陰道壓力反饋盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁的療效觀察①

皮周凱，張盤德，周惠嫦，陳惠瓊，徐坤玉，馮順燕

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陰道壓力反饋盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁的療效觀察①

皮周凱，張盤德，周惠嫦，陳惠瓊，徐坤玉，馮順燕

[摘要]目的探討生物反饋電刺激配合盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁(SUI)的療效。方法2014年2月～2015年5月，將本院125例SUI女性患者分成兩組，對照組(n=65)采用凱格爾盆底肌鍛煉，囑患者用力收縮盆底肌，每次持續(xù)用力10 s，休息10 s，每次30 min；試驗(yàn)組(n=60)用XFT-2002型盆底刺激儀進(jìn)行生物反饋電刺激20 min，引導(dǎo)患者仔細(xì)體驗(yàn)盆底肌收縮的感覺后，再指導(dǎo)患者根據(jù)XFT-0010型盆底肌刺激儀的語音導(dǎo)航用力收縮盆底肌，擠壓陰道內(nèi)的充氣探頭，每次持續(xù)用力10 s，休息10 s，每次30 min。兩組患者均治療30 d。治療前后所有患者均進(jìn)行會(huì)陰肌力測試(GRRUG)和女性下尿路癥狀國際尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷簡化版(ICIQ-SF)評(píng)估。結(jié)果治療后，兩組患者的盆底肌肌力(t=-3.570)和ICIQ評(píng)分(t=4.198)均明顯改善(P<0.01)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組(t=6.833, t=-2.445, P<0.01)。試驗(yàn)組的治療有效率顯著高于對照組(Z=63.954, P<0.001)。結(jié)論陰道壓力反饋抗阻肌力訓(xùn)練治療女性SUI的療效優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練。

[關(guān)鍵詞]壓力性尿失禁；盆底肌鍛煉；抗阻訓(xùn)練；陰道壓力反饋；生物反饋

[本文著錄格式]皮周凱，張盤德，周惠嫦，等.陰道壓力反饋盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練治療女性壓力性尿失禁的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(2): 194-197.

CITED AS: Pi ZK, Zhang PD, Zhou HC, et al. Effect of vaginal pressure feedback combined with pelvic floor muscle resistant training on stress urinary incontinence [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 194-197.

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是中老年經(jīng)產(chǎn)婦女常見的排尿功能障礙。通常由于腹壓增加而逼尿肌未進(jìn)行收縮，尿液不自主的由尿道外口溢出[1-2]，也有部分由于膀胱逼尿肌持續(xù)性張力增高及尿道括約肌過度松弛而使尿液不能控制從膀胱流出。2006年7個(gè)城市的大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國成年女性各類尿失禁總患病率為30.9%，患病率有隨著年齡增長而增加的趨勢[3]。2011年，中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)盆底學(xué)組“女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行)”中指出，中國成年女性SUI總患病率18.9%，在50～59歲年齡段，SUI患病率最高，為28%[4]。大部分SUI患者精神負(fù)擔(dān)重、情緒低落、自信心不足，嚴(yán)重影響社交活動(dòng)；有些還會(huì)引起外陰部濕疹、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石以及性生活障礙等，由此引發(fā)一系列社會(huì)和衛(wèi)生問題[5-7]。

近年來，針對SUI的發(fā)病機(jī)制和治療方法的研究成為熱點(diǎn)[8]。輕中度SUI患者一般以非手術(shù)治療為臨床首選，方法包括藥物治療、凱格爾盆底肌鍛煉、電刺激治療、生物肌電反饋治療[9]、健身氣功[10]等。患者接受保守治療時(shí)必須每天或隔天往返于醫(yī)院，并持續(xù)幾個(gè)療程之久，導(dǎo)致很多職業(yè)女性無法堅(jiān)持接受治療；而傳統(tǒng)的凱格爾盆底肌鍛煉和陰道錘訓(xùn)練又因?yàn)榛颊唠y以掌握正確的方法，且訓(xùn)練枯燥無味、方式單一而效果欠佳，患者依從性差；在國內(nèi)，因?yàn)閭鹘y(tǒng)文化的影響，很多女性思想保守，對SUI的各種癥狀難以啟齒，延遲就醫(yī)甚至拒絕就醫(yī)，很大程度耽誤了SUI的診治。輕中度女性SUI的保守治療必須向簡單、易行、有效、能大范圍推廣的方向發(fā)展。

