血管外肺水指數(shù)在感染性休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

?

血管外肺水指數(shù)在感染性休克患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

陳剛, 郭小芙

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 急診科，江蘇 蘇州，215001)

關(guān)鍵詞:感染性休克; 血管外肺水; 預(yù)后; 毛細(xì)血管滲漏

感染性休克指多種因素感染或可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)并出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，是重癥疾病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料[1-2]顯示, ICU患者中約37.4%為膿毒癥。感染性休克病理生理過(guò)程復(fù)雜，患者常伴有血管通透性增高、內(nèi)皮功能障礙、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征，甚至是多器官功能衰竭。盡管臨床上抗感染治療和器官功能支持技術(shù)不斷進(jìn)步，但感染性休克死亡率仍高達(dá)30%以上[3]。隨著脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)的推廣，越來(lái)越多的研究應(yīng)用血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等指標(biāo)評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后[4-5]。本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)ICU感染性休克患者EVLWI等指標(biāo)，為感染性患者治療及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2014年12月蘇州市立醫(yī)院東區(qū)ICU收治患者32例為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《成人嚴(yán)重感染與感染性休克血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及支持指南》[6](簡(jiǎn)稱指南)、國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南[3]中感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn); ②伴呼吸衰竭并接受機(jī)械通氣治療; ③ 積極體液復(fù)蘇后仍存在低血壓或血管活性藥物維持，或伴有器官灌注不足等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或≥80歲，或基礎(chǔ)疾病(原發(fā)疾病)預(yù)后差；住院治療時(shí)間<24 h; 存在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺、PICC置管禁忌證；慢性心功能不全、肝腎功能衰竭或液體負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證；妊娠或哺乳期患者。32例患者中，男20例，女12例；年齡58～80歲，平均(69.1±7.5)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)平均(21.9±3.6)分。感染來(lái)源：肺部感染20例(62.5%), 泌尿系統(tǒng)感染4例(12.5%), 腹腔感染3例(9.4%), 其他5例(15.6%)。根據(jù)出院時(shí)患者否存活將其分為死亡組12例和存活組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均獲得患者家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1臨床治療：患者入ICU后采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查明確潛在感染病灶，合理抗感染治療。液體負(fù)荷試驗(yàn): 30 min 內(nèi)輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉500 mL, 并根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量和循環(huán)狀態(tài)。早期體液復(fù)蘇后參照目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)實(shí)施液體管理：中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg, 平均動(dòng)脈壓(MAP)65～90 mmHg, 中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)>70%, 尿量≥0.5 mL/(kg·h)。患者采取機(jī)械通氣，若存在ARDS則行肺保護(hù)通氣：潮氣量 6 mL/kg, 吸氣平臺(tái)壓≤30 cmH2O, 依據(jù)指南[4]要求實(shí)施集束化治療方案。

1.2.2PiCCO導(dǎo)管放置與EVLWI測(cè)量：經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入雙腔深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈置入PiCCO動(dòng)脈溫度壓力導(dǎo)管并連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀，定標(biāo)，測(cè)量時(shí)專人負(fù)責(zé)，避免其他靜脈通路快速輸液影響測(cè)量效果。定期校準(zhǔn)。測(cè)量EVLWI時(shí)，于溫度探頭處快速注入低于8 ℃的生理鹽水，連續(xù)測(cè)量3次，記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(shù)(CI)、體循環(huán)血管阻力指數(shù)(SVRI)和EVLWI。此外, PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管處抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 指標(biāo)觀察

① 記錄入組患者一般資料、臨床和實(shí)驗(yàn)室診

斷結(jié)果、APACHE Ⅱ評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA)和肺損傷評(píng)分(LIS)等。② 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)記錄潮氣量、平臺(tái)壓、呼氣末正壓通氣(PEEP), 吸氧濃度(FiO2), 計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：動(dòng)脈氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈二氧化碳分壓[p(CO2)]、計(jì)算p(O2)/FiO2。血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo): MAP、CVP和SVRI。③ 比較2組入ICU時(shí)和3 d后時(shí) EVLWI變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組一般資料

32例患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)存活20例，病情惡化死亡12例，死亡率為37.5%(12/32)。存活組和死亡組在性別、感染來(lái)源方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。死亡組年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分顯著高于存活組(P<0.01), 見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

與死亡組比較，**P<0.01。

2.22組血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治龊虴VLWI變化

入ICU時(shí)，2組心率、MAP、CVP、CI、SVRI、PVP、EVLWI、p(O2)/FiO2、PEEP和肺靜態(tài)順應(yīng)性無(wú)顯著差異(P>0.05)。入組第3天，存活組p(O2)/FiO2、肺靜態(tài)順應(yīng)性升高，心率、PVPI、EVLWI和LIS評(píng)分下降，較入組第1天相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，死亡組除心率和SVRI外，其余指標(biāo)變化無(wú)顯著差異(P>0.05)。入組第3天，存活組PVPI、SVRI、EVLWI低于死亡組，p(O2)/FiO2、肺靜態(tài)順應(yīng)性和LIS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　2組血流動(dòng)力學(xué)，血?dú)夥治龊虴VLWI變化

與入ICU時(shí)比較, *P<0.05, **P<0.01;

