維持性血液透析過(guò)程中患者血壓變異性及影響因素研究

高燕+黃愷

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家自然科學(xué)基金（81170239）

[摘要] 目的 研究維持性血液透析過(guò)程中患者血壓變異性（BPV）及影響B(tài)PV增加的因素。方法 選擇126例維持性血液透析患者，分別為低收縮壓變異性組（LS-BPV組）63例和高收縮壓變異性組（HS-BPV組）63例，低舒張壓變異性組（LD-BPV組）63例和高舒張壓變異性組（HD-BPV組）63例。結(jié)果 HS-BPV組和LS-BPV組年齡、透析齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析期間體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、鈣磷乘積有顯著差異（P＜0.05）。HD-BPV組和LD-BPV組年齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增率、透析前SBP、透析前DBP、血紅蛋白、鈣磷乘積有顯著差異（P＜0.05）。年齡、透析期間體重增長(zhǎng)率、透析前SBP是收縮壓BPV獨(dú)立影響因素并呈正相關(guān)（P＜0.05），血紅蛋白是收縮壓BPV獨(dú)立影響因素并呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）。透析間期體重增率、透析前DBP是舒張壓BPV獨(dú)立影響因素并呈正相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論 高齡、透析期間體重增長(zhǎng)率增加、透析前高SBP、血紅蛋白降低是維持性血液透析過(guò)程中患者收縮壓BPV增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；透析期間體重增長(zhǎng)率增加、透析前高DBP是維持性血液透析過(guò)程中舒張壓BPV增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；血壓變異性；透析中血壓；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R459.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）19-0015-04

Risk factors of blood pressure variability in the process of maintenance hemodialysis

GAO Yan1 HUANG Kai2

1.NO.2 East Department of Nephrology，the First People's Hospital of Hangzhou City，Hangzhou 310006，China；2.Department of Cardiology, the Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

[Abstract] Objective To study blood pressure variability （BPV） and risk factors of BPV increasing for patients in the process of maintenance hemodialysis. Methods A total of 126 cases of hemodialysis patients, were divided LS-BPV group of 63 cases, and HS-BPV group of 63 cases, LD-BPV group of 63 cases, and HD-BPV group of 63 cases. Results HS-BPV group and the LS-BPV group age, duration of dialysis, dry weight , body mass index, weight increased during dialysis, pre-dialysis SBP, albumin , hemoglobin , total cholesterol, calcium-phosphorus product were statistically significance difference（P<0.05）. HD-BPV group and LD-BPV group age, dry weight , body mass index , dialysis room rate of weight gain, pre-dialysis SBP, pre-dialysis DBP, hemoglobin, calcium-phosphorus product were statistically significance differences（P<0.05）. Weight increased age, during dialysis, pre-dialysis systolic BPV SBP were independent factors and a posi tive correlation （P<0.05）, systolic BPV hemoglobin was an independent factor and a negative correlation （P<0.05）. The rate of weight gain between dialysis , pre-dialysis DBP were diastolic BPV and independent factors were positively correlated （P<0.05）. Conclusion Age, weight growth increased during dialysis, dialysis before the high SBP, hemoglobin reduction are the process of maintenance hemodialysis patients with increased systolic BPV independent risk factor ; weight growth rate increased during dialysis , pre-dialysis DBP is to maintain a high blood BPV independent risk factor for the increase in diastolic blood pressure during dialysis.

[Key words] Hemodialysis; Blood pressure variability; Dialysis blood pressure; Risk factors

維持性血液透析是終末期腎病主要腎替代療法，有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但仍然存在較高的病死率，心血管事件是患者最主要的致死原因。血壓變應(yīng)性（blood pressure variability，BPV）是心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在對(duì)透析期間BPV、大量的研究中，主要是以24hBPV為研究對(duì)象，目前對(duì)透析過(guò)程中短期BPV變化及影響意義也逐漸被認(rèn)知，但相關(guān)研究較少，近期的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示透析過(guò)程中高BPV可能增加3年心血管事件發(fā)生率和病死率，表明透析過(guò)程中的BPV可以作為一種獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)事件[1，2]。本研究對(duì)126例維持性血液透析患者透析過(guò)程中BPV相關(guān)因素進(jìn)行分析，并探尋其危險(xiǎn)因素，為臨床提高患者預(yù)后提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