本試驗(yàn)通過采用盆底肌刺激儀聯(lián)合盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練治療SUI的女性患者，與單純凱格爾盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行臨床觀察對比，對生物反饋電刺激配合盆底肌抗阻肌力訓(xùn)練治療女性SUI的療效進(jìn)行初步探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年2月～2015年5月在本院婦產(chǎn)科、泌尿科門診確診為SUI的患者132例分為對照組和試驗(yàn)組，每組66例。對照組(33.80±7.23)歲，試驗(yàn)組(35.00±6.45)歲，兩組間無顯著性差異(t=0.026, P=0.528)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合女性盆底功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②產(chǎn)后42 d以上，且月經(jīng)結(jié)束后；③需要行盆底肌肉鍛煉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心臟病、高血壓等電刺激承受能力低的疾病；②精神障礙；③有盆腔炎癥性疾病，如皰疹、性病、陰道炎、宮頸感染；④剖腹產(chǎn)分娩手術(shù)或盆腔手術(shù)后6周內(nèi)；⑤使用屏障性避孕設(shè)備(如陰道隔膜，子宮帽)或子宮托(如盆骨托儀器)。

1.2治療方法

1.2.1對照組

不接受電刺激，僅采用單純凱格爾盆底肌鍛煉，持續(xù)收縮盆底肌10 s，休息10 s，如此反復(fù)，每次30 min，每天1次，30 d為1個(gè)療程。

1.2.2試驗(yàn)組

①用XFT-2002型盆底刺激儀(深圳訊豐通電子有限公司)進(jìn)行生物反饋電刺激：患者排空尿后平臥于治療床上，治療者將已消毒的電刺激棒送入陰道內(nèi)3～ 4 cm處，調(diào)節(jié)儀器輸出頻率為10～30 Hz，脈沖寬為100～200 μs，刺激2 s，休息2 s，輸出強(qiáng)度為能引起陰道肌肉收縮且患者能耐受，治療時(shí)間20 min。在電刺激的過程中，讓患者仔細(xì)體驗(yàn)盆底肌收縮的感覺，便于家庭訓(xùn)練。②家庭康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者家庭使用XFT-0010型盆底肌訓(xùn)練儀(深圳訊豐通電子有限公司)，根據(jù)語音導(dǎo)航進(jìn)行盆底肌肉抗阻收縮訓(xùn)練。將充氣探頭放入陰道內(nèi)3～4 cm處，患者用力收縮盆底肌擠壓陰道內(nèi)的充氣探頭，儀器實(shí)時(shí)模擬顯示壓力大小，每次持續(xù)用力10 s，休息10 s，每天鍛煉30 min，30 d為1個(gè)療程。

1.3評(píng)估方法

治療前后兩組患者均采用國際通用的會(huì)陰肌力測試(GRRUG)法進(jìn)行盆底肌力測定，采用女性下尿路癥狀國際尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷簡化版[6](International Consultation Incontinence Questionnaire- UI Short Form, ICIQ-SF)進(jìn)行評(píng)分。本問卷分4個(gè)部分，記錄尿失禁及其嚴(yán)重程度，對日常生活、性生活和情緒的影響。總分為21分，分值越高，表示受困擾的程度越深，生活質(zhì)量越低。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：盆底肌肌力測定增加≥3級(jí)，無SUI (ICIQ-SF中第5題為0)。有效：盆底肌肌力測定增加<3級(jí)，有SUI(ICIQ-SF問卷中第5題大于0)，得分較治療前改善。無效：盆底肌肌力測定無增加，ICIQ-SF得分較治療前無改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

最終脫落7例，其中試驗(yàn)組6例，對照組1例。試驗(yàn)組脫落原因：2例患者中途決定尋求其他治療手段；2例無時(shí)間堅(jiān)持鍛煉；1例陰道過敏；1例治療后腹部疼痛(陰道過敏及腹部疼痛的患者均無需特殊處理，休息后癥狀消失)。對照組脫落原因：1例患者無時(shí)間堅(jiān)持鍛煉要求退出。

