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    傳導系統(tǒng)疾病猝死的法醫(yī)學分析

    2016-11-24 17:42謝海
    法制與社會 2016年30期

    摘 要 傳導系統(tǒng)猝死的案件較少見,由于對正常的傳導系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)和取材方法不太了解,導致在法醫(yī)學檢驗中極易遺漏。在法醫(yī)學檢驗中,對心臟傳導系統(tǒng)的檢查也十分必要,尤其是遇到解剖陰性的案例。本文著重介紹傳導系統(tǒng)的取材方法,傳導系統(tǒng)中竇房結(jié)、房室結(jié)和希氏束的功能及傳導系統(tǒng)猝死的鑒定注意事項,以便法醫(yī)同行參考。

    關(guān)鍵詞 法醫(yī)病理學 傳導系統(tǒng) 猝死

    作者簡介:謝海,廣東省佛山市公安局禪城分局刑偵大隊技術(shù)中隊。

    中圖分類號:D918 文獻標識碼:A DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.316

    一、案情簡述

    某日,李某(男性,20歲)與另外9人一起進餐后住在餐館老板家的一個大房間內(nèi),次日同伴發(fā)現(xiàn)李某死亡。尸表檢驗:尸長175cm,尸斑呈鮮紅色,分布于背臀部未受壓處,指壓不褪色,尸僵存在于全身各關(guān)節(jié)。頭面部:發(fā)長9cm,黑色,眼瞼閉,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑0.5cm,角膜清,左右球瞼結(jié)膜蒼白,口周有白色泡沫狀液體,口唇粘膜無損傷,牙齒完整。會陰及肛門未檢見異常。解剖檢驗:頭部:沿兩耳根切開并分離頭皮,無皮下出血,無顳肌出血,無顱骨骨折,硬腦膜外、下無出血,腦組織無挫傷出血,呈軟化狀,顱底無骨折。頸部:縱形切開頸部、皮下組織并分離之,頸部皮下無出血,分離頸部肌肉,未見出血,舌骨、甲狀軟骨無骨折,椎前筋膜下無出血。胸腹部:“一”字形打開胸腹腔,皮下、肌肉無出血,胸骨、肋骨無骨折,胸腹腔內(nèi)各臟器形態(tài)位置正常,無損傷出血;胃內(nèi)約有50ml水樣物。尸體解剖檢查:腦重1550g,肉眼觀表面未見損傷、出血及腦疝形成,腦中線無偏移;各切面未見出血。鏡檢見大腦、小腦和腦干淤血、輕度水腫,蛛網(wǎng)膜下腔淤血;未見出血;另見少量冰晶裂隙。心重280g,肉眼觀未見損傷、出血和大血管畸形;順血流方向剪開心臟,左、右心室分別厚1.2cm和0.3cm;心室腔及心瓣膜未見異常;冠狀動脈檢查:冠狀動脈呈右優(yōu)勢型,開口及走行未見異常,左主干長1cm,各主要分支未見明顯粥樣硬化斑塊狹窄病變,僅見內(nèi)膜輕度增厚。鏡檢見心肌間質(zhì)輕度淤血,另見少量冰晶裂隙。肺組織塊重260g,肉眼觀肺表面及切面未見損傷出血,切面見淤血。傳導系統(tǒng)檢查鏡檢見竇房結(jié)、房室結(jié)重度脂肪組織浸潤。鏡檢見肺重度淤血,多發(fā)灶片狀出血,灶性肺氣腫,肺膜下及細支氣管周圍可見少量炭末沉著,肺組織自溶。肝組織塊重400g,大小為16cm€?0cm€?4cm,肉眼觀表面及切面觀未見異常。鏡檢肝組織結(jié)構(gòu)未見異常,肝竇及小葉間血管淤血明顯,肝細胞輕度自溶,另見少量冰晶裂隙。脾重100g,大小為11cm€?cm€?cm,肉眼觀表面未見異常,切面見淤血。鏡檢見脾淤血,輕度自溶。單腎重110g,大小為10cm€?cm€?.5cm,肉眼觀表面未見異常,切面皮髓質(zhì)分界欠清晰。鏡檢見腎重度淤血,近曲小管上皮細胞輕度自溶。毒物化驗結(jié)果:從所送檢材死者胃內(nèi)容、肝組織中均未檢出毒鼠強、甲胺磷、敵敵畏、甲拌磷、甲基對硫磷、乙基對硫磷、樂果、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、氯硝西泮、三唑侖。乙醇檢測值:82.3mg/100ml。鑒定結(jié)果認為李某符合因傳導系統(tǒng)病變致急性心功能不全而猝死。