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1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2012年2月～2013年2月在我院進(jìn)行維持性血液透析的患者，入選條件：年齡≥18歲；無(wú)急性并發(fā)癥及引起腎功能不全的急性因素；維持性血液透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周2～3次；近2周干體重保持穩(wěn)定。排除心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心臟瓣膜病變、心律失常，先天性心臟病；低蛋白血癥；慢性腎臟疾病之外原因所致繼發(fā)性高血壓；嚴(yán)重肺部、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；認(rèn)知功能或精神障礙。入選126例，年齡23～74歲，平均（54.39±10.44）歲，男66例，女60例，透析齡16～47個(gè)月，平均（28.93±5.29）個(gè)月，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎64例，糖尿病腎病33例，腎小動(dòng)脈硬化癥19例，多囊腎10例。

1.2血壓參數(shù)測(cè)定

采用電子血壓計(jì)于非自體動(dòng)靜內(nèi)瘺側(cè)上肢肘橫紋上兩指處分別在透析開(kāi)始前5 min及透析過(guò)程中每30 min，透析結(jié)束5 min時(shí)測(cè)量患者血壓，記錄收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）數(shù)值，以離散系數(shù)公式即：BPV=（SBP或DBP標(biāo)準(zhǔn)差）/（SBP或DBP均值）分別計(jì)算收縮壓和舒張壓BPV。連續(xù)收集3～5個(gè)透析過(guò)程數(shù)據(jù)。

1.3分組方法

依據(jù)收縮壓BPV中位數(shù)分為低收縮壓變異性組（LS-BPV組）63例（0.102～0.121）和高收縮壓變異性組（HS-BPV組）63例（0.153～0.123），依據(jù)舒張壓BPV中位數(shù)分為低舒張壓變異性組（LD-BPV組）63例（0.089～0.119）和高舒張壓變異性組（HD-BPV組）63例（0.146～0.123）。

1.4血液生化指標(biāo)測(cè)定及臨床資料收集

透析當(dāng)日清晨抽取空腹外周靜脈血并采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮、肌酐、白蛋白、血紅蛋白、血糖、總膽固醇、甘油三酯、鈣、磷，計(jì)算鈣磷乘積、尿素清除指數(shù)。連續(xù)收集3～5個(gè)透析過(guò)程數(shù)據(jù)。收集患者年齡、性別、透析齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS18.0軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料及生化指標(biāo)比較

兩組年齡、透析齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析期間體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 HS-BPV組和LS-BPV組臨床資料及生化指標(biāo)比較（x±s，n=63）

2.2 HD-BPV組和LD-BPV組臨床資料及生化指標(biāo)比較

HD-BPV組和LD-BPV組年齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、透析前DBP、血紅蛋白、鈣磷乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3收縮壓BPV影響因素分析

采用多元線性回歸分析，年齡、性別、透析齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、透析前DBP、尿素氮、肌酐、尿素清除指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、血糖、總膽固醇、甘油三酯、鈣、磷、鈣磷乘積為自變量，收縮壓BPV為因變量，結(jié)果顯示，年齡、透析期間體重增長(zhǎng)率、透析前SBP是收縮壓BPV獨(dú)立影響因素并呈正相關(guān)（P＜0.05），血紅蛋白是收縮壓BPV獨(dú)立影響因素并呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 收縮壓BPV多元線性回歸分析

2.4 舒張壓BPV影響因素分析

采用多元線性回歸分析，年齡、性別、透析齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增率、透析前SBP、透析前DBP、尿素氮、肌酐、尿素清除指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、血糖、總膽固醇、甘油三酯、鈣、磷、鈣磷乘積為自變量，舒張壓BPV為因變量，結(jié)果顯示，透析間期體重增率、透析前DBP是舒張壓BPV獨(dú)立影響因素并呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 舒張壓BPV多元線性回歸分析

3討論

高血壓是終末期腎病常見(jiàn)的并發(fā)癥，持續(xù)的高血壓是導(dǎo)致患者發(fā)生心血管事件，甚至死亡的主要原因，而血壓的波動(dòng)則進(jìn)一步增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[3]。正常血壓也存在晝夜節(jié)律的變化，通常表現(xiàn)為 “杓型”，夜間血壓低于日間，24h內(nèi)波幅約為25%，所反映的是患者心血管系統(tǒng)功能與機(jī)體活動(dòng)、器官血液灌注的適應(yīng)性，對(duì)維持機(jī)體正常功能具有重要的意義[4]。

