內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架防治創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏*

王斌鋒，呂尚東，章文龍，徐永富，吳臨軍，方哲平（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院肝膽外科，浙江臨海317000）

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內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架防治創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏*

王斌鋒，呂尚東，章文龍，徐永富，吳臨軍，方哲平
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院肝膽外科，浙江臨海317000）

摘要：目的探討內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架在防治創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏中的價值。方法回顧性分析2000年1月-2014年9月該院收治的42例創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏患者的臨床資料，分為手術(shù)組和支架組，手術(shù)組10例常規(guī)行手術(shù)治療，支架組32例行膽道內(nèi)支架引流治療，評估膽道內(nèi)支架在創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏防治中的應(yīng)用價值。結(jié)果研究中發(fā)現(xiàn)3種膽漏類型：肝實質(zhì)膽漏31例，膽總管膽漏9例，T管竇道漏2例。支架組Sandha膽道造影分型：Low grade型11例，High grade型21例。支架組再手術(shù)率、并發(fā)癥率明顯少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.09，P<0.05；χ2=4.44，P<0.05）；支架組住院時間明顯短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t =3.71，P<0.05）。兩組在治療前后的炎癥指標(biāo)有差異。膽道內(nèi)支架移除時間5～15個月，平均（7.2±2.2）個月。結(jié)論內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）能精確診斷膽漏，ERCP膽道內(nèi)支架可作為嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏（評分高、膽漏量大或合并狹窄）的首選治療方法。

關(guān)鍵詞：膽道內(nèi)支架；創(chuàng)傷性肝破裂；膽漏

創(chuàng)傷性肝破裂是臨床常見急腹癥，發(fā)生率僅次于脾破裂和腎挫傷，居第3位，在腹部外傷中占15.0％～20.0％，是腹部損傷中病死率最高的急腹癥[1]。肝破裂后往往伴隨著大血管和膽管的損傷，外科處理非常復(fù)雜棘手，術(shù)后并發(fā)癥多，尤以膽漏發(fā)生率最高。自本院引入內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）技術(shù)，ERCP膽道內(nèi)支架已成為本院肝破裂術(shù)后膽漏治療的主要手段。筆者統(tǒng)計本院2000年以來收治創(chuàng)傷性肝破裂共315例，268例接受手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生膽漏42例，發(fā)生率為15.7％?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2000年1月-2014年9月共收治創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和ERCP造影確診為膽漏，入院前均接受腹腔皮管負(fù)壓引流或B超穿刺下置管引流術(shù)等保守治療。其中，男27例，女15例，年齡12～85歲，平均51.84歲。致傷原因：車禍傷22例，墜落傷10例，撞擊傷4例，刀刺傷3例，其他3例；閉合傷34例，穿透傷8例。全部患者在外傷后均接受肝葉切除或肝破裂修補術(shù)，其中3例接受過2次手術(shù)，2例在術(shù)后接受肝動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）。膽漏表現(xiàn)多樣，所有患者中，腹腔引流管引流出膽汁樣液體28例，大部分膽汁日引流量在10～300 ml之間，最多者達(dá)700 ml/d；腹痛20例；CT提示腹腔或肝周積液26例；切口膽汁滲出8例；發(fā)熱10例；腹腔穿刺出膽汁9例；皮膚、鞏膜黃染7例；T管造影2例；膽汁性腹膜炎6例。

1.2膽漏的臨床分型

Sandha等[2]按膽漏與肝內(nèi)膽管顯影時相關(guān)系將其分為：①Low grade型，即造影劑充滿全部肝內(nèi)膽管分支時出現(xiàn)外溢；②High grade型，即當(dāng)造影劑尚未充盈肝內(nèi)膽管便出現(xiàn)外溢。

1.3膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腹腔皮管引出膽汁；②術(shù)后腹脹、發(fā)熱，影像學(xué)檢查示肝周積液，穿刺證實為膽汁；③ERCP膽道造影見造影劑外漏[3]。

1.4膽漏的治療方法

將所有膽漏患者分為手術(shù)組和支架組，手術(shù)組10例患者常規(guī)行手術(shù)治療，主要術(shù)式為：肝葉部分切除術(shù)、肝修補術(shù)、膽總管切開+T管重置術(shù)等；支架組采用十二指腸括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）（ERCP+EST+ERBD）治療膽漏，所有內(nèi)鏡治療患者均接受ERCP以明確膽漏位點及膽漏量。患者入院第1天及治療后3 d內(nèi)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，并常規(guī)給予抗感染、補液和營養(yǎng)支持等保守治療措施，并且每日記錄腹腔引流管膽汁引流量、生命體征、腹部體征變化情況，定期復(fù)查肝膽B(tài)超、CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）。一般在6～7個月左右移除膽道內(nèi)支架。隨訪1～2年觀察患者有無膽管炎和膽道狹窄的發(fā)生。

