多節(jié)段椎弓根釘置入治療強直性脊柱炎患者脊柱骨折的臨床療效

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多節(jié)段椎弓根釘置入治療強直性脊柱炎患者脊柱骨折的臨床療效

任志劍1, 周凡2

(1. 湖北省十堰市房縣人民醫(yī)院 骨科, 湖北 十堰, 442100;

2. 湖北省十堰市人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 十堰, 442100)

關(guān)鍵詞:強直性脊柱炎; 脊柱骨折; 應(yīng)力性骨折; 剪力性骨折; 椎弓根釘

強直性脊柱炎(AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的慢性病，屬于風(fēng)濕病和自身免疫病范疇，在中國的發(fā)病率達到0.17%，對患者的脊柱和骶髂關(guān)節(jié)造成嚴重損傷，嚴重者會發(fā)生脊柱骨折[1-2]。研究[3-4]表明，多節(jié)段椎弓根釘置入法可增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，減少脊髓神經(jīng)損傷，降低斷釘和后凸畸形的發(fā)生[4]。本研究對本院收治的100例強直性脊髓炎合并脊柱骨折患者進行多節(jié)段椎弓根釘置入治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月—2015年1月收治的強直性脊髓炎合并脊柱骨折患者100例，其中男52例，女48例，平均年齡(39.21±2.75)歲，平均病程(17.25±2.21)月；胸腰椎骨折中，應(yīng)力骨折73例，剪力骨折27例。診斷標準：強直性脊髓炎合并脊柱骨折患者診斷標準參照2009年中國強直性脊柱炎研討會制定的強直性脊柱炎診斷標準，包括臨床診斷標準、影像以及病理標準[5]。納入標準: ① 符合強直性脊柱合并炎脊柱骨折癥狀診斷標準; ② 胸椎骨折患者; ③ 腰椎骨折患者; ④ 胸腰椎脫位患者；簽署知情同意書。排除標準: ① 患者不同意手術(shù)治療，單獨采用器械行外固定治療; ② 胸腰椎骨折行前路手術(shù)治療; ③ 胸腰椎脫位行后路節(jié)段椎弓根固定配合器械行外固定; ④ 心、肝等重要器官器質(zhì)性病變患者; ⑤ 藥物過敏患者; ⑥ 不簽署知情同意書患者。

1.2治療方法

治療所使用的椎弓根釘棒系統(tǒng)購于強生(中國)醫(yī)療器械公司，包含3種規(guī)格，其中椎弓根釘直徑為55、60、65 mm，長度為40、45 mm。該系統(tǒng)鈦棒以及橫聯(lián)可在復(fù)位同時提供穩(wěn)定性，生物學(xué)兼容性良好。所有患者進行全麻后，采取俯臥式于托架上，胸部使用軟枕隔開，腹部懸空，全身固定。在骨折錐體的后正中部位切口，使骨折部位顯露，逐層剝離至小關(guān)節(jié)突的外源和橫突。對于胸椎骨折患者采用Roy-Camille法進釘，而腰椎骨折患者采用人字嵴頂點法進釘。于骨折部位椎體上下用椎弓根釘各固定2～3個椎體。固定后行X光機透視確認螺釘位置和骨折椎體的復(fù)位程度。驗證后，安裝橫聯(lián)桿，在植骨床上沖洗切口后，進行外側(cè)植骨融合，安放引流管后縫合切口。

手術(shù)結(jié)束后進行抗骨質(zhì)疏松治療，所用藥物包括抗生素、甘露醇以及甲強龍等。術(shù)后48 h即可拔出引流管，完全臥床休息4周后可佩戴胸腰支架性護具下床活動。出院3個月后，進行X線片檢查以確定愈合情況，驗證后可去除護具。

1.3影像學(xué)檢測

患者術(shù)后及回訪階段均進行正向和側(cè)位的X線和CT檢查，對于特殊情況患者行MRI檢查。通過X線片結(jié)果評估手術(shù)前后骨折椎體形態(tài)變化，評估椎體康復(fù)情況。通過CT檢測術(shù)后椎體以及椎弓根的完整情況，觀察椎弓根釘?shù)奈恢煤凸钦鄄课坏目祻?fù)程度。

1.4評價標準

① 術(shù)后根據(jù)患者雙下肢的運動情況評估脊髓神經(jīng)功能。與手術(shù)前相比，若出現(xiàn)麻木、運動障礙或原有神經(jīng)功能損失的情況要采取措施處理。采用Frankel分級標準對患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)情況進行評估：1級：無感覺、無運動能力，大小便失禁；2級：感覺功能部分喪失，喪失部分運動能力；3級：感覺功能正常，具有大部分運動能力；4級：感覺正常，運動正常。② 胸腰背部疼痛評價：痊愈：無任何疼痛感，行走正常；緩解：偶發(fā)疼痛或頻發(fā)疼痛，腿部麻木有刺痛感，行走無力，步行距離小于500 m；無效果：持續(xù)劇烈疼，腿部刺痛，無法行走。③ 生活質(zhì)量評估：評估內(nèi)容包括臥床、直立、行走、洗漱、彎腰、坐姿、舉重物、排便、飲食共9個方面，根據(jù)康復(fù)程度將患者分為可獨立生活、受限制以及無法獨立3個級別。

