圍術期肺功能康復訓練聯合低分子肝素防治胸外科患者術后急性肺栓塞*

張志斌，席俊峰，蔣占鑫，魏學強

陜西省榆林市第一醫(yī)院 胸心外科(榆林　719000)

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圍術期肺功能康復訓練聯合低分子肝素防治胸外科患者術后急性肺栓塞*

張志斌，席俊峰，蔣占鑫，魏學強△

陜西省榆林市第一醫(yī)院 胸心外科(榆林719000)

【摘要】目的探討圍術期肺功能康復訓練聯合低分子肝素防治胸外科患者術后急性肺栓塞的效果。方法 選取2013年2月至2015年2月陜西省榆林市第一醫(yī)院胸心外科患者共154例，將患者隨機分為試驗組(n=79)和對照組(n=75)。對照組給予圍手術期肺功能康復訓練；試驗組在對照組基礎上，于術后1～7 d，皮下注射低分子肝素0.4 mL。記錄兩組術后心電監(jiān)護時間、引流管留置時間、胸腔引流量和住院時間，術前及術后7 d檢測肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)]、凝血酶時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計數(PLT)和D-二聚體(D-D)，以及兩組術后肺部并發(fā)癥、急性PE發(fā)生率和不良用藥反應。結果兩組術后心電監(jiān)護時間、引流管留置時間、胸腔引流量、住院時間、肺功能指標及肺部并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術后Fib、D-D明顯低于對照組(P<0.05)，而PT、PLT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術后急性PE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；試驗組中，注射部位硬結2例，注射部位皮下出血1例， 牙齦出血1例，經針對性處理后，癥狀緩解或消失，未對臨床治療造成影響。結論圍術期肺功能康復訓練聯合低分子肝素可降低Fib、D-D水平，預防急性PE發(fā)生。

【關鍵詞】胸外科手術；低分子肝素；肺功能康復訓練；急性PE；纖維蛋白原

胸外科手術風險較大，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達20%～40%[1]。近年來，圍手術期肺功能康復訓練在預防胸外科術后肺部并發(fā)癥的作用越來越受到重視。蔡穎娟等[2]研究指出，圍手術期進行肺功能訓練可改善呼吸功能，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是由各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)誘發(fā)的臨床綜合征的總稱，是胸外科術后較為常見的并發(fā)癥，可能與術后血液黏度升高、長時間臥床、術中使用止血藥物、吸煙、肥胖等有關。據報道[3]，未經治療的PE患者病死率高達25%～30%，積極干預后死亡率可降低約20%。因此，早期診治急性PE，并干預治療，可改善疾病預后。低分子甘素是臨床常見的溶栓藥物，可預防術后PE發(fā)生。研究[4]報道，低分子肝素預防骨折、腫瘤術后深靜脈血栓栓塞、PE效果確切。本研究分析了低分子肝素聯合圍手術期肺功能訓練對胸外科手術患者肺部并發(fā)癥、PE等疾病的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2013年2月至2015年2月陜西省榆林市第一醫(yī)院胸心外科手術患者154例作為研究對象，將患者隨機分為試驗組(n=79)和對照組(n=75)。納入標準：1)符合胸外科手術適應癥；2)術前肝腎功能、凝血功能正常；3)無血栓史；4)經醫(yī)院倫理協(xié)會通過，患者知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：1)嚴重肝腎功能異常；2)低分子肝素過敏；3)術前1個月使用抗凝藥物治療；4)活動性潰瘍或出血傾向；5)妊娠期或哺乳期婦女。脫落標準：1)術后出現呼吸功能衰竭、吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥和死亡；2)低分子肝素嚴重不良用藥反應需停藥的患者；3)受試者主動撤回知情同意書。試驗組，男44例，女35例， 年齡25～64(42.86±2.68)歲；BMI 17.80～26.10 (23.05±1.47) kg/m2；疾病類型：20例縱隔疾病，16例氣胸，22例肺癌，15例食管癌，2例賁門癌，1例胸腺瘤，3例食管平滑肌瘤。對照組，男42例，女33例，年齡26～67(44.21±2.94)歲；BMI 17.40～25.80(21.84±1.39) kg/m2；疾病類型：18例縱隔疾病，14例氣胸，21例肺癌，15例食管癌，3例賁門癌，2例胸腺瘤，2例食管平滑肌瘤。兩組患者性別、年齡、BMI和疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2藥物