1.5膽漏的治愈標(biāo)準(zhǔn)

①患者腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀消失；②腹腔引流管內(nèi)沒有膽汁流出；B超或CT等影像學(xué)檢查提示腹腔積液消失；③ERCP復(fù)查結(jié)果未見造影劑外漏。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1膽漏位置及分型

本研究中42例均為嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏患者，通過B超、CT、MRI和ERCP造影發(fā)現(xiàn)膽漏位點共有3種，肝實質(zhì)膽漏31例（包括左、右肝內(nèi)膽管），膽總管膽漏9例，T管竇道瘺2例。所有32例ERBD治療患者行造影檢查，按照Sandha分型，Low grade型11例，High grade型21例。

2.2膽漏治療情況

2.2.1手術(shù)組手術(shù)組包括左肝外葉切除術(shù)4例，膽總管切開探查+T管重置術(shù)3例，右肝管修補加T管引流術(shù)1例，肝門部T管引流加空腸造瘺術(shù)1例，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例。其中3例由于術(shù)后1周內(nèi)仍見腹腔引流管持續(xù)有膽汁流出，故行二次手術(shù)治療，再手術(shù)率為30.0％。手術(shù)組術(shù)后平均住院時間為（32.6±18.6）d。

2.2.2支架組支架組采用ERCP+EST+ERBD治療膽漏，治療情況見附圖。其中30例經(jīng)ERBD治療膽漏癥狀及體征消失，另2例行ERBD治療未成功，故行二次手術(shù)治療，1例行剖腹探查加左肝外葉切除術(shù)，1例行膽總管切開探查+T管重置術(shù)，再手術(shù)率為6.3％，支架組再手術(shù)率明顯少于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。支架組術(shù)后平均住院時間（20.2± 8.3）d，明顯短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。膽道內(nèi)支架引流術(shù)治療膽漏的患者經(jīng)ERCP復(fù)查造影確認(rèn)無膽漏后移除內(nèi)支架，時間為5～15個月[（7.2±2.2）個月]。

附圖　ERCP膽道內(nèi)支架治愈肝破裂術(shù)后膽漏

2.2.3并發(fā)癥手術(shù)組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，胰腺炎1例，腹腔膿腫1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為50.0％。支架組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例，其中2例術(shù)后高淀粉酶血癥，2例急性胰腺炎，1例十二指腸乳頭出血，并發(fā)癥發(fā)生率為15.6％。支架組并發(fā)癥率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述并發(fā)癥均在抑酶、抗感染、補液、止血等對癥支持治療后痊愈。所有病例隨訪1～2年，無膽管炎和膽道狹窄的發(fā)生，未見支架移位和堵塞。見表1。

2.3膽漏治療后恢復(fù)情況

本研究統(tǒng)計了兩種治療方法治療前后在白細(xì)胞、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素等指標(biāo)的變化，并進(jìn)行比較。見表2。

表1　兩組再手術(shù)率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2　兩組炎癥指標(biāo)和肝功能恢復(fù)比較

3　討論

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，血供豐富，創(chuàng)傷后極易破裂出血，且出血迅猛，病情發(fā)展較快，常合并出血性休克，需要早期、迅速診斷，快速采取措施（即手術(shù)治療），但術(shù)后常伴隨多種并發(fā)癥，而最常見的并發(fā)癥為膽漏。國內(nèi)有人報道，98例嚴(yán)重肝外傷術(shù)后發(fā)生膽漏15例，膽漏發(fā)生率為15.3％[4]；國外相關(guān)學(xué)者報道，嚴(yán)重肝外傷后復(fù)雜性膽漏的發(fā)生率為0.5％～21.0％[5]。本文肝破裂術(shù)后膽漏發(fā)生率為15.7％，與文獻(xiàn)報道基本相符。膽漏發(fā)生原因較多，而對其評估是手術(shù)引起還是外傷直接導(dǎo)致膽漏是非常困難的。筆者研究中共發(fā)現(xiàn)3種膽漏類型，經(jīng)過仔細(xì)比對，發(fā)現(xiàn)有20例膽漏是發(fā)生于肝手術(shù)創(chuàng)面的，占所有病例的一半，故手術(shù)者手術(shù)不當(dāng)可能是肝破裂術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因。

