胸部銳器傷致急性心包壓塞致死一例

王龍　楊宏偉　靳濤

摘要：作者曾檢驗(yàn)胸部銳器傷致心包壓塞致死一例，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；急性心包填塞；Beckthird（貝克三聯(lián)征）

中圖分類號(hào)：D919文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2016）32-0186-01

作者簡介：王龍，男，2007年畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，法醫(yī)師，銅川市公安局耀州分局刑警大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)，中隊(duì)長，一直從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定工作，解剖各類疑難尸體50余具，出具各類檢驗(yàn)鑒定報(bào)告書120余份，對(duì)各類命案現(xiàn)場具有豐富現(xiàn)場勘查經(jīng)驗(yàn)；楊宏偉，男，2004年畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)士學(xué)位，現(xiàn)就職于銅川市公安局新區(qū)分局刑警大隊(duì)，一直從事法醫(yī)病理及法醫(yī)臨床檢驗(yàn)鑒定工作，工作以來，每年出具各類檢驗(yàn)鑒定報(bào)告書80余份，為眾多傷害、死亡案件的偵破及訴訟提供了客觀合理的證據(jù)；靳濤，男，2007畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，現(xiàn)就職于銅川市公安局刑警支隊(duì)三大隊(duì)DNA實(shí)驗(yàn)室，主要從事DNA實(shí)驗(yàn)室管理及DNA檢驗(yàn)鑒定工作。

一、案例資料

（一）簡要案情

2016年×月×日下午，楊某在某市某小區(qū)被人用尖刀捅傷胸部，楊某受傷后跑步至100米外報(bào)社門口倒地，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)已死亡。

（二）尸體檢驗(yàn)

衣著檢查：上身穿黑灰色假兩件毛衫一件，左前胸部衣領(lǐng)下22cm處可見兩處大小分別為3.5cm、3.2cm纖維破裂口，邊緣整齊，前胸部附有大量血跡。

尸表檢驗(yàn)：左側(cè)胸部前正中線旁3.5cm第6、7肋水平有2處創(chuàng)口，其中內(nèi)側(cè)創(chuàng)口大小為2.3cm×1.5cm，外側(cè)創(chuàng)口大小為3.5cm×1.8cm，兩處創(chuàng)口相連接，均一側(cè)創(chuàng)角銳，一側(cè)創(chuàng)角鈍，創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)壁光滑，深達(dá)胸腔。

解剖檢驗(yàn)：左側(cè)胸部前正中線旁3.5cm第6、7肋水平2處相連接創(chuàng)口下周圍肌肉出血，第7肋軟骨斷裂，斷裂口邊緣整齊，探查創(chuàng)口，體表創(chuàng)口經(jīng)第7肋軟骨斷裂口進(jìn)入胸腔。左側(cè)胸腔內(nèi)有暗紅色不凝固新鮮血液約200ml，右側(cè)胸腔內(nèi)有少許淡黃色液體，心包前下壁有一長2.2cm破裂口，破裂口邊緣整齊，打開心包，見心包腔內(nèi)充滿積血及凝血塊約220ml，清理心包腔積血及凝血塊，暴露心臟，見右心室前壁有一長2.5cm破裂口，破裂口邊緣整齊，深達(dá)右心室腔。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：心臟：重288g，心外膜光滑、未見出血點(diǎn)；右心室近右緣處，距離心尖4cm可見一斜形長2.5cm的刺創(chuàng)，深達(dá)心腔，周圍組織未見明顯出血。沿血流方向剪開心臟，心肌切面呈暗紅色，測右室壁心肌層厚0.2cm，左室壁心肌層厚1.0cm；測各瓣膜周徑分別為：二尖瓣：6.5cm，主動(dòng)脈瓣5.5cm，三尖瓣8.0cm，肺動(dòng)脈瓣6.0cm；心內(nèi)膜光滑，未見贅生物，心腔內(nèi)未見異常分流道。左、右冠狀動(dòng)脈開口及主要分支通暢。光鏡下：心內(nèi)、外膜結(jié)構(gòu)正常；心外膜下可見少量淋巴細(xì)胞，心肌纖維腫脹，排列尚整齊，部分心肌纖維斷裂，排列呈波浪狀；心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張，淤血，右心刺創(chuàng)周圍心肌間質(zhì)內(nèi)可見小灶樣出血。

