主動(dòng)脈夾層在公安機(jī)關(guān)法醫(yī)檢驗(yàn)的探討

賀　冬，閆紅濤

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·法醫(yī)學(xué)·

主動(dòng)脈夾層在公安機(jī)關(guān)法醫(yī)檢驗(yàn)的探討

賀冬1,2，閆紅濤1

摘要：目的探討主動(dòng)脈夾層在公安機(jī)關(guān)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)工作中對(duì)死因分析的意義。方法對(duì)鄭州市公安局2006年至2015年主動(dòng)脈夾層尸檢案例進(jìn)行回顧性分析，討論主動(dòng)脈夾層與創(chuàng)傷性損傷情況下主動(dòng)脈夾層對(duì)死亡原因推斷的影響。結(jié)果主動(dòng)脈夾層破裂與否，主動(dòng)脈夾層破裂程度、出血量及其他外傷情況直接影響對(duì)死亡原因的判斷。結(jié)論對(duì)主動(dòng)脈夾層的死者損傷情況、動(dòng)脈瘤是否破裂以及破裂出血的位置、出血量綜合分析，確定其在死亡中的作用，為案件定性提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；主動(dòng)脈夾層；死亡原因

2.鄭州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，河南鄭州 450000

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入血管壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁向周圍延伸剝離[1]。AD是主動(dòng)脈血管病變死亡率較高的疾病[2]，具有不易發(fā)現(xiàn)、破裂進(jìn)展快、難于救治的特點(diǎn)。公安機(jī)關(guān)對(duì)非正常死亡尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)遇到AD案例時(shí)，應(yīng)通過系統(tǒng)檢驗(yàn)和綜合分析，確定AD在死亡原因中所起的作用，明確案件性質(zhì)。

1案例報(bào)告

案例1：張某，男，45歲，體型較瘦，在一工地門崗值夜班后第2天交班時(shí)被發(fā)現(xiàn)死于門衛(wèi)室地面上。右肘、右膝部有小片狀擦傷，其余體表未見明顯損傷。解剖檢驗(yàn)見心包腔內(nèi)有約380 mL血液及270 mL血凝塊，心臟質(zhì)量500 g，縱隔AD形成，起始于主動(dòng)脈根部，向遠(yuǎn)端延伸至胸主動(dòng)脈切端，升主動(dòng)脈外膜見一長3.5 cm破口，主動(dòng)脈弓內(nèi)膜處見一長1.5 cm破口，該處見粥樣硬化斑塊，鏡下見主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤處中膜平滑肌纖維間基質(zhì)增多，內(nèi)膜見粥樣硬化斑塊形成。左冠狀動(dòng)脈前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈可見粥樣硬化斑塊，管腔狹窄度分別Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅰ級(jí)。

案例2：孟某，男，51歲，酒后與人發(fā)生糾紛并頭部受傷。尸表檢驗(yàn)見頂部頭皮有2處條形挫裂創(chuàng)口，大小分別為3.0 cm×0.8 cm、2.6 cm×0.6 cm，雙上臂及背部多處散在分布的片狀挫傷，其余體表未見明顯損傷；解剖檢驗(yàn)未見顱骨骨折及腦組織損傷，心包腔內(nèi)有約520 mL血液及凝血塊，心臟質(zhì)量425 g，升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成，在接近與心包交界處可見一橫行破口，長約3.2 cm。死者血醇含量為1 200 mg·L-1。

案例3：劉某，女，55歲，平素有高血壓病史，長期服藥維持血壓，某日與人發(fā)生糾紛后被扼頸致死。尸表檢驗(yàn)見頸部有多處不規(guī)則片狀皮膚挫傷及多個(gè)短條形擦傷，面部淤血、發(fā)紺，有大量點(diǎn)狀出血，其余體表未見明顯損傷；解剖檢驗(yàn)見氣管內(nèi)有泡沫樣液體，肺葉間漿膜下及心外膜下有大量出血點(diǎn)，其余臟器無明顯損傷；組織學(xué)檢驗(yàn)心臟質(zhì)量400 g，AD起自降主動(dòng)脈，向遠(yuǎn)端延伸至腹主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂，破裂處腹膜后有局限性血腫，出血量約400 mL，肺臟見間質(zhì)性肺氣腫。