而維持性血液透析患者24hBPV反映的節(jié)律以“反杓型”或“非杓型”，表明患者夜間血壓下降相對(duì)減少，甚至高于日間血壓，其中“反杓型”對(duì)心功能的影響最為顯著，左室肌力及射血分?jǐn)?shù)下降，其發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為與微小血管病變及內(nèi)分泌功能紊亂所致自主神經(jīng)調(diào)控功能異常及體液代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下有關(guān)[5，6]。24hBPV的顯著波動(dòng)對(duì)維持性透析患者心血管功能的損害作用已得到較多的闡述，隨著研究的深入和細(xì)化，研究者觀察到在透析的2～4 h內(nèi)患者血壓也存在不同程度的變化，而此時(shí)短期BPV也與患者臨床癥狀及預(yù)后有一定聯(lián)系，因此，對(duì)透析過(guò)程中BPV的研究逐漸受到關(guān)注。國(guó)外研究認(rèn)為，透析中BPV增加與患者中期預(yù)后不良明顯相關(guān)，增加心絞痛、心力衰竭、猝死等不良事件的發(fā)生率，并且晝夜節(jié)律發(fā)生變化的患者在未出現(xiàn)明顯改變前即可表現(xiàn)為透析過(guò)程中BPV增加，提示透析過(guò)程中BPV可能與晝夜血壓節(jié)律改變有關(guān)[7，8]。葉文玲等[9]研究結(jié)果顯示，透析3 h與透析1 h收縮壓的差率為14%～17%，舒張壓的差率為12%～13%，心臟指數(shù)越低血壓波動(dòng)幅度越大，提示透析過(guò)程中BPV增加與心臟指數(shù)降低、心功能減弱有關(guān)。有研究顯示，透析后較透析前收縮壓每增加10 mmHg，患者病死率危險(xiǎn)性增加20%[10]。

本研究對(duì)影響透析過(guò)程中BPV增加的相關(guān)因素進(jìn)行分析，分別觀察收縮壓和舒張壓BPV的臨床因素，結(jié)果顯示，HS-BPV組和LS-BPV組年齡、透析齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析期間體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、鈣磷乘積差異顯著；HD-BPV組和LD-BPV組年齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、透析前DBP、血紅蛋白、鈣磷乘積差異顯著。提示透析過(guò)程中收縮壓和舒張壓的變化受到多種臨床因素的共同作用，并存在共同和差異性的影響因素。年齡、干體重、體質(zhì)量指數(shù)、透析間期體重增長(zhǎng)率、透析前SBP、血紅蛋白、鈣磷乘積是收縮壓和舒張壓共同的影響因素，且作用也存在一致性，年齡增加、干體重減輕、體質(zhì)量指數(shù)減輕、透析間期體重增長(zhǎng)率、血紅蛋白減少、鈣磷乘積增加都可能導(dǎo)致透析過(guò)程收縮壓和舒張壓BPV的增加，并且可能同時(shí)增加[11]。

干體重減輕、體質(zhì)量指數(shù)減輕、透析間期體重增長(zhǎng)率所反映的是患者體液代謝紊亂的情況，體液清除不足，總體液量增加，可引起鈣磷等離子代謝紊亂可能增加透析過(guò)程中血壓的BPV[12]。透析間期體重增長(zhǎng)率同時(shí)是收縮壓和舒張壓BPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并呈正相關(guān)，具有促進(jìn)BPV增加的作用。血紅蛋白減少與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，患者營(yíng)養(yǎng)條件較差，但僅為收縮壓BPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示營(yíng)養(yǎng)狀況可能直接參與收縮壓波動(dòng)的機(jī)制，與營(yíng)養(yǎng)低下導(dǎo)致的血鈉、血鉀等指標(biāo)紊亂有關(guān)[13]。透析前SBP同時(shí)對(duì)收縮壓和舒張壓BPV有促進(jìn)作用，表明收縮壓的改變的效應(yīng)更為明顯，研究表明，收縮壓BPV與中期生存率有關(guān)，舒張壓BPV與中期心血管事件的發(fā)生及生存率無(wú)明顯相關(guān)性[14]。本研究顯示，透析前SBP是透析過(guò)程收縮壓BPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并不是舒張壓BPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。透析過(guò)程中舒張壓BPV受到透析前DBP影響顯著?？梢?jiàn)，透析間期體重增長(zhǎng)率及透析前血壓對(duì)透析過(guò)程中BPV具有顯著的影響，應(yīng)加以重視，減少透析期間體重增加，關(guān)鍵是控制體液總量的增加，控制血壓尤其是收縮壓，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，將有助降低透析期間血壓波動(dòng)，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2013-12-04）

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（收稿日期：2013-12-04）

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