    二、傳導系統(tǒng)取材與死因鑒定分析

    心臟傳導系統(tǒng)由竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束、左右束支及纖維網(wǎng)構(gòu)成,維持心臟正常節(jié)律,正常情況下,傳導系統(tǒng)呈現(xiàn)增齡性變化。如果病變超過正常范圍時,則稱發(fā)育障礙和結(jié)構(gòu)異常。正常情況下,40歲以下竇房結(jié)無纖維或脂肪浸潤。在40歲后,纖維、脂肪含量每隔20年增加1個等級。30歲之前房室結(jié)無脂肪浸潤,50歲左右達到I級脂肪浸潤(低于25%),70歲達到II級脂肪浸潤(25-50%),70歲之后達到III級脂肪浸潤(高于50%);60歲后開始出現(xiàn)纖維組織浸潤,70歲之后達到II級纖維組織浸潤。40歲后希氏束出現(xiàn)纖維脂肪浸潤,每隔20年增加一個等級 。傳導系統(tǒng)病變是心電功能不穩(wěn)定的病理基礎(chǔ),可發(fā)生心律失常,導致死亡。當傳導系統(tǒng)纖維脂肪重度浸潤時,結(jié)束細胞間的連接遭到破壞,致室上性傳導障礙、高度房室傳導阻滯,容易誘發(fā)異位節(jié)律點興奮,當逸博心率較慢時,易誘發(fā)心室停搏 。長期以來,尸檢常對傳導系統(tǒng)的檢查不夠重視,原因可能來自于傳導系統(tǒng)的生理性和病理性改變較難判斷,即使有形態(tài)學改變,很多法醫(yī)學工作者也很難肯定;傳導系統(tǒng)的取材較為繁瑣。傳導系統(tǒng)猝死是心臟性猝死的一種類型,在美國,每年發(fā)生率為69/100,000,傳導系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全均可導致心臟性猝死發(fā)生。研究者發(fā)現(xiàn)在解剖陰性的案例如嬰幼兒猝死綜合征的案例中,可觀察到傳導系統(tǒng)病變,如再吸收變性、纖維軟骨化生、竇房結(jié)發(fā)育不全等病變。本例為20歲男性,在睡眠中死亡,傳導系統(tǒng)檢查中發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)、房室結(jié)重度脂肪組織浸潤,鑒定為傳導系統(tǒng)病變致急性心功能不全而猝死。如果忽視傳導系統(tǒng)的檢查,易被誤診為青壯年猝死綜合征等疾病。