低分子肝素由深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司分裝，國藥準字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 AXa單位。

1.3治療方法

對照組行圍手術期肺功能訓練。術前肺功能訓練方法：1)健康教育。入院第1 天向患者及家屬講解肺功能康復訓練的重要性、方法等，可通過多媒體演示、圖片等方式展示訓練方法，增加患者的了解；護士示范訓練方法，指導患者實施。2)呼吸訓練。腹式呼吸法：站立位，雙腿半屈，一手放于腹部，經鼻緩慢吸氣至最大容量后，屏氣2～5 s，再緩慢經鼻呼氣，腹肌收縮，手有下垂感；每次持續(xù)10～15 min，4～6 次/d。縮唇呼吸：經鼻吸氣至最大容量后，屏氣2～5 s，將唇縮成“吹口哨”狀，再緩慢呼氣，吸氣和呼氣時間比為1∶2；每次持續(xù)20～30 次，3 次/d。行走、登樓訓練：術前在病區(qū)內快步行走15 min，爬樓梯15 min，3 次/d。術后肺功能訓練：1)指導呼吸。待手術患者麻醉清醒后，指導患者進行呼吸訓練，間隔2 h進行1次深呼吸，即經鼻緩慢吸氣至最大容量后，屏氣，再經口呼出，呼氣時先收縮胸部，再收縮肺部，盡量排盡肺內氣體；指導患者進行腹式呼吸，直至術后48～72 h。2)排痰。術后指導患者咳嗽、排痰，咳嗽時按壓手術切口，減少疼痛。對于痰液黏稠者，可將手掌空扣成杯狀，輕輕扣打胸壁，促使痰液排出。

試驗組在對照組基礎上，術后1 d經皮給予低分子肝素0.4 mL，持續(xù)7 d。

1.4觀察標準

1.4.1術后觀察指標記錄兩組術后心電監(jiān)護時間、引流管留置時間、胸腔引流量和住院時間。

1.4.2肺功能檢測術前及術后7 d檢測肺功能，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)和第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%)。

1.4.3凝血指標檢測手術前后均行空腹靜脈采血。采用全自動凝血儀檢測凝血酶時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)，采用全自動學細胞分析儀及配套試劑檢測血小板計數(PLT)，采用酶聯免疫吸附試驗檢測D-二聚體(D-D)。

1.5不良反應

記錄兩組術后肺部并發(fā)癥、急性PE發(fā)生率以及使用低分子肝素期間出現的不良反應。

1.6統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組術后觀察指標比較兩組術后心電監(jiān)護時間、引流管留置時間、胸腔引流量和住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.2兩組手術前后肺功能比較

兩組術后FVC、FEV1、FEV1%并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

2.3兩組手術前后凝血指標比較

兩組術前PT、Fib、PLT、D-D差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后7 d PT、PLT有所上升，與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后Fib、D-D明顯上升，與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術后Fib、D-D明顯低于對照組(P<0.05)，而PT、PLT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

注：與術前比較，＊P<0.05；與對照組術后比較，△P<0.05，#P<0.001

2.4兩組術后肺部并發(fā)癥比較

兩組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

2.5兩組術后不良反應比較

對照組4例出現急性PE，占5.33%；試驗組術后無1例出現急性PE，差異有統(tǒng)計學意義(2=0.375，P<0.05)。試驗組79例患者均未出現血小板嚴重減少、過敏、嚴重出血等不良反應；注射部位硬結2例，注射部位皮下出血1例，牙齦出血1例，經針對性處理后，癥狀緩解或消失，未對臨床治療造成影響。

