫并簽名。推選病歷兩條途徑：途徑一：每名實(shí)習(xí)同學(xué)在當(dāng)前實(shí)習(xí)科室書寫1份大病歷，經(jīng)由帶教老師審修簽名后，以隊(duì)為單位交臨床教學(xué)管理中心；途徑二：以科為單位推選實(shí)習(xí)生優(yōu)質(zhì)大病歷（實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃≥3 w的科室推薦≥5份，實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃<3 w的科室推薦≥2份）；同時(shí)上交2-3份差評(píng)實(shí)習(xí)生大病歷。評(píng)選辦法：病歷質(zhì)控專家從推選的病歷中評(píng)選出20份優(yōu)秀病歷、10份差評(píng)病歷，提交機(jī)關(guān)復(fù)審后進(jìn)行展評(píng)。獎(jiǎng)懲措施：根據(jù)《關(guān)于下發(fā)《臨床科室教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》的通知》，優(yōu)秀病歷所屬科室每份加教學(xué)質(zhì)量考評(píng)分2分，對(duì)獲評(píng)優(yōu)秀病歷的學(xué)生和指導(dǎo)老師頒發(fā)獎(jiǎng)狀并在院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)表彰。

2.效果

通過病歷書寫培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、展評(píng)，實(shí)習(xí)生反映病歷書寫體現(xiàn)了他們所學(xué)知識(shí)的廣度與深度，增加了對(duì)患者病情的了解程度，而且通過病歷書寫，加強(qiáng)了基礎(chǔ)與臨床的密切結(jié)合，鞏固了所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)也掌握了某些寫作技巧；紛紛表示要做個(gè)好醫(yī)生，好學(xué)生，必須從寫好病歷做起。

3.結(jié)論

3.1堅(jiān)持手寫病歷，可以夯實(shí)學(xué)員基本功，并反復(fù)淬煉實(shí)習(xí)生的臨床思維，增強(qiáng)臨床技能水平，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

病歷是反映患者病情的重要資料，也是臨床救治患者的主要依據(jù)。在如今電子病歷普遍盛興的今天，我院提出手寫病歷，并貫穿實(shí)習(xí)全過程。每科實(shí)習(xí)開始時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須手寫≥1份病歷（病房實(shí)習(xí)≥3 w科室2份；病房實(shí)習(xí)1-2w科室1份）。1年實(shí)習(xí)期，實(shí)習(xí)生要輪轉(zhuǎn)20個(gè)要求手寫實(shí)習(xí)病歷的科室，手寫實(shí)習(xí)病歷共30份。在反復(fù)中，意在讓實(shí)習(xí)生通過反復(fù)手寫病歷的同時(shí)，形成一個(gè)全面、系統(tǒng)問診查體的良好習(xí)慣，并可以淬煉實(shí)習(xí)生的臨床思維，增強(qiáng)臨床技能水平，有效提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

3.2堅(jiān)持開展實(shí)習(xí)生病歷評(píng)比、展評(píng)，讓實(shí)習(xí)生和指導(dǎo)老師有一定榮譽(yù)體現(xiàn)，可以帶動(dòng)帶教老師、科室和實(shí)習(xí)生的積極性，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。

有資格帶實(shí)習(xí)的教學(xué)醫(yī)院，多為集醫(yī)、教、研為一體的大型綜合醫(yī)院。帶教老師除教學(xué)任務(wù)外，尚有繁重的臨床及科研工作。且與臨床、科研工作相比，實(shí)習(xí)帶教缺乏一套科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系。在職稱評(píng)比、晉級(jí)中，教學(xué)的權(quán)重、話語低于臨床、科研。對(duì)于臨床帶教老師而言，教多、教少，教好、教壞沒有顯示度，這必將嚴(yán)重影響帶教教師的積極性。對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生來說，實(shí)習(xí)生病歷好壞難以體現(xiàn)，對(duì)今后畢業(yè)的影響不大，不必花費(fèi)太多精力在病歷書寫上。通過開展實(shí)習(xí)病歷評(píng)比、展評(píng)，根據(jù)關(guān)于下發(fā)《臨床科室教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》的通知，優(yōu)秀病歷所屬科室每份加教學(xué)質(zhì)量考評(píng)分2分，對(duì)獲評(píng)優(yōu)秀病歷的學(xué)生和指導(dǎo)老師頒發(fā)獎(jiǎng)狀并在院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)表彰。讓實(shí)習(xí)生和指導(dǎo)老師、科室有了一定的顯示度，并獲得了一定的榮譽(yù)，可以帶動(dòng)帶教老師、科室和實(shí)習(xí)生的積極性，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。

3.3堅(jiān)持就實(shí)習(xí)生病歷開展了培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、展評(píng)，可以進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床實(shí)習(xí)教學(xué)與管理。

我院就實(shí)習(xí)生病歷開展了培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、展評(píng)，使醫(yī)院臨床教學(xué)管理人員、帶教老師、實(shí)習(xí)生三者得以統(tǒng)一，機(jī)關(guān)、科室分級(jí)、分層教學(xué)管理基本模式和框架得以逐步完善，為醫(yī)院構(gòu)建規(guī)范化臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，全院上下對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)形成了一致共識(shí)。