    上腔靜脈、右心房、右心耳嵴及界溝作為竇房結(jié)的定位標志。右心耳嵴為起點, 平行上腔靜脈切第一刀;第二刀沿界溝下緣0.3cm與其平行切?。坏谌杜c第一刀平行, 向后左方移動1.5~2cm切取;第四刀平行于第三刀, 上移0.7cm切取。切一長條狀組織塊, 沿縱軸平分成兩小塊, 相向包埋。房室結(jié)的定位標志有卵圓窩、冠狀竇口、室間隔膜部及三尖瓣隔側(cè)瓣。第一刀沿膜部后緣縱切?。坏诙堆芈褕A窩下緣與膜部頂端的連線進行切??;第三刀沿冠狀竇口緣與膜部底端下移0.5cm的連線切取;第四刀沿冠狀竇口前緣距第一刀1.2~1.8cm并與之平行切取。切取一個正方形組織塊, 按等分水平切兩刀。以室間隔膜部作為房室束及左、右束支為定位標志。將切取房室結(jié)第一刀下緣;沿膜前緣, 與第一刀平行切第二刀;平行于膜部頂端橫切第三刀;與第三刀平行, 往下1.5~1.8cm切第四刀。切取一寬約0.5cm長條狀組織塊。沿中線平分成兩小塊, 以靠膜后緣為包埋面, 按同一方向包埋。將切取的各組織塊, 認準其包埋面, 再置中性福爾馬林液中固定12~20h, 常規(guī)切片, 每個蠟塊隔50€靘切一片, 厚4~5€靘,撈取5張蓋玻片,每例心傳導組織共切35張片。HE染色, 部分進行Masson氏染色等, 光學顯微鏡下進行觀察。心傳導系統(tǒng)的取材分為縱切法和橫切法??v切法,即與竇房結(jié)、房室結(jié)的長軸平行取材;橫切法, 即與竇房結(jié)、房室結(jié)的長軸相垂直取材。這里所介紹的兩種取材方法,定位標記較為明顯,因此能準確地取到心臟傳導組織,與以往的取材方法相比,工作量大大減少,因此這里介紹的取材方法可以用于常規(guī)的心臟傳導系統(tǒng)取材。但這兩種取材方法各有優(yōu)勢,如縱切法,組織形態(tài)學上易于辨別,與周圍組織分界清楚,心臟傳導系統(tǒng)的縱切面可以全面觀察到竇房結(jié)、房室結(jié)的形態(tài),便于后期的形態(tài)學分析。而對于橫切來說,這種方法初學者容易掌握,操作較為簡便。用橫切法更易取到傳導系統(tǒng)。而在實際工作中,應(yīng)該根據(jù)不同的實驗?zāi)康倪x擇合適的取材方法。

    在人類心臟中,竇房結(jié)有2種功能:產(chǎn)生平穩(wěn)的信號引起心跳,通常稱為“正常竇性節(jié)律”;正常的節(jié)律為有效的心臟泵血提供保證。通常情況下,房室結(jié)和希氏束的功能聯(lián)系在一起,它們不僅結(jié)構(gòu)直接相連而且功能也是連續(xù)的,盡管它們胚胎發(fā)育完全獨立,但房室結(jié)起源于原始靜脈竇,希氏束起源于原始室間隔心肌。成熟心肌中房室結(jié)和希氏束的形態(tài)和功能相互聯(lián)系,房室結(jié)的功能比心臟傳導系統(tǒng)中其他結(jié)構(gòu)的功能更為復(fù)雜。房室結(jié)首要的功能是從通過3種節(jié)間通路收集來自于竇房結(jié)的信號;第2個功能是一旦信號到達房室結(jié)的邊緣,這些信號通過房室結(jié)到達希氏束;第3個功能是房室結(jié)和希氏束連接處的P細胞,是房室延擱發(fā)生的部位。第4個功能也發(fā)生于P細胞,當竇性心律不全時,會產(chǎn)生有效的逸博心律;第5個功能是當主動脈血液中正?;蛘咧委熜运幬锏竭_房室結(jié)或希氏束時,自主神經(jīng)系統(tǒng)或體液信號促使房室結(jié)產(chǎn)生介導反應(yīng)。希氏束的功能比竇房結(jié)和房室結(jié)簡單,但是也很重要,主要的功能是為從房室結(jié)收集的信號提供有效的途徑,并將信號傳遞到左右束支,以便于信號能夠到達心室中;第2個功能是由于膠原的存在,提供一個獨特的內(nèi)在保護點。心臟傳導系統(tǒng)是一種特殊的心肌組織,產(chǎn)生和傳播電沖動,在心臟收縮中起重要的作用。傳導系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常導致心律失常,甚至心臟猝死。心臟傳導系統(tǒng)疾病可誘發(fā)心律失常而發(fā)生猝死,是法醫(yī)學中重要組成成分,日常尸體解剖中,??梢姷叫呐K傳導系統(tǒng)存在某種異常變化,把傳導系統(tǒng)疾病定為死亡原因,需要具備以下條件:排除暴力、中毒、心臟外疾病、不包括心臟傳導系統(tǒng)病變的心臟病及心臟傳導系統(tǒng)存在足以解釋致死的病變??蓪е骡赖膫鲗到y(tǒng)疾病包括出血、纖維化、脂肪浸潤、淀粉樣變性、炎癥、腫瘤等。正常人傳導系統(tǒng)40歲之后出現(xiàn)增齡性改變,如果數(shù)量超過增齡性變化,稱病理性纖維化。40歲左右出現(xiàn)的局部或廣泛性增多,數(shù)量超過增齡性改變,稱病理性脂肪浸潤。炎癥常由心內(nèi)膜炎、心外膜炎向下蔓延至傳導系統(tǒng),可能是心肌炎的一部分,如果心臟傳導系統(tǒng)的病變比心臟炎癥病變嚴重時,可以認為猝死與傳導系統(tǒng)病變有關(guān)。急性炎癥以滲出為主,慢性病變以增生為主,可見纖維、脂肪組織增生。淀粉樣變性以竇房結(jié)最重,房室結(jié)、房室束和束支較輕。傳導系統(tǒng)出血常見于全身感染、全身出血性疾病,出血呈片狀伴炎性細胞浸潤及結(jié)束細胞變性。