3討論

胸外科手術創(chuàng)傷大，胸部完整性和胸腔負壓被破壞，且受術后臥床休息、傷口疼痛等因素的影響，易致肺功能下降，增加術后肺部感染的發(fā)生率。因此，臨床應重視圍手術期肺功能訓練。圍手術期肺功能訓練可通過指導患者術前、術后進行肺功能訓練，產生足夠代償，改善肺通氣功能；術后掌握正確的排痰方式，及時排出呼吸道內滯留痰液，預防肺部感染。本研究中，試驗組術后肺功能和肺部并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明圍手術期肺功能訓練在改善術后肺功能和降低術后并發(fā)癥發(fā)生率中起積極作用，與肖開陽等[5]研究結果一致。

胸外科手術時間長，術中易損傷血管，大量凝血因子被激活，加之術中使用止血藥物、術后長時間臥床、原發(fā)疾病等因素的影響，易致血液黏度升高，使機體處于高血凝狀態(tài)，增加血栓發(fā)生風險。PT是反應外周血凝血系統(tǒng)凝血因子的活性。Fib是由肝臟合成的凝血物質，可激活血小板并促使其聚集，增加血栓發(fā)生風險[6]。邱麗君等[7]指出，Fib是臨床診斷血栓前狀態(tài)的重要指標。D-D是交聯的纖維蛋白在纖溶酶作用下產生的一種特異性分子標志物，健康人體內含量較少，但血栓患者受凝血纖溶系統(tǒng)激活的影響，D-D明顯升高[8]。目前，臨床常采用D-D篩查PE，當D-D低于正常值時，可直接排除PE疾病，具有操作簡便、可重復性強的特點。然而，D-D受腫瘤、手術治療、慢性阻塞性肺疾病的影響也會有所升高，診斷急性PE的特異性較低。PLT具有黏附、凝聚等作用，在血栓發(fā)生中起重要參與作用，但PLT在急性PE診斷中無價值。據了解，胸外科術后出現PE的幾率較高，是導致患者死亡的重要原因之一。

目前，96%國外外科醫(yī)師推薦胸外科術后注意預防PE，國內外科醫(yī)師也認識到胸外科術后預防急性PE的重要性?？鼓委熓桥R床預防PE的基礎治療方案，常用的抗凝藥物包括低分子肝素、華法林、利伐沙班等藥物。華法林在抗凝中具有積極作用，但基于其自身的藥物代謝動力學和作用特點，需進行動態(tài)監(jiān)測，降低出血風險。目前，利伐沙班用于骨科大手術后抗凝預防PE、下肢深靜脈血栓的報道較多，但用于胸外科術后抗凝鮮少報道。低分子肝素是臨床常用的抗凝藥物，是在普通肝素基礎上亞硝酸分解、純化而成的低分子肝素鈣，可作用于抗凝血酶，降低抗凝血因子Xa的活性；抑制凝血酶原激活，發(fā)揮抗血栓作用。此外，該藥物具有生物利用度高(達98%)、半衰周期長、用藥便利的特點，加之對部分凝血活酶時間無明顯影響，無需進行藥物監(jiān)測，廣泛用于臨床預防術后PE。任志明等[9]指出，低分子肝素在預防血栓發(fā)生中起積極作用。王曉波等[10]發(fā)現，給予低分子肝素治療血流流變學改善情況優(yōu)于不給予低分子肝素治療，且無1例出現PE。既往考慮到胸外科術后血管壓力升高，胸腔內呈負壓，給予抗凝治療，一旦出現術后出血，止血難度較大；但李步軍等[11]持不同意見，其研究發(fā)現，低分子肝素抗凝治療并不會增加胸腔引流量。2007年ASCO[12]和NCCN指南[13]中提出，腫瘤住院患者，尤其是手術患者，應給予積極抗凝治療，預防PE。本研究中，試驗組術后Fib、D-D明顯低于對照組，急性PE的發(fā)生明顯低于對照組(P<0.05)，PT、PLT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明低分子肝素可預防術后急性PE發(fā)生，與李文元[14]研究結果一致。

