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    集束治療依從性在ICU感染性休克患者治療中的調(diào)查及對(duì)預(yù)后的影響

    2017-03-02 19:30:27余小云
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2016年30期
    關(guān)鍵詞:感染性休克依從性

    余小云

    [摘要] 目的 了解ICU感染性休克患者的集束治療依從性,探討其對(duì)患者預(yù)后的影響。 方法 選擇 2014年 1月~2016年3月的80例ICU感染性休克患者,根據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)與否,將其分為達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組,比較兩組的預(yù)后情況。 結(jié)果 6 h 集束治療中有3項(xiàng)達(dá)標(biāo)率均在90%以上,完成早期目標(biāo)化治療的達(dá)標(biāo)率僅65.00%;24 h 集束治療中的達(dá)標(biāo)率總體較低,僅控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O的達(dá)標(biāo)率超過90%。80例的總達(dá)標(biāo)率為63.75%。達(dá)標(biāo)組治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數(shù)及28 d 病死率明顯低于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。 結(jié)論 ICU感染性休克患者集束治療的個(gè)別單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率較低,預(yù)后較差,應(yīng)加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)培訓(xùn),提高對(duì)集束治療的依從性。

    [關(guān)鍵詞] 集束治療;ICU;感染性休克;預(yù)后;依從性

    [中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2016)30-0059-03

    感染性休克指的是因全身感染而引起器官功能損害的一類綜合征,是嚴(yán)重感染的終末階段,亦是導(dǎo)致ICU 危重患者死亡的“罪魁禍?zhǔn)住?。一直以來,該病的發(fā)生率與病死率都居高不下。據(jù)了解,感染性休克的發(fā)生率在8.2%左右,其中幾乎60.1%的患者有死亡高風(fēng)險(xiǎn),遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于嚴(yán)重感染患者的死亡率[1,2]。當(dāng)前,集束治療感染性休克是國(guó)內(nèi)外臨床普遍達(dá)成的共識(shí),越快達(dá)到集束目標(biāo),越快幫助患者脫離生命危險(xiǎn)。感染性休克可造成機(jī)體組織得不到充足的灌注,主要標(biāo)志是乳酸增高,血壓降低。因此,集束治療的核心環(huán)節(jié)便是要監(jiān)測(cè)乳酸濃度、使用抗菌藥物以及液體復(fù)蘇[3]。由于感染性休克的病情變化快,一些臨床醫(yī)生特別是臨床經(jīng)驗(yàn)較為缺乏的醫(yī)生往往容易在危急時(shí)刻不能完全依照6 h及24 h集束治療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行搶救任務(wù),對(duì)集束治療的依從性不高,從而導(dǎo)致集束治療的達(dá)標(biāo)率偏低,十分不利于患者預(yù)后。本研究回顧調(diào)查我院ICU感染性休克患者的集束治療依從性,并探討集束治療依從性對(duì)患者預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2014年1月~2016年3月80例ICU感染性休克患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料完整;③年齡不小于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①GCS 評(píng)分<5分;②免疫功能不全,長(zhǎng)時(shí)間接受免疫抑制治療;③大范圍肺栓塞;④基礎(chǔ)疾病預(yù)后不良,如晚期惡性腫瘤等。男52例,女28例,年齡24~76歲;肺部感染26例,腹腔和腸道感染15例,重癥胰腺炎30例,重癥膽管炎9例。根據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)與否將80例患者分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組(治療目標(biāo)中的未達(dá)標(biāo)項(xiàng)目≤2項(xiàng)即為達(dá)標(biāo)組,否則為未達(dá)標(biāo)組),其中達(dá)標(biāo)組51例:男33例,女18例,年齡27~71歲;未達(dá)標(biāo)組29例:男19例,女10例,年齡24~76歲。兩組性別構(gòu)成與年齡分布均衡(P>0.05),具有可比性。

    1.2 研究方法

    參照2008國(guó)際《嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》對(duì)患者進(jìn)行集束治療,6 h 集束治療標(biāo)準(zhǔn):①早期測(cè)定血清乳酸濃度;②使用抗菌藥物前留取病原學(xué)標(biāo)本;③早期中心靜脈壓(CVP)及混合靜脈血氧飽和度(ScvO2)監(jiān)測(cè);④靜脈給予廣譜抗生素的時(shí)間不超過1 h;⑤初始血乳酸濃度低于 4 mmol/L或血壓水平下降時(shí),即刻進(jìn)行液體復(fù)蘇(20 mL/kg),若仍不能升壓則使用血管活性藥物,控制平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以上;⑥持續(xù)血清乳酸濃度超過4 mmol/L或血壓低水平,采取液體復(fù)蘇使尿量達(dá)到每小時(shí)0.5 mL/kg以上,CVP達(dá)到8 mmHg以上以及ScvO2 達(dá)到70%以上,對(duì)于ScvO2 過低不能糾正則輸注濃縮紅細(xì)胞,維持血細(xì)胞比容不低于 30%,或輸注去甲腎上腺素與多巴酚丁胺,實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)。

    24 h 集束治療標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)上述措施后血壓仍過低則使用小劑量激素;②維持血糖水平在8.3 mmol/L左右;③患者如需行機(jī)械通氣時(shí),控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O。