    在正常情況下房室結(jié)接受竇房結(jié)傳來的沖動并下傳給房室束。當房室結(jié)區(qū)挫傷出血時會影響房室結(jié)的電生理活動,從而引起不同程度的房室傳導阻滯甚至猝死。心臟挫傷一般多因鈍性暴力直接作用于心前區(qū)或背部,導致胸骨或脊柱沖擊性和/或?qū)_性撞擊心臟造成。房室結(jié)頭側(cè)房室結(jié)區(qū)富含脂肪組織,毛細血管豐富,組織疏松,一旦發(fā)生損傷,易引起大量出血。心臟房室結(jié)區(qū)挫傷致死診斷應(yīng)注意以下幾點:有明確的胸、背部外傷史,傷者在鈍性外傷后短時間內(nèi)死亡,一般不超過12小時,鑒定時需詳細了解案情,尤其是死亡經(jīng)過及接受過胸外按壓等搶救治療的經(jīng)過;全面的尸體解剖,尤其關(guān)注心臟傳導系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)房室結(jié)區(qū)存在可疑挫傷或出血灶,組織病理學檢查時除進行常規(guī)染色外,還應(yīng)進行特殊染色以確診;需與心臟其他?。?如心臟震蕩和心臟抑制死) 進行鑒別診斷。在心源性猝死中,特別是缺乏冠狀動脈及心肌、心外膜等病變時,需要檢查心臟傳導系統(tǒng)。必要時需要與異常心電圖結(jié)合。在法醫(yī)學檢驗中,尸檢發(fā)現(xiàn)足以能解釋猝死的傳導系統(tǒng)病變, 即使無心電圖資料也可作出傳導系統(tǒng)病變導致猝死的診斷。值得注意的是,當診斷傳導系統(tǒng)疾病時,需要符合以下條件:無暴力損傷或中毒致死,無心臟以外其他器官的致死病變,無明顯心臟病變,病變不足以致死或病變不如心臟傳導系統(tǒng)疾病嚴重,傳導系統(tǒng)疾病有足以致心律失常致死的病變,在數(shù)分鐘或小時內(nèi)死亡。在日常的法醫(yī)學檢案中,由于許多基層法醫(yī)對傳導系統(tǒng)的取材不熟練,或者對傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠了解,導致心臟傳導系統(tǒng)易在法醫(yī)學檢查中遺漏。作為一名法醫(yī),首先要掌握心臟傳導系統(tǒng)的正常結(jié)構(gòu)以及取材方法,必要時應(yīng)請相關(guān)心臟傳導系統(tǒng)專家會診。同時應(yīng)該注意傳導系統(tǒng)猝死是否存在誘因,如情緒激動、體力勞動等。關(guān)于傳導系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變與生前心電圖異常的關(guān)系說法不一。有研究發(fā)現(xiàn)凡是生前心電圖異常的病例,心臟傳導系統(tǒng)的形態(tài)均有病變;但是也有研究否認這一觀點。未來需要大量的樣本對傳導系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與生前異常心電圖的關(guān)系作進一步研究。

    注釋:

    Song Y, Yao Q, Zhu J, et al. Age-related variation in the interstitial tissues of the cardiac conduction system; and autopsy study of 230 Han Chinese. Forensic Science International, 1999, 104(2-3).133-142.

    宋一璇、祝家鎮(zhèn)、H.Laaksonen,等.改良的心臟傳導系統(tǒng)檢查法.中國法醫(yī)學雜志.1997(1).31-33.

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