胸外科術后低分子肝素抗凝的安全性是外科手術醫(yī)師重點關注問題，本組患者均未出現嚴重出血、血小板減少等并發(fā)癥，以注射部位硬結、注射部位皮下出血、牙齦出血為主，經針對性處理后均消失，未對臨床治療造成影響，說明低分子肝素預防胸外科術后急性PE安全有效。

本研究存在不足之處：1)有待擴大研究范圍，進行大范圍、多中心、前瞻性研究，提高研究結果的客觀性；2)低分子肝素最佳抗凝劑量還有待進一步探討；3)除使用低分子肝素抗凝外，還應積極鼓勵患者使用其他方式抗凝，如：抬高患肢促使靜脈血回流、輔助患者盡早下床活動、采用其他方式進行術中止血和盡量減少止血藥物使用劑量等。

綜上所述，圍手術期肺功能訓練能幫助胸外科術后肺功能恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率；術后經皮下注射低分子肝素，可降低血液黏度，預防急性PE發(fā)生。

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Clinical Observation of the Effect of Perioperative Pulmonary Function Rehabilitation Training Combined with Low Molecular Weight Heparin on the Prevention and Treatment of Acute Pulmonary Embolism in Patients After Thoracic Surgical Operations

ZhangZhibin,XiJunfeng,JiangZhanxin,WeiXueqiang△.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheFirstHospitalofYulin,Yulin719000,China

【Key words】Thoracic surgical operations; Low molecular weight heparin; Pulmonary function rehabilitation training; Acute pulmonary embolism; Fibrinogen

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of perioperative pulmonary function rehabilitation training combined with low molecular weight heparin on the prevention and treatment of acute pulmonary embolism in patients after thoracic surgical operations. Methods154 cases of patients who underwent thoracic surgical operations between February of 2013 and February of 2015 were selected as study subjects and were randomized into the experiment group (79 cases) and the control group (75 cases). The control group received the perioperative pulmonary rehabilitation training. The experiment group was treated with the same training and the subcutaneous injection of 0.4ml low molecular weight heparin during the first 7 days after operations. The postoperative ECG monitoring time, drainage tube indwelling time, chest drainage volume and hospitalization time of the two groups were recorded. The pulmonary functions such as forced vital capacity (FVC), forced vital capacity in 1 second (FEV1), ratio of FEV1to predicated value (FEV1/PV), thrombin time (PT), fibrinogen (FIB), platelet count (PLT) and D-Dimer (D-D) were detected before operations and on the 7th day after operations. The incidence rates of pulmonary complications, acute pulmonary embolism and adverse drug reactions in the two groups were recorded. ResultsThere were no significant differences between the two groups in postoperative ECG monitoring time, drainage tube indwelling time, chest drainage volume, hospitalization time, pulmonary function indexes and pulmonary complications (P>0.05). FIB and D-D in the experiment group were significantly lower than those in the control group after operations (P<0.05), but PLT and PT were not significantly different between the groups (P>0.05). The incidence rate of postoperative acute pulmonary embolism was significantly lower in the experiment group than in the control group (P<0.05). There were 2 cases with injection-site induration, 1 case with subcutaneous hemorrhage and 1 case with bleeding gums in the experiment group, but those symptoms were relieved or disappeared after systematic treatment and didn′t affect the clinical treatment. ConclusionPerioperative pulmonary function rehabilitation training combined with low molecular weight heparin can reduce the levels of Fib and D-D and prevent the incidence of acute pulmonary embolism.

doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2016.03.006

*基金項目：國家自然科學基金資助項目(No：81301041)

通信作者：△魏學強，E-mail:xshr1357@163.com

【中圖分類號】R563.5

【文獻標志碼】A

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1657.048.html

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