病理診斷：心臟透壁刺創(chuàng)（生前傷）。

毒物檢測結(jié)果：從死者心血中未檢出海洛因、甲基苯丙胺等常見毒品成分，從死者心血、胃內(nèi)容物中均未檢出有機(jī)磷農(nóng)藥和安眠類藥物。

二、討論

心包壓塞一般由開放性胸部損傷如心臟破裂等及閉合性胸部損傷如心臟挫傷、心包挫傷等引起。（1）閉合性胸部損傷如心包、心臟挫傷時(shí)，滲出液滲出較緩慢，當(dāng)滲出液達(dá)到一定量積聚于心包腔內(nèi)壓迫心臟，使心臟收縮和舒張功能受到限制，有不少實(shí)驗(yàn)材料證明，最明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樾呐K舒張功能受限，心室內(nèi)，特別是右心室舒張末期壓力增高，繼而使心房和靜脈的壓力增高，以致靜脈淤血，左心室受壓可使肺循環(huán)的壓力增高，有時(shí)出現(xiàn)肺水腫；右心受壓又可使周身靜脈壓力增高，使組織內(nèi)發(fā)生水腫，故出現(xiàn)肝腫大、胸水、腹水、下肢水腫等。此類心包壓塞征一般出現(xiàn)較緩慢，不會(huì)立即危及生命。（2）心臟破裂時(shí)，心包無損傷破裂或裂口被凝血塊堵塞，出血積聚在心包腔內(nèi)，由于心包缺乏彈性，使腔內(nèi)壓力迅速升高，壓迫心臟和腔靜脈，限制了心臟舒縮功能，從而減少了回心血量和心排出量，形成心臟壓塞征，致使（1）心搏微弱，心音遙遠(yuǎn)；（2）靜脈壓升高；（3）動(dòng)脈壓降低；以上三點(diǎn)通常被稱為Beckthird（貝克三聯(lián)征）；最終導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭死亡。本例左側(cè)胸部前正中線旁3.5cm第6、7肋水平2處相連接創(chuàng)口經(jīng)第7肋軟骨斷裂口進(jìn)入胸腔，左側(cè)胸腔內(nèi)有暗紅色液體約200ml，心包前下壁可見一長2.2cm破裂口，心包腔內(nèi)布滿積血及凝血塊約220ml，清理心包腔積血及凝血塊，暴露心臟，見右心室前壁有一長2.5cm破裂口，深達(dá)右心室腔。法醫(yī)組織病理學(xué)檢驗(yàn)見：心外膜下可見少量淋巴細(xì)胞，心肌纖維腫脹，排列尚整齊，部分心肌纖維斷裂，排列呈波浪狀；心肌間質(zhì)血管擴(kuò)張，淤血，右心刺創(chuàng)周圍心肌間質(zhì)內(nèi)可見小灶樣出血。診斷：心臟透壁刺創(chuàng)（生前傷）。本例死者受傷后曾有一段存活時(shí)間，在此過程中，心臟舒張使血液集聚于心包腔內(nèi)，而心臟收縮時(shí)，心包腔內(nèi)壓力減小，流動(dòng)的血液會(huì)形成血凝塊堵塞心包破裂口，再者，如心臟舒張時(shí)破裂口擴(kuò)張，血液快速大量集聚于心包腔，而心包彈性較差，破裂口擴(kuò)張不明顯，導(dǎo)致血液聚集于心包腔內(nèi)，形成急性心包壓塞導(dǎo)致急性心力衰竭死亡。

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