2.1盆底肌肌力及ICIQ評(píng)分

治療前兩組盆底肌肌力和ICIQ均無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組患者的盆底肌肌力明顯增加(P< 0.01)，ICIQ評(píng)分顯著降低(P<0.001)。治療后試驗(yàn)組的盆底肌肌力顯著高于對照組(P<0.001)，ICIQ評(píng)分低于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1　兩組患者治療前后的肌力變化

表2　兩組患者治療前后的ICIQ-SF變化

2.2療效

試驗(yàn)組有效率顯著高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3　兩組治療后療效比較[n(%)]

3　討論

SUI在我國成年女性中總患病率高達(dá)18.9%，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。歐美等發(fā)達(dá)國家早已開始對產(chǎn)后婦女進(jìn)行常規(guī)的盆底肌康復(fù)訓(xùn)練以降低發(fā)病率，而我國近年來也逐漸開始了這方面的研究。SUI的病因復(fù)雜，美國健康策略研究委員會(huì)(United States Agency for Health Care and Research, AHCPR)將SUI的病因分為兩大類[11]：一類是尿道支持系統(tǒng)受損，另一類是尿道病變和括約肌本身功能障礙。前者是最常見的病因。婦女由于妊娠、分娩、激素水平改變等原因造成盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)——肛提肌損傷或松弛，盆腔臟器的承托轉(zhuǎn)而依靠盆底的結(jié)締組織[12]。當(dāng)結(jié)締組織發(fā)生應(yīng)力方向的變形、伸長，就會(huì)導(dǎo)致盆底功能障礙，表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂與SUI。

目前治療SUI的手術(shù)方法有應(yīng)用合成吊帶以加強(qiáng)恥骨尿道韌帶為目的的陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(mid-urethral sling, MUS)，近年來又發(fā)展了一種更微創(chuàng)的陰道單切口微小吊帶術(shù)。但手術(shù)治療容易導(dǎo)致并發(fā)癥，如術(shù)中出血、術(shù)后血腫和膀胱尿道損傷等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥常見新發(fā)的急迫性尿失禁和SUI，排尿困難、疼痛、網(wǎng)片侵蝕和暴露等[13]。非手術(shù)治療以其無創(chuàng)、并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的優(yōu)點(diǎn)而成為輕中度SUI患者的首選。其中電刺激和盆底肌鍛煉成為臨床研究的熱點(diǎn)。

盆底肌鍛煉(pelvic floor muscle training, PFMT)，又稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)(Kegel exercises)，1948年由美國醫(yī)生Arnold Kegel提出，是指患者有意識(shí)地對以肛提肌為主的盆底各肌肉進(jìn)行自主收縮鍛煉，以增強(qiáng)盆底支持張力，進(jìn)而增加尿道的阻力，達(dá)到加強(qiáng)控尿能力的目的。凱格爾運(yùn)動(dòng)比較簡便易行，但是患者難以掌握正確的肌肉收縮方法，肌肉收縮定位不精準(zhǔn)。實(shí)踐操作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常收縮的是腹部、臀部或下肢的肌肉，使訓(xùn)練事倍功半。而且訓(xùn)練過程單調(diào)枯燥，患者的信心、耐性容易受挫，不利于患者的康復(fù)訓(xùn)練[14]。

本研究采用XFT-2002型盆底刺激儀進(jìn)行生物反饋電刺激，其作用機(jī)制是[15]利用放置在陰道內(nèi)的電極棒刺激陰部神經(jīng)的傳出纖維，以增強(qiáng)肛提肌及其他盆底諸肌及尿道周圍橫紋肌的功能，加強(qiáng)對尿道和膀胱頸的支撐作用，提高尿道閉合壓。刺激陰部神經(jīng)的傳入纖維，通過神經(jīng)元的連接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核的興奮性，再經(jīng)盆神經(jīng)傳至逼尿肌，抑制逼尿肌的收縮。在電刺激的過程中，患者能體驗(yàn)到盆底肌收縮的感覺，為接下來的家庭訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)，更容易引發(fā)正確的盆底肌收縮。