治療過程中詳細記錄患者各項體征和檢測指標，針對出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀進行緊急救治。出院后，每3個月隨訪1次，持續(xù)1年。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

100例患者中，手術(shù)成功99例，成功率為99.00%，手術(shù)失敗1例，失敗率為1.00%。失敗的1例患者均搶救成功，未出現(xiàn)生命危險。CT檢查顯示，92例患者椎弓釘位置正確，8例位置略偏，無穿破內(nèi)壁情況；X線檢查顯示，椎體康復(fù)情況為痊愈者95例，部分治愈者5例，無恢復(fù)差的患者。

患者術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷癥狀評級為1級者34例(34.00%)，2級27例(27.00%)，3級39例(39.00%)，4級0例(0%)；患者術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷癥狀評級為1級者0例(0%)，2級1例(1.00%)，3級25例(25.00%)，4級74例(74.00%)。患者治療前后脊髓神經(jīng)功能康復(fù)情況比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01)。

患者術(shù)前胸腰背部疼痛情況為正常者1例(1.00%)，緩解53例(53.00%)，劇痛46例(46.00%); 術(shù)后恢復(fù)至正常者98例(98.00%)，緩解2例(2.00%)，劇痛0例(0%)?；颊咧委熐昂笮匮巢刻弁辞闆r比較有顯著差異(P<0.01)。

患者術(shù)前生活質(zhì)量為正常者15例(15.00%)，受限33例(33.00%)，無法獨立52例(52.00%)；術(shù)后為正常者84例(84.00%)，受限11例(11.00%)，無法獨立5例(5.00%)?；颊咧委熐昂笊钯|(zhì)量比較有顯著差異(P<0.01)。所有患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3討論

強直性脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，主要是脊柱、髖關(guān)節(jié)等部位發(fā)生病變。強直性脊柱炎患者在發(fā)病過程中存在骨質(zhì)疏松，肌肉收縮能力變差，表現(xiàn)為椎體骨小梁稀疏并發(fā)生僵硬，出現(xiàn)一定程度的畸變，因此只需要輕微外力作用即可導(dǎo)致骨折，病情嚴重者甚至發(fā)生自發(fā)性骨折[6-7]。由于骨折發(fā)生部位多涉及前、中、后3柱，因此發(fā)生骨折的部位極不穩(wěn)定，難以治愈。骨折發(fā)生后，患者痛感急劇增強，同時出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。強直性脊柱炎骨折分為應(yīng)力骨折、剪力骨折和壓縮性骨折3種類型，其中應(yīng)力骨折和剪力骨折主要發(fā)生于胸腰椎部位。強直性脊柱炎患者脊柱骨折具有以下的發(fā)病特點: ① 表現(xiàn)為前、中、后3柱損失[8]; ② 80%以上應(yīng)力骨折為受到外部高能量沖擊損傷[9]; ③ 剪力骨折往往僅引起骨折脫位，少見神經(jīng)損失癥狀[10]; ④ 骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生節(jié)段性斷裂，嚴重破壞穩(wěn)定性[11]; ⑤ 患者傷后治療過程中易出現(xiàn)骨折部位進一步移動，引起脊髓神經(jīng)損傷加劇[12]。

目前，對于應(yīng)力性骨折和剪切力骨折患者臨床主張手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇上差異較大。常規(guī)的治療方法主要包括保守治療和植骨方式。保守治療主要在胸或腹膜外椎管通過減壓、植骨和釘板系統(tǒng)對骨折部位進行內(nèi)固定，以及脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定和脊柱前路系統(tǒng)跨骨折部位固定，后路多節(jié)段椎弓根螺釘固定。植骨方式為應(yīng)用自體骨骼治療，在前路利用大塊骨支持，在后路橫突面和椎板表面進行植骨。由于受治療方式多樣性的影響，所產(chǎn)生的治療效果也明顯不同[13]。

作者認為對于臨床表現(xiàn)為假關(guān)節(jié)形成，無椎間體移位的應(yīng)力性骨折和骨折脫位為主的剪力性骨折應(yīng)采用多節(jié)段椎弓根釘置入治療。本研究中，患者采用后路復(fù)位結(jié)合多節(jié)段椎功根釘治療后，使骨折部位得到內(nèi)固定，經(jīng)X光和CT檢查顯示愈后效果良好，脊髓神經(jīng)損失水平較術(shù)前顯著改善(P<0.01)。多節(jié)段椎弓根釘可根據(jù)傷椎應(yīng)力進行分布，負荷生物力學(xué)作用機制，提高患處穩(wěn)定性，較術(shù)前顯著降低患者胸腰背痛感(P<0.01)。經(jīng)治療出院后，患者生活質(zhì)量得到顯著改善，大部分患者可獨立生活(P<0.01)。該方法治療脊柱骨折患者安全性高，在治療過程中和出院隨訪階段均未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

綜上所述，作者認為采用多節(jié)段椎弓根釘置入治療強直性脊柱炎合并脊柱骨折患者具有一定的臨床療效，值得推廣使用。

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中圖分類號:R 593.23

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-118-03

DOI:10.7619/jcmp.201605037

收稿日期:2015-11-25