與死亡組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

2.3EVLWI與患者肺損傷指標(biāo)及預(yù)后關(guān)系

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，EVLWI與LIS呈正相關(guān)(r=0.442,P<0.05), 與p(O2)/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.531,P<0.05)。

以患者第3天的EVLWI較第1天是否下降分層: 16患者EVLWI升高，其中10例(62.5%)死亡; 16患者EVLWI下降，其中2例(12.5%)死亡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=11.6, 95%CI: 3.74～25.2)。

3討論

感染性休克發(fā)病涉及細(xì)胞功能失調(diào)、凝血功能紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等多重因素，患者普遍伴有有效循環(huán)血容量不足，這與外周血管阻力下降以及毛細(xì)血管滲漏加重、灌注不足有關(guān)[7-8]。本研究中, 32例休克患者早期血流動(dòng)力學(xué)檢查顯示高排低阻的特征，盡管采取積極的補(bǔ)液治療，死亡率仍然高達(dá)37.5%, 12例死亡患者中9例發(fā)生在入ICU 的7 d內(nèi)。除了表現(xiàn)出明顯的循環(huán)不穩(wěn)定的特點(diǎn)，2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變相似。另有研究[9]報(bào)道，死亡組患者肺動(dòng)脈壓(MPAP)和心室作功高于存活組。當(dāng)心肌細(xì)胞處于缺氧、酸中毒損害時(shí)，持續(xù)高負(fù)荷作功勢(shì)必會(huì)增加心肌缺氧和心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中有4例感染性休克患者正是死于合并心源性休克。

血管外肺水(EVLW)主要有細(xì)胞內(nèi)液體、肺間質(zhì)液體和肺泡內(nèi)液體組成, EVLW量能夠反映肺泡上皮及肺血管內(nèi)皮損傷程度, EVLWI上升直接影響氣體彌散和肺通氣換氣功能，因此EVLW用于定量監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管損害程度及其通透性、評(píng)價(jià)肺水腫嚴(yán)重程度和危重患者預(yù)后敏感性較高[11-12]。本研究中，死亡組第3天時(shí)EVLWI高于存活組，其p(O2)/FiO2和肺靜態(tài)順應(yīng)性顯著低于存活組，提示死亡組肺損傷程度加重。有研究[13]提示, EVLWI>16 mL/kg的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是EVLWI<16 mL/kg患者的3倍以上。國(guó)外研究[11]也提示，治療過(guò)程中EVLWI下降往往預(yù)示著較好的預(yù)后。本研究通過(guò)觀察EVLWI值變化，發(fā)現(xiàn)EVLWI值升高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是EVLWI值降低患者的11.6倍(95%CI: 3.74～25.2)。相關(guān)性分析結(jié)果也表明，隨著EVLWI降低, LIS評(píng)分下降, p(O2)/FIO2上升，肺損傷風(fēng)險(xiǎn)減低。此外，多項(xiàng)研究[14-15]均表明監(jiān)測(cè)EVLWI變化對(duì)于感染性休克早期液體復(fù)蘇和液體管理的重要性。

參考文獻(xiàn)

[1]Angus D C, Van Der Poll T. Severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2013, 369(9): 840.

[2]Vincent J L, Sakr Y, Sprung C L, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study[J]. Crit Care Med, 2006, 34(2): 344.

[3]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2): 165.

[4]傅水橋, 崔巍, 駱曉倩, 等. 血管外肺水指數(shù)在膿毒癥相關(guān)性 ALI/ARDS 患者液體管理中的意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2010 (11): 1193.

[5]伊敏, 么改琦, 朱曦, 等. 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè) (PiCCO) 在膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床價(jià)值[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(3): 202.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及支持指南(草案)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(3): 129.

[7]Angus D C, Van Der Poll T. Severe sepsis and septic shock[J]. N Engl J Med, 2013, 369(9): 840.

[8]田金飛, 湯彥. 膿毒血癥研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志, 2012, 18(1): 14.

[9]趙擎宇, 賈清顏. 感染性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及意義[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 11(3): 179.

[10]Hunter J D, Doddi M. Sepsis and the heart[J]. Br J Anaesth, 2010, 104(1): 3.

[11]Jozwiak M, Silva S, Persichini R, et al. Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Crit CareMed, 2013, 41(2): 472.

[12]Zhang Z, Lu B, Ni H. Prognostic value of extravascular lung water index in critically ill patients: a systematic review of the literature[J]. J Crit Care, 2012, 27(4): 420.

[13]Craig T R, Duffy M J, Shyamsundar M, et al. Extravascular lung water indexed to predicted body weight is a novel predictor of intensive care unit mortality in patients with acute lung injury[J]. Crit Care Med, 2010, 38(1): 114.

[14]吳曉燕, 莊志清, 鄭瑞強(qiáng), 等. 血管外肺水指數(shù)對(duì)感染性休克合并肺毛細(xì)血管滲漏的老年患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 34(3): 278.

[15]Marik P E, Monnet X, Teboul J L. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy[J]. Ann Intensive Care, 2011, 1(1): 1.

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524310)

中圖分類號(hào):R 631

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-107-02

DOI:10.7619/jcmp.201605032

收稿日期:2015-12-21