膽漏傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)治療，包括直接修復(fù)損傷膽管伴或不伴T管引流、肝部分切除術(shù)、損傷膽管結(jié)扎術(shù)和膽腸內(nèi)引流術(shù)等[6]。但是肝破裂術(shù)后膽漏再次手術(shù)往往是非常復(fù)雜和困難的，主要因為膽漏后膽汁不停外漏，周圍組織炎癥水腫，粘連致密，使組織分離和膽漏位置的尋找變得困難[7]；膽汁流入到腹腔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，往往又合并腹腔內(nèi)感染、敗血癥等一系列問題。文獻(xiàn)報道膽漏再次手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)22.0％～37.0％，病死率高達(dá)3.0％～18.0％[8]。本研究中膽漏再手術(shù)后并發(fā)癥率為50.0％，一方面可能因為研究中病例數(shù)量較少，另一方面可能因為手術(shù)者經(jīng)驗不足，但也說明了肝破裂后膽漏再次手術(shù)治療可能不是膽漏最理想的治療方法。

自1974年第1次報道內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)以來[9]，ERCP技術(shù)飛速發(fā)展，現(xiàn)如今ERCP已成為膽漏最主要的診治手段。ERCP可作為一種快速、精確診斷肝破裂術(shù)后膽漏的方法，通過膽道逆行造影可清楚地見到膽漏具體的位置和膽漏量，判斷膽漏的嚴(yán)重程度，但由于肝破裂原因的多樣性，也造成了膽漏位點和膽漏量的多樣性。Sharma等[5]報道10例腹部外傷后膽漏患者中，7例在右肝管，1例左、右肝管，1例膽總管，1例右肝內(nèi)膽管外圍分支；Singh等[10]報道70.0％膽漏位于右肝管，30.0％左肝管。本研究中發(fā)現(xiàn)的膽漏位點主要以肝實質(zhì)膽漏為主（包含左右肝內(nèi)膽管），其次為膽總管、T管膽漏；另外根據(jù)Sandha分型，主要以High grade型為主，與上述報道基本相符。ERCP通過造影明確了膽漏的位點及有無合并膽道狹窄，這為后續(xù)的治療提供了良好的基礎(chǔ)。

目前國內(nèi)外針對于ERCP膽道內(nèi)支架治療創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏的研究仍較少見，Sandha等[2]報道對于High grade型膽漏，ERBD治療成功率可達(dá)到100.0％，而乳頭切開與否對療效并無影響；Pioche提出單純的括約肌切開術(shù)給患者帶來短期的胰腺炎風(fēng)險和長期的狹窄風(fēng)險，特別是對年輕的患者[11]；而Lubezky、Bridges和Sharma等的研究則支持括約肌切開術(shù)聯(lián)合膽道內(nèi)支架作為膽漏非手術(shù)治療的主要方法[12-13，5]；另有一些學(xué)者更傾向于鼻膽管治療[14]。據(jù)筆者團(tuán)隊經(jīng)驗，更傾向ERCP+EST+ERBD治療創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏。本研究中，一旦造影證實膽漏，2 d內(nèi)常規(guī)行ERCP+EST+ERBD，通過對十二指腸乳頭括約肌的切開，再加上膽道內(nèi)支架的持續(xù)支撐引流作用，使膽道與十二指腸之間的壓力梯度大大下降。因此，膽汁會優(yōu)先通過壓力最小的線路，通過十二指腸乳頭排入到腸道，而不再經(jīng)原本的漏口流出，從而達(dá)到治愈膽漏的目的。

本文42例膽漏患者中經(jīng)ERBD治療有30例，大部分為High grade型、膽漏量大、合并膽道狹窄的患者，ERBD一次性治愈率達(dá)93.7％，遠(yuǎn)多于手術(shù)治療的病例數(shù)，且住院時間明顯縮短，再手術(shù)率、并發(fā)癥率也大大降低，尤其是在遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如膽道狹窄方面有特別顯著的功效。在治療前后炎癥指標(biāo)方面，ERBD相對于手術(shù)治療也有較明顯差異。Spinn 和Lubezky的研究中均報道了接受括約肌切開術(shù)和膽道內(nèi)支架聯(lián)合治療的患者均全部成功治愈膽漏[7，12]。與傳統(tǒng)手術(shù)比較，ERBD治療膽漏有較多優(yōu)點：患者無不適感，可避免意外拔管的情況，能夠長期放置，提供持續(xù)的支撐作用，特別適合于膽漏量大或者合并有膽道狹窄的患者。遠(yuǎn)期能降低膽道狹窄和膽管炎的發(fā)生率，減少患者費用，減輕患者的痛苦，改善生活質(zhì)量。

