閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果及其對預(yù)后的影響

畢洪偉　唐景峰　黃永旺　楊保華　鄭華平　王博

[摘要] 目的 探討閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果及其對預(yù)后的影響。 方法 隨機(jī)選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年10月～2014年2月適合行腰穿的患者40例，行FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測測壓后立即行腰穿測壓，分別記錄數(shù)值，比較組間差異。另選桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月～2015年5月格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分的患者120例，將其分為實(shí)驗(yàn)組60例和對照組60例，實(shí)驗(yàn)組參考無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測、臨床表現(xiàn)及影像資料給予治療，對照組參考臨床表現(xiàn)及影像資料傳統(tǒng)方法給予治療，出院后隨訪3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），比較組間差異。 結(jié)果 前期實(shí)驗(yàn)中無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值為（185.75±11.31）mmH2O，腰穿測壓值為（182.25±10.56）mmH2O，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.272，P>0.05），但兩者存在相關(guān)性（r=0.951，P<0.01）；后期實(shí)驗(yàn)組與對照組GOS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.740，P<0.01），實(shí)驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組。 結(jié)論 FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值可準(zhǔn)確反映患者顱內(nèi)壓，應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的治療，可明顯改善其預(yù)后，且對典型危重顱腦疾病能夠準(zhǔn)確監(jiān)測，應(yīng)用前景廣闊。

[關(guān)鍵詞] 閃光視覺誘發(fā)電位；無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測；重型顱腦損傷

[中圖分類號] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0025-04

[Abstract] Objective To research the effect of the application of flash visual evoked potentials （FVEP） noninvasive measurement of intracranial pressure in treating severe craniocerebral injury and its influence in the prognosis of the injury. Methods 40 patients appropriated to be carried out lumbar puncture from October 2013 to February 2014 in the Department of Neurosurgery of the Affiliated Hospital of Guilin Medical University， were chosen，and given with FVEP noninvasive intracranial pressure monitoring，and then performing the lumbar puncture measure immediately.The corresponding data was obtained，respectively，the differences between the groups were compared.The in the same hospital，120 patients with the GCS score range from 3 to 8 from March 2014 to May 2015 were collected，and divided into experimental group（60 patients） and control group （60 patients）.The data of non-invasive intracranial pressure monitoring，clinical outcomes and imaging files was collected for the experimental group，and the control group was free of noninvasive intracranial pressure monitoring.The follow-up time was 3 months after lefting the hospital，the GOS score in the difference intergroup was compared. Results In the former experiment the result of the noninvasive measurement of intracranial pressure was （185.75±11.31） mmH2O，the result of measurement of the lumbar puncture was （182.25±10.56） mmH2O， results of the two groups were compared，there was no statistical difference （t=0.272，P>0.05） between the noninvasive intracranial pressure monitoring and the lumbar puncture measure，but they had correlation （r=0.951，P<0.01），for the followed experiment，the prognostic score of GOS of experimental and control groups were compared， there was a statistical difference （χ2=15.740，P<0.01） in the prognostic score of GOS，demonstrating that the experimental group was obvious priority to the control. Conclusion The noninvasive intracranial pressure monitoring can reflect correctly the intracranial pressure，when applied to treat severe craniocerebral injury，there will be a dictinct promotion of the prognosis of patients.And it can monitor for the typical and crtical craniocererbral injury accurately and succefully，its prospct of application is spacious.

[Key words] Flash visual evoked potentials；Noninvasive measurement of intracranial pressure；Severe craniocerebral injury

重型顱腦損傷是神外科常見疾病，患者病情復(fù)雜多變，在入院前后，由于極易發(fā)生顱內(nèi)壓快速增高導(dǎo)致意識(shí)及其他生命體征急劇變化，發(fā)生腦疝，甚至死亡，重型顱腦損傷具有高致殘率、高死亡率，合理、有效監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化是拯救患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]，目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測已普遍應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域[2]，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測雖準(zhǔn)確，但由于部分醫(yī)院條件有限及產(chǎn)生并發(fā)癥多，應(yīng)用受限[3]。而閃光視覺誘發(fā)電位（flash visual evoked potentials，F(xiàn)VEP）無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可極大減少并發(fā)癥，方便診治。本實(shí)驗(yàn)旨在驗(yàn)證FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與腰穿測壓有無差異，并進(jìn)一步判斷FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年10月～2014年2月期間適合行腰穿患者40例，其中男23例，女17例，年齡17～76歲，平均年齡（40.52±5.13）歲，另選桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2014年3月～2015年5月格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分的患者120例，男73例，女47例，年齡21～73歲，平均年齡（41.1±4.67）歲，將其分為實(shí)驗(yàn)組60例和對照組60例，其中急診手術(shù)60例，保守治療后再手術(shù)40例，保守治療20例；疾病類型：高血壓腦出血40例，急性硬膜外血腫20例，急性硬膜下血腫15例，亞急性硬膜下血腫11例，腦挫傷伴出血（含蛛網(wǎng)膜下腔出血）34例。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①顱內(nèi)占位壓迫兩側(cè)視神經(jīng)患者；②肝病患者；③腎病患者；④嚴(yán)重酸堿中毒患者；⑤嚴(yán)重白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變、視力受損患者；⑥有精神癥狀患者。