2討論

2.1AD的特點(diǎn)與分型AD的常見發(fā)病危險(xiǎn)因素有高血壓、服用可卡因或其他興奮劑、車禍等較重外傷、基因遺傳性疾病、先天性心血管畸形(如先天性主動(dòng)脈狹窄、馬凡綜合征等)、炎癥性血管疾病(如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎等)、多囊性腎病、妊娠、醫(yī)源性損傷、動(dòng)脈粥樣硬化等[4]。AD的發(fā)病及破裂具有胸背部持續(xù)撕裂樣、針刺狀疼痛及悶脹感，或腹部持續(xù)絞痛[5]。解剖檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)當(dāng)明確AD常用分型，目前通常依據(jù)AD的撕裂位置和夾層沿主動(dòng)脈擴(kuò)展的情況分3型(DeBakey分型)：Ⅰ型起源于升主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)端主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈撕裂和延伸;Ⅱ型起源于升主動(dòng)脈，局限于升主動(dòng)脈內(nèi);Ⅲ型起源于降主動(dòng)脈，可累及胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，Ⅲa累及到近端降主動(dòng)脈；Ⅲb累及遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，少數(shù)Ⅲ型夾層可達(dá)髂動(dòng)脈。

2.2AD合并損傷，但損傷輕微案例1中死者單獨(dú)居住，生前無明顯異常活動(dòng)，家屬無相關(guān)疾病的反映。因體表損傷輕微，法醫(yī)著重考慮疾病死亡的可能。死亡原因?yàn)锳D破裂引起心包填塞所致的急性循環(huán)衰竭，結(jié)合毒物檢驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)及調(diào)查情況可排除刑事案件。

2.3AD合并損傷，損傷不足以致死案例2中死者的死亡原因?yàn)樵l(fā)性疾病AD破裂引起心包填塞所致的急性循環(huán)衰竭，盡管有較明顯的損傷或中毒情況，但均不足以致命。在整個(gè)死亡因素中，外傷和中毒都會(huì)造成死者血壓等生命體征的顯著變化，在AD破裂出血中會(huì)起到誘發(fā)和促進(jìn)的作用，應(yīng)為死亡誘因[3]。

2.4合并有致命性損傷致命性損傷(或中毒)，例如外傷性大量硬膜外血腫、大血管破裂所致失血性休克等外傷因素，或酒精、有機(jī)磷等常見毒物中毒已達(dá)到致死量等，解剖檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)AD存在但未破裂，不影響死因的判斷及案件定性。若致命性損傷(或中毒)伴有AD破裂，需要謹(jǐn)慎判斷整個(gè)死亡過程中各個(gè)因素的參與情況。案例3中死者死因?yàn)闄C(jī)械性窒息，死亡過程時(shí)間短，損傷因素導(dǎo)致AD破裂，但破口較小、出血量不大，不足以導(dǎo)致失血性休克，在急性死亡中是一種參與因素，與死因無因果關(guān)系。

公安機(jī)關(guān)法醫(yī)工作是在刑事偵查思維模式下開展法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)的，不僅要準(zhǔn)確查明死因，也要為偵查工作提供可靠的線索和依據(jù)，為刑事訴訟提供有力的證據(jù)。在常規(guī)尸表檢驗(yàn)中，觀察體表損傷情況及輕重程度；系統(tǒng)尸體解剖中，查找內(nèi)臟器官的病變及損傷，發(fā)現(xiàn)AD時(shí)，注意保持病變部位主動(dòng)脈的完整，仔細(xì)尋找并記錄內(nèi)、外膜破口情況[6]。提取主要臟器進(jìn)行組織病理學(xué)檢驗(yàn)，查找并明確損傷、病變的微觀改變；同時(shí)要提取胃內(nèi)容物、血液、肝臟等進(jìn)行毒物學(xué)檢驗(yàn)，確定有無中毒。通過尸體檢驗(yàn)，對(duì)死者損傷情況、動(dòng)脈瘤是否破裂以及破裂出血的位置、出血量綜合分析，明確因果關(guān)系，確定主次。

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作者單位：1.鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000

Analysis of Aortic Dissection of Forensic Pathological Examination in Public Security

HE Dong, YAN Hong-Tao

(1.Basic Medical College, Zhengzhou University, Zhengzhou 450000,China; 2.Zhengzhou Municipal Public Security Bureau, Criminal Science and Technology Research Institute, Zhengzhou 450000,China )

Abstract:ObjectiveTo study the cause of death on aortic dissection in public security forensic pathological work.MethodsThe retrospective analysis of aortic dissection cases in Zhengzhou City Public Security Bureau was carried out to discuss cause of death on aortic dissection and traumatic injury from 2006 to 2015.ResultsThe rupture of aortic dissection in autopsy or not, the degree of bleeding and other traumatic injuries had directly affected the judgment of the cause of death. ConclusionComprehensive analysis the cause of death would provide evidence for the case in public security work， including injuries, rupture of aneurysm rupture or not, the location of AD rupture or amount of bleeding of AD ,and so on.

Key words:forensic pathology；aortic dissection；cause of death

文章編號(hào)：1672-688X(2016)02-0139-02

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.021

中圖分類號(hào)：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：2016-02-28

作者簡(jiǎn)介：賀冬(1982-)，男，河南鄭州人，主檢法醫(yī)師，從事法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定工作。

通信作者：閆紅濤，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：yanht678@sina.com