應(yīng)用XFT-0010型刺激儀進(jìn)行家庭訓(xùn)練，其特點(diǎn)是利用語音導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)患者進(jìn)行以肛提肌為主的盆底肌肉群自主性收縮鍛煉，以增強(qiáng)盆底支持張力，強(qiáng)化肛提肌及遠(yuǎn)端尿道括約肌的收縮，進(jìn)而增加尿道的阻力，達(dá)到增強(qiáng)控尿能力的目的[16]。該儀器配備的充氣式探頭能夠在盆底肌肉收縮的時(shí)候提供彈性阻力，使患者在進(jìn)行傳統(tǒng)盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上做肌肉的抗阻收縮訓(xùn)練?？棺栌?xùn)練可以募集更多的運(yùn)動(dòng)單元參與收縮，從而使肌肉力量提高得更多更快；而患者盆底肌肉收縮的力量越大，在刺激儀的電子顯示屏上出現(xiàn)123的圓形圖標(biāo)就會(huì)越多；相反，當(dāng)患者用力小或收縮其他部位時(shí)，顯示屏上的圖標(biāo)會(huì)減少或者不出現(xiàn)圖標(biāo)。通過給患者提供視覺反饋，大大提高了患者訓(xùn)練方法的正確性及參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性。

本研究試驗(yàn)組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)都優(yōu)于對照組，治療有效率也顯著高于對照組，表明試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對照組。另外，XFT-0010型刺激儀設(shè)計(jì)小巧，攜帶方便，操作簡單，患者在專業(yè)人員的指導(dǎo)下可以很快掌握使用方法，從而實(shí)現(xiàn)患者自主使用該儀器進(jìn)行家庭治療和康復(fù)的目的，而不需要患者每天往返于醫(yī)院，為患者提供了便利，并能避免患者因?yàn)椤昂π?、怕丑”的心理障礙而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of Vaginal Pressure Feedback Combined with Pelvic Floor Muscle Resistant Training on Stress Urinary Incontinence

PI Zhou-kai, ZHANG Pan-de, ZHOU Hui-chang, CHEN Hui-qiong, XU Kun-yu, FENG Shun-yan
Department of Rehabilitation, the First People's Hospital of Foshan, Foshan, Guangdong 528000, China

Correspondence to PI Zhou-kai. E-mail: 865222591@qq.com

Abstract:Objective To explore the effect of vaginal pressure feedback combined with pelvic floor muscle resistant training on stress urinary incontinence (SUI). Methods 125 women with SUI in our hospital from February, 2014 to May, 2015 were randomized into control group (n=65) and experimental group (n=60). The control group took Kegel exercise, which asked for patients to contract their pelvic floor muscles, while the experimental group first received biofeedback electrical stimulation for 20 minutes with XFT-2002 pelvic floor stimulator, then instructed the patients to contract their pelvic floor muscles and pressed the pneumatic probe which placed in vagina according to the voice navigation of XFT-0010 pelvic floor muscle stimulator after they learnt the contraction skill. Both groups received training with 10 seconds' contraction and 10 seconds' rest 30 minutes per day for 30 days in total. They were assessed by GRRUG and International Consultation Incontinence Questionnaire-UI Short Form (ICIQ-SF). Results After treatment, the muscle strength of the pelvic floor (t=-3.570) and the scores of ICIQ (t=4.198) improved significantly in both groups (P<0.01), and was higher in the experimental group than in the control group (t=6.833, t=-2.445, P<0.01), as well as the therapeutic efficiency (Z=63.954, P<0.001). Conclusion Vaginal pressure feedback combined with pelvic floor muscle resistant training can further improve stress urinary incontinence in women.

Key words:stress urinary incontinence; pelvic floor muscle training; resistance training; vaginal pressure feedback; biofeedback

(收稿日期：2015-11-02修回日期：2015-12-07)

作者簡介：作者單位：佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山市528000。皮周凱(1979-)，女，漢族，湖北咸寧市人，主管技師，主要從事物理治療。E-mail: 865222591@qq.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.015

[中圖分類號(hào)]R694

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)02-0194-04