1.2 儀器使用方法

使用FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（重慶海威康產(chǎn)品，型號：NIP-310），患者平躺，閉上兩眼，把眼罩緊貼眼眶，銀盤葵樣電極兩個(gè)，分別放在枕骨粗隆上10 mm，旁開15～30 mm，參考電極放在前額中部發(fā)際處，眉間放接地電極，接電極前，局部皮膚用醫(yī)用乙醇消毒，充分脫脂，然后涂飽和氯化鈉，增強(qiáng)電極導(dǎo)電性能，確保電極間阻抗<50 kΩ，電腦測出顱內(nèi)壓。

1.3 方法

前期40例患者，先行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，每次30 min，30 min內(nèi)連測3次，每次測定間隔10 min，記錄3次監(jiān)測數(shù)值，記錄其平均值，后立即行腰穿測壓，記錄數(shù)值，后期實(shí)驗(yàn)組患者行無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，入院后72 h內(nèi)，每2小時(shí)1次，每次30 min，30 min內(nèi)連測3次，每次間隔10 min，記錄平均值，以后每天監(jiān)測1次，直至患者病情平穩(wěn)或出院，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像資料給予治療。對照組患者依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料給予治療。治療期間，對于達(dá)到減壓手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)家屬同意后行手術(shù)減壓，實(shí)驗(yàn)組患者除遵循一般減壓手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外，對于顱內(nèi)壓≥400 mmH2O，或顱內(nèi)兩側(cè)分壓差≥150 mmH2O[5]，保持30 min，也及時(shí)行手術(shù)治療。出院后隨訪3個(gè)月，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）記錄各評分不同級別下的人數(shù)，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：自主生存狀態(tài)僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；Ⅲ級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；Ⅳ級：輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；Ⅴ級：恢復(fù)良好，盡管有輕度缺陷，但能正常生活。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者情況為預(yù)后不良，Ⅳ、Ⅴ級患者情況為預(yù)后良好。

另外，根據(jù)最新研究，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對遲發(fā)創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH）成功監(jiān)測預(yù)警的病例罕見[6]，本實(shí)驗(yàn)對該類病例進(jìn)行監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前期40例患者無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值與腰穿測壓值的比較

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值為（185.75±11.31）mmH2O，腰穿測壓值為（182.25±10.56）mmH2O，兩者之間經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.272，P>0.05），但兩者有相關(guān)性（r=0.951，P<0.01），提示無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值與腰穿測壓值等效。

2.2 后期實(shí)驗(yàn)組與對照組患者GOS的比較

對照組患者住院期間有1人死亡，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.740，P<0.01）（表1）。

2.3 FVEP無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在救治罕見重型疾病中的應(yīng)用

本實(shí)驗(yàn)成功監(jiān)測、預(yù)警3例，并及時(shí)手術(shù)，患者預(yù)后較好，其中1例腦疝患者CT見圖1A、B、C。其中圖1A為患者第1次術(shù)前CT，顱內(nèi)壓=510 mmH2O，及時(shí)急診手術(shù)，術(shù)后10 h，患者病情出現(xiàn)變化，復(fù)查CT，原出血部位血腫增加且對側(cè)頂枕部發(fā)現(xiàn)血腫（圖1B），給予再次手術(shù)（圖1C），顱內(nèi)壓=532 mmH2O。

另外，對于選擇保守治療且腦出血量較多并發(fā)腦疝的1例患者也進(jìn)行成功監(jiān)測救治，圖2A為患者入院時(shí)的頭顱CT，顱內(nèi)壓=385 mmH2O，圖2B為7 d后復(fù)查的頭顱CT，血腫明顯減少，水腫減輕，顱內(nèi)壓=250 mmH2O，根據(jù)監(jiān)測值及時(shí)調(diào)整藥物用量后患者出院，預(yù)后良好。

3 討論

目前，隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生不僅追求手術(shù)成功率，而且關(guān)注患者的預(yù)后，改善其生活質(zhì)量是神經(jīng)外科一項(xiàng)新任務(wù)[7]。顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致死亡的重要因素，科學(xué)、高效地控制顱內(nèi)壓是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，國內(nèi)外會(huì)議致力于探討顱內(nèi)壓的規(guī)范監(jiān)測[8-10]，人們已采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，其弊端主要為：①顱內(nèi)壓過高的患者使用此裝置易致腦組織膨出，引起腦疝，甚至死亡；②無菌要求高，部分醫(yī)院無條件使用或醫(yī)務(wù)人員疏于管理，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)已證實(shí)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測值能較準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓值，明顯改善預(yù)后，且易于操作，臨床推廣后使醫(yī)生掌握治療主動(dòng)權(quán)[11]。