膽道內(nèi)支架雖對膽漏卓有成效，但目前對于支架置放的時間長短仍沒有一個定論。王愛東等[3]報道行ERBD術(shù)的患者3～6個月后拔出支架，隨訪4～24個月無不良后果；而國外學(xué)者則報道支架在置入后4～16周移除[7]，隨訪至少在支架移除后3個月以上。本研究中支架移除時間為6～7個月左右，主要可能因為本研究所選均為膽漏量較大病例，為保證膽漏徹底治愈，故支架置放時間相對延長。筆者認(rèn)為支架移除時間應(yīng)該作為一個個性化的指標(biāo)，因人而異，應(yīng)基于癥狀、體征的消失和ERCP造影證實膽漏消失等客觀評價。

術(shù)中常規(guī)使用8.5Fr或10Fr規(guī)格的塑料內(nèi)支架，Castagnetti報道雖然支架有不同的長度和直徑，但對于治療的效果并無明顯影響，主要還是取決于膽漏量的多少[6]。Katsinelos關(guān)于10Fr和7Fr對膽漏治療的比較研究中，也發(fā)現(xiàn)支架的類型對于最終的治療效果并無明顯影響[15]。除了塑料支架外，國外尚有報道覆膜自膨式金屬膽道支架用于治療膽漏，其外周涂有特殊材料，能有效防止支架因細(xì)菌定植、組織增生而閉塞和嵌入，從而增加支架開放的持續(xù)時間，使支架更容易地被取出[16]。

雖然ERBD治療膽漏效果是顯著的，但仍避免不了一些并發(fā)癥，且多與支架的功能障礙有關(guān)，包括支架阻塞，移動以及填塞。支架的功能障礙常常表現(xiàn)為急性膽管炎，此時需迅速更換支架或重新放置，使膽汁通暢引流；其次是ERCP治療后常見并發(fā)癥，如高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等；其余少見并發(fā)癥如真菌感染等[17]。本研究中，支架組5例并發(fā)癥患者均在保守治療后痊愈，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏已經(jīng)成為一個不可忽視的問題。通過本研究，筆者認(rèn)為治愈膽漏需經(jīng)3個關(guān)鍵步驟：顯著降低膽道內(nèi)壓力、充分引流膽汁、有效抗感染治療。而ERCP能夠準(zhǔn)確地評估膽漏的部位和程度，ERBD相比較于手術(shù)治療，再手術(shù)率，并發(fā)癥率和住院時間明顯縮短，患者易耐受，具有起效快、創(chuàng)傷小、安全性高和成功率高的特點，故ERCP膽道內(nèi)支架可作為嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂術(shù)后膽漏（特別是評分高、膽漏量大或合并狹窄）的首選治療方法。

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（曾文軍編輯）

Endoscopic biliary internal stents for postoperative bile leaks after traumatic rupture of liver*

Bin-feng Wang,Shang-dong Lyu,Wen-long Zhang,Yong-fu Xu,Lin-jun Wu,Zhe-ping Fang
(Department of Hepatobiliary Surgery,Taizhou Hospital of Wenzhou Medical University,Linhai,Zhejiang 317000,China)

Abstract:Objective To evaluate the value of endoscopic biliary internal stents (ERBD) for bile leaks after traumatic rupture of liver.Methods A retrospective study was performed in 42 patients with bile leaks after surgery of traumatic rupture of liver from 2000 to 2014.We divided all patients into two groups: operation group who took operative treatment and stents group who took biliary internal stents.We assessed the value of biliary internal stents in the bile leaks after traumatic rupture of liver.Results We discovered three types of bile leaks: The liver parenchyma bile leaks: 31,the common bile duct bile leaks: 9,the T duct bile leaks: 2.According to the Sandha classification,we classified the patients into 11 low grade and 21 high grade.The difference of reoperation rate and complication rate between the groups had statistical significance (χ2= 4.09,P < 0.05;χ2= 4.44,P < 0.05).Similarly,the difference of hospitalization time after the two treatments had significant statistical significance (t = 3.71,P < 0.05).The two treatments also had differences between inflammatory indexes and liver function before and after treatment.The time of stents' removal was (7.2±2.2) months.Conclusion The ERCP can diagnose the bile leaks accurately,the endoscopic biliary internal stents can be used as the preferred treatment for severe traumatic hepatic rupture (high grade,high flow capacity,or combine with stricture).

Keywords:ERBD; traumatic rupture of liver; bile leaks

[通信作者]方哲平，E-mail：fangzheping@yeah.net

*基金項目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技基金（No：2011KYB135；2014KYB308；2014KYA227）

收稿日期：2015-08-06

文章編號：1007-1989（2016）01-0010-05

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.003

中圖分類號：R657.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A