    1.3觀察指標(biāo)

    根據(jù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)6 h、24 h集束治療標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力評(píng)價(jià)依從性,即6 h、24 h集束治療的達(dá)標(biāo)率越高,集束治療依從性越好。觀察達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組的預(yù)后,比較兩組乳酸水平、ICU天數(shù)及28 d死亡率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1 80例患者集束治療的單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率

    6 h集束治療中,廣譜抗生素治療的達(dá)標(biāo)率為100.00%,乳酸值測(cè)定的達(dá)標(biāo)率為96.25%,CVP與ScvO2 監(jiān)測(cè)的達(dá)標(biāo)率為93.75%,這3個(gè)單項(xiàng)的依從性較好,但留取病原學(xué)標(biāo)本的達(dá)標(biāo)率僅為83.75%,而完成早期目標(biāo)化治療的達(dá)標(biāo)率更是低至65.00%。24 h 集束治療中,小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達(dá)標(biāo)率均較低,僅為58.75%、60.00%,但控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O的達(dá)標(biāo)率較高,為95.00%。總體來說,80例的總達(dá)標(biāo)率為63.75%(51/80)。見表1。

    2.2 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組預(yù)后比較

    達(dá)標(biāo)組經(jīng)集束治療后72 h血乳酸水平、ICU 天數(shù)與28 d死亡率明顯低于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05)。見表2。

    3討論

    集束治療是針對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的一組綜合性治療方法,能夠顯著地改善嚴(yán)重感染與感染性休克患者的預(yù)后[5,6]。根據(jù)國(guó)際一項(xiàng)有關(guān)18個(gè)國(guó)家長(zhǎng)達(dá)2年的集束治療結(jié)果來看,集束治療實(shí)現(xiàn)了絕對(duì)死亡率7%的降幅以及相對(duì)死亡率19%的降幅[7,8],為集束治療在臨床上的切實(shí)可行性提供了有力的支持,對(duì)降低嚴(yán)重感染與感染性休克的死亡率作出很大貢獻(xiàn)。Micek ST等[9]研究表明,集束治療可有效降低感染性休克患者的動(dòng)脈血乳酸、降鈣素原及炎癥介質(zhì)水平,并降低死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)APACHⅡ評(píng)分,促進(jìn)患者預(yù)后改善?!赌摱景Y及膿毒性休克診療指南》的首版制定于2004年,并在隨后的 2008年與2012 年分別作出更新,致力于完善集束治療的方案,力爭(zhēng)突破死亡水平下限。

    既往研究指出,加大ICU醫(yī)務(wù)人員集束治療的教育與培訓(xùn),可有效強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)集束治療的意識(shí),并提高對(duì)集束治療的依從性,從而為患者的生命安全把關(guān),降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。通過本研究調(diào)查結(jié)果來看,本院 ICU 科的醫(yī)務(wù)人員對(duì)廣譜抗生素治療、乳酸值測(cè)定、CVP與ScvO2監(jiān)測(cè)、控制呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓不超過30 cmH2O的依從性較好,達(dá)標(biāo)率分別為100.00%、96.25%、93.75%、95.00%。研究表明,血清乳酸濃度的變化密切影響著感染性休克患者的預(yù)后[12],故醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到這點(diǎn)是十分重要的。但在個(gè)別單項(xiàng)的依從性卻較差,如完成早期目標(biāo)化治療、小劑量激素的使用以及控制血糖水平的達(dá)標(biāo)率僅為65.00%,58.75%、60.00%,可能是醫(yī)務(wù)人員對(duì)早期復(fù)蘇的時(shí)間觀念未予以充分的重視;再者,個(gè)別項(xiàng)目本身也存在不易解決的問題,如目前尚無安全有效的血糖控制策略,多數(shù)ICU危重患者均伴有胰島素抵抗及血糖水平高的情況[13]。研究顯示,通過強(qiáng)化胰島素治療膿毒癥患者的血糖異?,F(xiàn)象有助于減小死亡風(fēng)險(xiǎn),但又很可能會(huì)引起低血糖[14,15]。

    達(dá)到集束治療目標(biāo)可有效改善感染性休克患者的預(yù)后,本研究結(jié)果顯示,達(dá)標(biāo)組經(jīng)集束治療后的乳酸水平明顯低于未達(dá)標(biāo)組(P<0.05),同時(shí)28 d死亡率為25.49%,明顯低于未達(dá)標(biāo)組72.41%,可看出醫(yī)務(wù)人員若對(duì)集束治療的依從性降低,將會(huì)導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,提高對(duì)集束治療的依從性是醫(yī)務(wù)人員必需要加強(qiáng)的意識(shí)。在實(shí)際工作中,要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)工作,反復(fù)教育,幫助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高對(duì)集束治療的標(biāo)準(zhǔn)、方法的認(rèn)識(shí)與把握。

    綜上所述,ICU感染性休克患者集束治療的個(gè)別單項(xiàng)達(dá)標(biāo)率較低,預(yù)后較差,應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員的系統(tǒng)培訓(xùn),提高對(duì)集束治療的依從性。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2016-07-23)

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