FVEP無創(chuàng)內(nèi)壓顱監(jiān)測可發(fā)出特殊的光，其刺激視網(wǎng)膜后引起大腦枕葉的電位改變，體現(xiàn)了視網(wǎng)膜至枕葉視通道的完整性[12]，疾病引起顱內(nèi)壓上升，會(huì)造成腦干、血管、神經(jīng)受壓，缺血缺氧后，酸堿代謝紊亂，電傳導(dǎo)受阻[13]，F(xiàn)VEP波峰潛伏期增長，波幅降低，波寬變大，其增長時(shí)間與顱內(nèi)壓成正比，根據(jù)傳導(dǎo)時(shí)間來推導(dǎo)顱內(nèi)壓值，其電波中典型波形為N2波，該波穩(wěn)定[14]，便于識(shí)別，N2波潛伏期與顱內(nèi)壓有線性函數(shù)關(guān)系，可根據(jù)N2波潛伏期推導(dǎo)顱內(nèi)壓值[15]，本實(shí)驗(yàn)初步觀測了N2波的特點(diǎn)，N2波潛伏期增長，顱內(nèi)壓值也會(huì)增加，電波形態(tài)愈接近正弦函數(shù)，則推導(dǎo)出的顱內(nèi)壓愈準(zhǔn)確。但尚不能完整地總結(jié)其特點(diǎn)。目前對其波形鑒別及潛伏期的選擇缺乏共識(shí)，對N2波的研究至關(guān)重要[16]，在今后實(shí)驗(yàn)中繼續(xù)積累，增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床，總結(jié)變化規(guī)律，提高精確性。國外文獻(xiàn)指出，以周相移動(dòng)、線性回歸、傳遞函數(shù)等建立數(shù)學(xué)模型[17]，具體過程有待進(jìn)一步研究。

無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測不僅能預(yù)警腦疝，為手術(shù)提供幫助，也可以指導(dǎo)醫(yī)生更加規(guī)范化地使用甘露醇，以往醫(yī)生僅被動(dòng)根據(jù)患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、出血時(shí)間、出血量、出血部位等經(jīng)驗(yàn)地使用甘露醇等藥物，其具有盲目性，缺乏科學(xué)性，易造成機(jī)體代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂，腎衰，甚至加重腦水腫，甘露醇連續(xù)使用10次左右，會(huì)造成減壓效果下降[18]，脫水量過大時(shí)，使部分腦組織、血管牽拉造成遲發(fā)性顱內(nèi)出血。當(dāng)出血量<15 ml，則平均顱內(nèi)壓監(jiān)測值<200 mmH2O，對顱內(nèi)壓影響甚微，可不用甘露醇，若監(jiān)測顱內(nèi)壓，達(dá)到正常值時(shí)可停用甘露醇。無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀另一優(yōu)點(diǎn)是可以監(jiān)測大腦兩側(cè)壓力差[19]，當(dāng)顱內(nèi)一側(cè)有出血時(shí)，病變測壓力上升，壓力差上升至150 mmH2O時(shí)，極易形成腦疝[20]，據(jù)此可以及早治療，最大程度地減少進(jìn)一步損傷。

通過對我院神外科患者疾病類型的觀察，結(jié)合無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀特點(diǎn)，該儀器不僅適用于重型顱腦損傷，對于以下患者也同樣適用：①入院后診斷為顱內(nèi)占位的，但不壓迫視神經(jīng)，視力正常的患者，若腦水腫較重，即使生命體征平穩(wěn)，也可考慮使用無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，既往曾有2名顱內(nèi)占位患者，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，未使用該方法監(jiān)測，入院后6 h內(nèi)腦水腫加重，突發(fā)腦疝，手術(shù)后預(yù)后欠佳；②腦動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后，尤其是后循環(huán)動(dòng)脈瘤栓塞治療后的患者，極易發(fā)生后顱窩腦組織梗死，引起突發(fā)性后顱窩高壓，危及生命；③腦動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后或第四腦室積血患者，尤其老年患者，極易發(fā)生腦積水，顱壓增高，早期監(jiān)測，及早手術(shù)可改善預(yù)后；④對于輕型顱腦損傷兒童或維生素K缺乏的新生兒，極易出現(xiàn)遲發(fā)性腦出血，若患者配合，可考慮進(jìn)行監(jiān)測。

目前國內(nèi)外學(xué)者不斷致力于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測研究，無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用意味著神經(jīng)外科領(lǐng)域新理念的建立[20]，即對顱腦疾病的診斷治療由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)，其使用仍需進(jìn)一步研究，鑒于無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀具有諸多優(yōu)點(diǎn)，其可在臨床被廣泛使用。

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（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：衛(wèi) 軻）